作者：趙峻德、隋曉慧
仲景自《傷寒論》便開(kāi)始論述“發(fā)黃”，又有《金匱·黃疸篇》，有多首名方辨證分型以論治黃疸。在治療黃疸時(shí)，應(yīng)辨證施治，直至辨明方證才可處方，如此乃可取效，否則定徒勞無(wú)功。
2018/5/28清晨，我的一位36歲的親戚喜得貴子，男嬰黃疸指數(shù)高，在某婦幼保健院經(jīng)藍(lán)光治療，并配合茵梔黃顆粒內(nèi)服，治療期間孩子大便溏稀，體重減輕。至6月1日晚，黃疸指數(shù)從14升至14.8，醫(yī)院令其出院，并繼續(xù)服用茵梔黃顆粒，其母當(dāng)晚電話聯(lián)系我，心急欲哭，希望尋求幫助。我素少診治啞科，又身在外地難以面診，本欲推辭，然可憐其為母之心，遂不忍推脫。
其母訴，患兒怕熱，但身上很少出汗，皮膚呈黃紅錯(cuò)雜，皮膚上有紅色斑疹，斑疹上有白頭。目黃。小便黃，大便服藥后溏稀，胃口尚可。
分析：此患者有無(wú)汗而兼有里熱的特點(diǎn)。因表不得透達(dá)，汗孔不得開(kāi)泄，而污穢難以通過(guò)皮膚排出體外，故而發(fā)黃且起斑疹，疹即是皮膚之邪不可外出，閉阻于內(nèi)的病理產(chǎn)物，可以看做是表證，又因顏色紅而反應(yīng)里有熱，小便黃也反應(yīng)里熱。
辨六經(jīng)：太陽(yáng)陽(yáng)明合病；
辨方證：麻黃連翹赤小豆湯證
處方：麻黃6g，連翹9g，苦杏仁6g，赤小豆30g，桑白皮9g，黃柏12g，生甘草6g煎湯，加水稀釋7倍后適溫給患兒洗澡，一天一次。
新生兒吸收能力差，又經(jīng)前藥大苦大寒損傷胃氣，導(dǎo)致體重減輕，不符合 “保胃氣存津液”的思想，故擬采用外洗方式而非口服，更加安全妥當(dāng)。
反饋：用以上方法三日后，患兒母親開(kāi)心的與我微信聯(lián)系，這個(gè)藥效果極好，比醫(yī)院開(kāi)的藥效果好。醫(yī)院復(fù)查黃疸指數(shù)降至12.1。間隔一天又開(kāi)兩幅加以鞏固。
案后反思：患兒起初遵醫(yī)囑內(nèi)服的茵梔黃顆粒（茵陳，梔子，黃芩，金銀花），乃仲景茵陳蒿湯之變方，然而用后黃疸指數(shù)不降反升，不禁讓人想起了一句之前流行的話“不要吃西醫(yī)開(kāi)的中藥”，如果不加辨證，僅僅憑著說(shuō)明書(shū)，看功效主治，藥理研究，茵梔黃顆粒不存在任何問(wèn)題，但中醫(yī)不同于西醫(yī)辨病論治，我們一定要辨證，要把證辨到某一個(gè)方上才能開(kāi)處方。
正如胡希恕老前輩所說(shuō)，“方證辨證是辨證的尖端”，茵陳蒿湯、麻黃連翹赤小豆湯，同樣是黃疸主方，而對(duì)這個(gè)患兒，一個(gè)有效一個(gè)無(wú)效，原因在于方證不同，雖主病同，但主證異。而且用外洗方法充分顧護(hù)了胃氣，保證新生兒體質(zhì)不會(huì)受損，不會(huì)影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育。
討論：
1、論麻黃連翹赤小豆湯：
《傷寒論》第262條：傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。說(shuō)明麻黃連翹赤小豆湯證應(yīng)該屬于表實(shí)無(wú)汗，熱（也包括各種陽(yáng)熱表現(xiàn)的分泌物以及代謝廢物）不得從皮膚而出，又有里熱，久則發(fā)黃。當(dāng)屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病。胡老曾講過(guò)“受了外感了，表氣閉塞，人排泄廢物啊，不僅僅是從尿或者是呼吸排出，從汗腺也排出一大部分，如果表氣閉塞，應(yīng)該從表排出的都擔(dān)負(fù)到肺上了，肺就會(huì)受不了，就喘，所以拿麻黃，還要解表嘛”，可以看出用麻黃不僅僅可以解表，還可以促進(jìn)人體之表如皮膚粘膜等部位的廢物排出，本方用麻黃大概也是此意，故不一定要見(jiàn)惡寒，只要有表氣閉阻而無(wú)汗，代謝廢物不能排出，就可用本方。
2、對(duì)比茵陳蒿湯
麻黃連翹赤小豆湯屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病，可見(jiàn)表證存在，病機(jī)為因表實(shí)，熱不得向外透達(dá)而與濕瘀在里化熱而發(fā)黃，病位更加在上在外，尚不出現(xiàn)大便秘結(jié)，小便不利等中下焦癥狀。本方用麻黃重在開(kāi)表，使邪熱外透皮毛而解。而茵陳蒿湯則為單純陽(yáng)明病，病機(jī)為小便不利導(dǎo)致水液代謝失常，濕與熱瘀結(jié)在里而發(fā)黃疸，常見(jiàn)有大便干，小便不利等下焦癥狀，相比于麻黃連翹赤小豆湯，病位更在里在下，且無(wú)表證存在。本方用大黃以攻下瀉熱，使邪熱從下而走。
附作者簡(jiǎn)介：
趙峻德，山東濟(jì)南人，自幼學(xué)習(xí)中醫(yī)，先后求教于數(shù)位地區(qū)名醫(yī)，后求教于國(guó)醫(yī)大師張燦玾教授，學(xué)習(xí)經(jīng)典。擅長(zhǎng)婦科炎癥，多囊卵巢綜合征，不孕不育等婦科疾病的中醫(yī)治療。
隋曉慧，山東中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)中醫(yī)學(xué)八年制兒科專(zhuān)業(yè)學(xué)生，曾獲校級(jí)獎(jiǎng)學(xué)金及“優(yōu)秀學(xué)生”稱號(hào)
