《靈樞·九針十二原篇》曰：“刺之而氣不至，無問其數(shù)；刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針……刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天，刺之道畢矣?！?nbsp;[1]可見“氣至”是針刺獲得療效的關(guān)鍵，“氣至”與否也就成為針灸醫(yī)者判斷針刺療效好壞與疾病預(yù)后的重要依據(jù)，同時也成為衡量針灸醫(yī)師針刺水平的重要指標，因此對“氣至”一詞含義的正確理解對針灸臨床及理論研究有著極其重要的意義。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中，有多處出現(xiàn)“氣至”一詞，其前后語義完全一致，無一處是指針下感覺。但目前針灸教科書及大多數(shù)針灸書籍中多將其解釋為針感，結(jié)果導(dǎo)致在目前的針灸臨床上片面追求“針下得氣”及“針刺感傳”，也就是所謂的“氣至”。不僅使得患者倍感不適，致使接受針灸治療的人群逐漸縮小，而且嚴重者還會出現(xiàn)暈針等不良反應(yīng)。然而目前臨床上廣泛應(yīng)用的腕踝針與腹針等針法，均不要求出現(xiàn)針感，但療效卻十分突出，由此也證明了“針下得氣”及“針刺感傳”并不是針刺取得療效的前提條件。因此，以提倡“無創(chuàng)痛穴療學(xué)”著稱的魏稼教授，對目前針灸界認為是顛撲不破真理的“氣至而有效”理論提出了質(zhì)疑[2]。實際上，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書的原文中就有對“氣至”一詞清晰明確的解釋，其本意指的是針刺前后脈象的變化，而不是我們目前所謂的“針下得氣”。根據(jù)程門雪和裘沛然先生的治學(xué)經(jīng)驗，學(xué)習(xí)經(jīng)典著作要專讀白文，取原書的條文前后印證，綜合理解分析，方可避免斷章取義，但見樹木不見森林，也如是才不會被后世學(xué)者的解釋所誤導(dǎo)，本文遵從此旨。
一、目前對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“氣至”一詞的通行解釋
現(xiàn)代文獻及教材多將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“氣至”一詞解釋為 “針下得氣”或 “針感”，又稱之為“得氣”。其含義有二:一是指施術(shù)者針刺時手下的徐和或沉緊感也就是“如魚吞鉤餌之浮沉”的感覺，二是指受針者的主觀感覺(即針感)，如局部酸、麻、脹、重、觸電、溫?zé)帷鏊?、燒灼、蟲行蟻走等感覺以及經(jīng)氣傳導(dǎo)感。如河北醫(yī)學(xué)院的《靈樞經(jīng)校釋》[3]將《靈樞·九針十二原篇》這段文字解釋為：“針刺時要等候經(jīng)氣的到來，氣未至?xí)r要耐心等待，若針下得氣就不要繼續(xù)用針……針下氣至即為有效?！痹谵捎澜骶幍摹夺樂ň姆▽W(xué)》[4]中寫道：“進針后施行一定的行針手法使針刺部位產(chǎn)生經(jīng)氣的感應(yīng)，這種針下的感應(yīng)叫做‘得氣’，現(xiàn)代稱為‘針感’。”邱茂良等主編的《針灸學(xué)》[5]說：“得氣亦稱針感，是指將針刺入腧穴后所產(chǎn)生的經(jīng)氣感應(yīng)，這種經(jīng)氣感應(yīng)產(chǎn)生時醫(yī)者會感到針下有徐和或沉緊的感覺，同時患者也會有針下出現(xiàn)相應(yīng)的酸麻脹重等，甚或沿著一定部位向一定方向擴散的感覺?！?/p>
然而《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所說的“氣至”與我們今天教科書中所稱的“氣至”的含義是完全不同的。目前教科書中所稱的“氣至”的含義來源于元代竇漢卿的《標幽賦》：“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉，氣未至也，如閑處幽堂之深邃，氣速至而速效，氣遲至而不治。” [6]以至于后世針家多被其誤導(dǎo)，一直影響至今。
