【7.37 】 發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。
(2013-11-10 19:22:41)
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帖吧記錄（卷七）【7.37 】 發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。
康平 【準原文】發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。
函太陽72 發(fā)汗后，腹脹滿，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。
本條其實是仲景對汗法不斷補充的一個條文。只要用過麻黃系統(tǒng)的藥物，就可能出現(xiàn)一定的虛的問題，但是每個人都不一樣，所以虛哪里是不一定的。比如如果出現(xiàn)心陽虛的叉手自冒心那就桂枝甘草湯，如果發(fā)汗心腎一起都虛就可能出現(xiàn)奔豚等等。發(fā)汗后可能會奪取掉人身體的一些能量，但是卻不一定是哪里的能量，就像是后面一條的苓桂術(shù)甘啊，在下條的芍藥甘草湯等等，就是講個因為發(fā)汗而變虛的過程。而這個湯證你只要知道這是一種因為發(fā)汗而變虛的情況，把這個病機抓住，再抓緊腹脹滿的主證，就會發(fā)現(xiàn)這個湯很好用，很多地方都有機會可以用到。
這個腹脹滿的主證很好抓，就是抓個肚子鼓出來。有的人人生中可能有這樣的體驗，就是某幾天會感覺到腰圍特別粗，肚子鼓出來，但是某幾天又沒事了，就是腰圍并不是固定的。這個肚子鼓出來呢，仲景給的解釋是因為你的脾陽虛了，你的脾陽不能震懾脾這個肚子區(qū)域的水氣，于是這個肚子就鼓出來了。但是這個還和腹水不一樣，體重沒有變化，而且過幾天又消下去了，并且沒有振水聲，你能感覺到這個脂肪還是那么厚，肚皮還是那么厚，感覺就好像是腸子突然變肥了。
要是說兼證的話，可能會出現(xiàn)吃不下飯，所以腸梗阻的前驅(qū)期可能會有機會用到這個湯。但是這個不是主要治療腸梗阻的方子。這個湯證我描述半天，沒經(jīng)歷過的可能想象不出來那種感覺。當然這個湯證只是標志著你的脾陽不足，比如運動過度之后啊，發(fā)汗了之后啊，吃了很多很多難消化的東西后等等，都是可能過度損耗脾陽而出現(xiàn)。而這個肚子鼓出來，不是那種病很重的人出現(xiàn)的腹水，就是平時過生活可能遇到的情況。
厚樸甘草生姜半夏人參湯方
厚樸半斤（炙去皮） 生姜半斤（切） 半夏半升（洗） 甘草二兩（炙） 人參一兩
右五味，以水一斗，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。
這個湯用法上面的重點是什么？講桂枝甘草湯的時候，特意說過這個用量的問題，用的不夠多就沒效。而這個方子，你看這個組成，厚樸半斤，生姜半斤，半夏半碗差不多是古時候的四兩左右，甘草二兩，人參一兩。當然這個湯重點不是半夏，所以這個湯的半夏可以用制半夏，放個現(xiàn)在的一兩左右就可以，多一點兒少一點兒影響不大。重點要把握住不能動的是厚樸生姜甘草人參這幾味藥物的比例，姜樸必須比參草多，這個比例絕對不能變。按照比例就是8:8:4:2:1。
但是到這里問題就來了，你既然說脾陽虛，那不是應(yīng)該補么？結(jié)果補藥用的很少，但是你說這個湯我補藥加量呢？那又不行，郝萬山老師課上講過，這個湯厲害在比例，就是要姜樸比例這么重，才可以拓寬腸胃，讓氣下去。增加補藥的比例只會讓病人變得更脹。
這個湯可以治療脹氣，愛美的人可能就想這個湯是不是可以減肥？答案是否定的，只是會讓肚子平下去，體重一點兒都不會降的。而吃了這個湯可能會體驗到比如總感覺腳趾頭有水啊，下陰變潮濕啊等等的情況，那就是姜樸結(jié)構(gòu)強行打開這個在中焦堆積這的水分，這個水分被逼散了，可能會亂流到別的地方，勉強算是個副作用吧。
而這個湯的病機不是脾虛么，但是藥方中補藥的成分并不多。所以也有注家懷疑，這個湯吃了是不是人會變得更虛啊，中醫(yī)都說厚樸破氣下氣什么的，這么多沒問題嗎？但是實際臨床上，并沒有這個問題。而日本醫(yī)家認為說，這個湯證實際上是治療平胃散證的虛證，平胃散是厚樸，陳皮，甘草，蒼術(shù)來祛除脾胃的濕氣，而平胃散吃多了還是會有一點兒虛，就是抽的有點兒干干的。反而是這個方子，利用厚樸來化這個痰飲的濕氣，反而不會讓人虛。而從平胃散倒推這個湯證，那有這個湯證的人，往往舌苔是偏白厚的。
而這個湯因為把水往下逼散，那么大便也不會干，正好下來的水順便潤了大便，反而沒事，這個是很巧妙的。這個湯用了這么重的姜樸，但是還挺溫和的，藥性不激烈。而郝萬山老師有一個案子就是因為比例問題，病人吃了更脹滿，但是問胡希恕老師，改正了比例，就好了。胡希恕老師開這個方子很不手軟，只要是辯證為氣虛氣脹就開了。所以這個湯很可以再家常使用。但是郝萬山老師緊接著也說了個容易犯錯的點，就是這個湯是治療肚子脹滿，不是胃，胃脹是沒用的。
這個湯后代也很喜歡寫個三七分脹，就是三虛七實夾雜之證，用來說明為啥不要的部分這么少，而姜樸為啥這么多。但是話說回來，我們開宗明義就說好了，這個是發(fā)汗后脾陽虛，哪里來的實？這不是就是一個虛證么。但是這個說法還是有一些道理的，這個還是要說一下。如果你的脾胃是純粹的虛寒證的話，你的主證會是有手按在上面會比較舒服，這樣的情況也是經(jīng)常在下利的，所以就是純粹的虛寒理中湯證。但是這個湯啊，它不喜歡按，也沒有下利，所以不是純粹的虛寒證。但是純粹的實證啊，是大承氣湯證，特征是腹?jié)M時減，減不足言。就是偶爾會感覺不脹，但是不脹是因為忘記了這個。但是一想起來還是脹的，一直都有的。但是這個湯還不是這樣，這個是松快的時候也有，脹的時候也有。所以純虛證也不是，純實證也不是，所以只好安上一個虛中夾實，三七分脹的說法。
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而這個湯有一個隱含的，我也不是很明白的問題，姑且寫一下。就是既然這個人是脾陽虛，那么為啥不放白術(shù)？為啥不用枳實？但是偏偏雜病部分有一個病，癥狀是，水飲，心下堅，大如盤，邊如旋杯。用的枳實白術(shù)湯。這條就是心下有痰飲，胃突出來，就好像胃塞了個花瓶一樣的感覺。但是枳術(shù)湯作用在胃，而厚姜半草作用在肚子，這個藥物的作用點能這么明確清楚，這個是怎么做到的，我到現(xiàn)在也不明白。這個藥法就是有這樣的分界，治療胃脹郝萬山老師建議用橘皮枳實生姜湯或者茯苓杏仁甘草湯。胃脹滿也是有好幾個分型的，一個氣脹，