二、《黃帝內(nèi)經(jīng)》原書對“氣至”一詞的解釋
在《靈樞·終始篇》對“氣至而有效”一語中的“氣至”一詞有明確的解釋：“所謂氣至而有效者，瀉則益虛，虛者脈大如其故而不堅也，堅如其故者，適雖言快，病未去也。補則益實，實者脈大如其故而益堅也，夫如其故而不堅者，適雖言快，病未去也。故補則實，瀉則虛，痛雖不隨針減，病必衰去?！?/p>
文中對“氣至”一詞解釋得十分清楚，沒有絲毫含混之處，那就是判斷“氣至”與否的唯一標準就是針刺前后脈象的變化。針刺的療效是通過補虛瀉實來實現(xiàn)的，如果通過瀉法，脈象雖然與原來同樣大小，但變得不像原來那樣堅硬了，這就是“氣至而有效”的標志；如果通過補法，脈象雖然也與原來同樣大小，但變得比原來堅實有力了，這也是“氣至而有效”的標志。
也就是說，判斷針刺療效的好壞及其疾病的預(yù)后，不是根據(jù)針刺當(dāng)時癥狀的緩解與否，而是根據(jù)針刺前后脈象的變化來判斷的，如果脈象沒有改善，只是癥狀有所減輕，實際上疾病并沒有祛除；反之，如果針刺后脈象有了改善，雖然癥狀暫時沒有緩解，但實際上病痛也會逐漸衰減的。在這里沒有一句話提到“針下得氣”之類的概念，所以說“氣至而有效”一語中的“氣至”一詞指的不可能是“針感”?！皻庵痢辈⒉皇鞘┬g(shù)者針下或患者的針刺局部感覺及循經(jīng)感傳，而是從針刺前后脈象的改善所做出的判斷。正如黃龍祥先生所指出：“這里的‘氣至’顯然不是我們今天所理解的醫(yī)者針下‘沉緊’感，或病者的針刺局部的酸麻脹痛感，而是對于針效的判斷，其判斷的指標是針刺前后脈象的變化?！?font style="FONT-FAMILY: times new roman"> [7]
對于“刺之而氣至，乃去之”一語，在《靈樞·小針解篇》也有明確的解釋：“氣至而去之者，言補瀉氣調(diào)而去之也。調(diào)氣在于終始一者，持心也。節(jié)之交三百六十五會者，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也。所謂五藏之氣已絕于內(nèi)者，脈口氣內(nèi)絕不至，反取其外之病處與陽經(jīng)之合，有留針以致陽氣，陽氣至則內(nèi)重竭，重竭則死矣，其死也無氣以動，故靜。所謂五藏之氣已絕于外者，脈口氣外絕不至，反取其四末之輸，有留針以致其陰氣，陰氣至則陽氣反入。入則逆，逆則死矣。”
即“氣至”是指通過針刺補瀉而使人體達到的“氣調(diào)”的良好狀態(tài)?！把a瀉”即“已補而實，已瀉而虛。故“氣至”也是“氣調(diào)”的同義語，而不是指今人所謂的“針下得氣”。與“氣至”相反的機體狀態(tài)就是“氣不至”，具體地說也就是“脈口氣內(nèi)絕不至”和“脈口氣外絕不至”，也就是通過脈診來判斷五臟之氣的盛衰，然后而決定針灸的治療法則。由此可以證明，這里的“氣至”與否，也是通過診脈來判斷的。
三、《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有多處出現(xiàn)“氣至”一詞
《靈樞·九針十二原篇》曰：“夫氣之在脈也，邪氣在上，濁氣在中，清氣在下。故針陷脈則邪氣出，針中脈則濁氣出，針太深則邪氣反沉，病益……刺之而氣不至，無問其數(shù)；刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針……刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天，刺之道畢矣…… 睹其色，察其目，知其散復(fù)；一其形，聽其動靜，知其邪正。右主推之，左持而御之，氣至而去之。凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也?！?該文在“氣至而去之”緊接其后，又馬上強調(diào)指出“凡將用針，必先診脈?！蔽中g(shù)者忘記診脈而盲目施針。
在《靈樞·終始篇》對“氣至”一詞有著的詳盡的解釋，文中不厭其煩地反復(fù)多次強調(diào)脈診在針刺前后的重要作用：“謹奉天道，請言終始，終始者，經(jīng)脈為紀，持其脈口人迎，以知陰陽有余不足，平與不平，天道畢矣……人迎一盛，瀉足少陽而補足厥陰 ……脈口一盛，瀉足厥陰而補足少陽……凡刺之道，氣調(diào)而止，補陰瀉陽，音氣益彰，耳目聰明，反此者血氣不行。所謂氣至而有效者，瀉則益虛……所謂谷氣至者，已補而實，已瀉而虛，故以知谷氣至也。邪氣獨去者，陰與陽未能調(diào)，而病知愈也。故曰補則實，瀉則虛，痛雖不隨針減，病必衰去矣……三脈動于足大指之間，必審其實虛，虛而瀉之，是謂重虛，重虛病益甚。凡以刺此者，以指按之，脈動而實且疾者疾瀉之，虛而徐者則補之，反此者病益甚……邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和。脈實者，深刺之，以泄其氣；脈虛者，淺刺之，使精氣無得出，以養(yǎng)其脈，獨出其邪氣。刺諸痛者，其脈皆實……凡刺之法，必察其形氣，形肉未脫，少氣而脈又躁，躁厥者，必為繆刺之，散氣可收，聚氣可布。深居靜處，占神往來，閉戶塞牖，魂魄不散，專意一神；精氣不分，毋聞人聲，以收其精，必一其神，令志在針，淺而留之，微而浮之，以移其神，氣至乃休?！?/p>
從文中可以看出，所謂“氣至”與否，其判斷標準主要是針刺前后脈象的變化，這與前文的“凡將用針，必先診脈”的治療原則是完全一致的。其中的“邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和”一般針灸書籍多釋為針刺者手下的感覺，其實這里所描述的還是脈象，這是對其前面的文字“以指按之，脈動而實且疾者疾瀉之，虛而徐者則補之”的解釋與說明,“緊而疾”是指“脈動而實且疾者”，其為“邪氣來也”，故當(dāng)“疾瀉之”；“徐而和”是指“虛而徐者”其為“谷氣來也”，故當(dāng)“補之”。而其后的“脈實者，深刺之，以泄其氣；脈虛者，淺刺之，使精氣無得出，以養(yǎng)其脈，獨出其邪氣”。則是論述具體的針刺方法與治病機理，其語意是前后連貫的，若釋成針刺者手下之感則與原文前后語意不符。而且“邪氣來也緊而疾”中的“緊”字，在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中作“堅” [8]，顯然指的是脈象而非針刺時手下的感覺。
另外，針感的產(chǎn)生除了患者的敏感程度及提插捻轉(zhuǎn)的強度外，針刺深度也是關(guān)鍵的因素之一，而文中的“針太深則邪氣反沉，病益” 《靈樞·小針解篇》解釋道：“針太深則邪氣反沉者，言淺浮之病，不欲深刺也，深則邪氣從之入，故曰反沉也?！憋@然是不主張深刺的。而“淺而留之，微而浮之”的針刺方法，也顯然不易出現(xiàn)“針下得氣”的針感。如果此處的“氣至”是指“針下得氣”的話，如果要達到“氣至乃休”的要求是很難的。因為此處用的是“繆刺”之法，“繆刺”所治之病為絡(luò)脈之病，當(dāng)然“淺而留之，微而浮之”即可，不需要太強的刺激，當(dāng)然也就不容易出現(xiàn)“針下得氣”的感覺，所以此處的“氣至”指的也不是針感。
文中的“谷氣至”又是指什么呢？讓我們再看看原文。“所謂氣至而有效者，瀉則益虛……所謂谷氣至者，已補而實，已瀉而虛，故以知谷氣至?！?font style="FONT-FAMILY: times new roman"> 而緊接“谷氣至”其后的這段文字，與“所謂氣至而有效者”之后的那段文字竟然幾乎一字不差（只差一個語氣詞“矣”）：“補則實，瀉則虛，痛雖不隨針減，病必衰去矣。” 由此可見“氣至”實際上也就是“谷氣至”縮語，
那么又如何得知人體的虛實呢？在《靈樞·小針解》對此有明確的解釋：“所謂虛則實之者，氣口虛而當(dāng)補之也。滿則泄之者，氣口盛而當(dāng)瀉之也?！标P(guān)于此處“氣口”含義,王冰注曰：“氣口則寸口也，以寸口可候氣之盛衰，故云氣口?！彼裕瑥牧硗庖粋€角度也證明，“谷氣至”并不是施術(shù)者針下或患者的針刺局部感覺及循經(jīng)感傳，而是從針刺前后脈象的變化而做出的判斷。文中后面出現(xiàn)“邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和”的脈象也正好與此相互印證，說明只有“徐而和”的脈象才是“谷氣至”，也就是“氣至”。
在《素問·離合真邪論篇》寫道：“經(jīng)之動脈，其至也亦時隴起，其行于脈中循循然，其至寸口中手也，時大時小……呼盡內(nèi)針，靜以久留，以氣至為故，如待所貴，不知日暮，其氣以至，適而自護?！睆奈闹锌梢钥闯?，這里是從寸口脈來判斷經(jīng)脈狀態(tài)的，這里所描述的是針刺之前的“邪氣來也緊而疾”的病理狀態(tài)。
從事針灸臨床的人都有這樣的體會，一般剛刺入時針感會比較強，隨照時間的流逝，針感就逐漸減弱；但脈象的改善正好相反，隨著留針時間的增加，脈象也會逐漸改善。所以這里的“靜以久留，以氣至為故，如待所貴，不知日暮，其氣以至，適而自護?！憋@然指的是脈象的變化而不是針下的感覺，另外，既然要求“靜以久留”而且要“不知日暮”，中間就不可能時常去通過針刺手法體會針感，但診脈還是可以的。故針刺后“氣至”與否亦當(dāng)從寸口脈來判斷。
四、“凡將用針，必先診脈”是針刺治療的基本原則
“凡將用針，必先診脈”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中針刺的基本原則之一，這是因為“切脈動靜而視精明，察五色，現(xiàn)五藏有余不足，六府強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分。（《素問·脈要精微論》）
在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有諸多文字對此進行了詳盡的論述，茲舉例如下。《靈樞·逆順篇》寫道：“氣之逆順者，所以應(yīng)天地、陰陽、四時、五行也；脈之盛衰者，所以候血氣之虛實有余不足也。刺之大約者，必明知病之可刺，與其未可刺，與其已不可刺也?！瓱o刺渾渾之脈，無刺病與脈相逆者?！惫蕦徝}是用來判斷氣血的虛實盛衰及針刺與否的重要而不可缺少的手段，是針刺的基本原則。
在《素問·離合真邪論篇》中，更反復(fù)強調(diào)診察 “三部九候”之脈盛虛對針刺的重要性:“不知三部者，陰陽不別，天地不分。……故曰刺不知三部九候病脈之處，雖有人過且至，工不能禁也?！恢烤藕?，故不能長久。”除此之外，該篇還強調(diào)了要
在針刺之前要抓住邪氣來臨的時機循按經(jīng)脈，以判斷邪氣是否到來，必須“待邪之至?xí)r而發(fā)針瀉矣，若先若后者，血氣已盡，其病不可下。”這是因為如果“候邪不審，大氣已過，瀉之則真氣脫，脫則不復(fù)，邪氣復(fù)至，而病益蓄。” 何以知邪氣至否？必通過診察“三部九候”經(jīng)脈而得知：“卒風(fēng)暴起，則經(jīng)水波涌而隴起。夫邪之入于脈也，寒則血凝泣，暑則氣淖澤。……從而察之，三部九候，卒然逢之，早遏其路。”該篇還強調(diào)了在針刺行補法之前除“必先診脈”外，還應(yīng)“必先捫而循之，切而散之，推而按之，彈而怒之，抓而下之，通而取之，外引其門，以閉其神。”然后再行針刺，“呼盡內(nèi)針，靜以久留，以氣至為故，如待所貴，不知日暮，其氣以至，適而自護。”只有如是去做，才能取得理想的療效。[9]
《靈樞·禁服篇》用大量篇幅論述“寸口”、“人迎”脈間的虛實關(guān)系及其臨床表現(xiàn)和治療方法。強調(diào)“寸口”“人迎”脈診的重要性，說明診脈在判斷經(jīng)脈“氣盛有余”還是“氣虛”的過程中起著關(guān)鍵作用，是針刺前后的常規(guī)診斷方法，由診脈可判斷“刺之而氣不至”還是“刺之而氣至”，因而決定是針刺手法的“無問其數(shù)”還是“乃去之”。而在《靈樞·經(jīng)脈篇》在十二條經(jīng)脈的每一經(jīng)脈之后，都有類似的脈診論述：“肺手太陰之脈……盛者寸口大三倍于人迎，虛者則寸口反小于人迎也。大腸手陽明之脈……氣有余則當(dāng)脈所過者熱腫，虛則寒栗不復(fù)。為此諸病，盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之。盛者人迎大三倍于寸口，虛者人迎反小于寸口也。”由此可見在針刺治療中對脈診的重視程度。
實際上，歷代醫(yī)家也是按此要求去作的，如唐代孫思邈認為，“凡欲針灸,必先看脈”,“每針常須看脈,脈好乃下針,脈惡勿亂下針也”。 ［10］在他的著作中就記載了許多根據(jù)脈診癥狀而施治的內(nèi)容，這種以診脈指導(dǎo)刺灸的思想,應(yīng)值得我們加以重視。
與此相左的是，在《素問·長刺節(jié)論篇》有“刺家不診，聽病者言”的說法，其實這是指象扁鵲倉公那樣“上工”水平的醫(yī)家而言，并非針刺的常規(guī)方法。如《史記·扁鵲倉公列傳》：
“越人之為方也,不待切脈、望色、聽聲、寫形,言病之所在。聞病之陽，論得其陰，聞病之陰，論得其陽?！?/font> ［11］
正如《素問·八正神明論》中所描述：“帝曰：何謂神?岐伯曰：請言神,神乎神,耳不聞,目明心開而志先,慧然獨悟，口弗能言,俱視獨見,適若昏,昭然獨明,若風(fēng)吹云,故曰神?！?/p>
對此，明代醫(yī)家張景岳曾有精辟的論述：“此以得針之神者為言，非謂刺家概不必診也，今后世之士，針既不精，又不能診，則虛實補瀉，焉得無誤……故《靈樞·九針十二原篇》又曰：凡將用針，必先診脈，視氣之易劇，乃可以治，其義為可知矣?！?/p>
五、《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中對“針下得氣”的描述
既然《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所說的“氣至”與我們今天所稱的“氣至”的含義并不相同，那么古人對我們今天所謂的“針下得氣”，也就是教科書中所稱的“氣至”是如何描述的呢。在《素問·針解篇》寫道：“黃帝問曰：愿聞九針之解，虛實之道。岐伯對曰：刺虛則實之者，針下熱也，氣實乃熱也。滿而泄之者，針下寒也，氣虛乃寒也?！痹凇鹅`樞·行針篇》寫道：“百姓之血氣各不同形，或神動而氣先針行，或氣與針相逢，或針已出氣獨行，或數(shù)刺乃知，或發(fā)針而氣逆，或數(shù)刺病益劇?！?說明古人對針下感覺的描述是很清楚的，為了防止誤會，特意詳細地注明“針下寒”、 “針下熱”及“氣先針行”、“氣與針相逢”等字樣，這也從另外一個角度證明“氣至”描寫的不是針感。
六、結(jié)論
通過以上歷代文獻及內(nèi)經(jīng)原文的分析，筆者認為《內(nèi)經(jīng)》中“氣至”的真正含義是“邪氣去谷氣至”，其判斷標準是針刺前后脈象的變化，而非醫(yī)者手下的沉緊感或患者局部針感及感傳，后者只是針灸過程中的一種現(xiàn)象或“氣至”過程中的一個階段，并非是針刺過程的必然現(xiàn)象。如《靈樞·官針篇》有云：“半刺者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣，此肺之應(yīng)也?！边@里的半刺法并沒有要求“針下得氣”。據(jù)筆者二十余年的臨床觀察，針感強療效未必一定就好，尤其是臨床常用的腕踝針與腹針等針法中，均不要求出現(xiàn)針感，但療效卻十分突出，由此也可以證明針刺不一定要出現(xiàn)針感才有效。筆者在歐洲工作兩年多的時間里，曾遇到過相當(dāng)一部分的懼針患者，當(dāng)時應(yīng)用內(nèi)功針刺法中的無痛進針法，以極輕手法治療，雖然基本上沒有針感出現(xiàn)，然而其療效卻出乎我的意料。在國內(nèi)也有許多患者因懼怕針感而拒絕針刺治療，尤其是年輕患者。更有甚者，有人寧可接受火針和放血等治療，也不愿接受毫針，就是因為懼怕毫針“針下得氣”的針感。從某種程度來講，片面的追求針感，是造成了針灸患者群萎縮的主要原因之一，這不能不引起我們的警惕，我們要有危機感！由此可見，正確理解《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“氣至”的真正含義，避免過強刺激，盡可能的減少患者無謂的痛苦，對于正確指導(dǎo)針灸臨床，乃至于對于針灸事業(yè)的發(fā)展，都有著非常重要的意義。以上為管窺之見，限于筆者學(xué)識，謬誤之劉
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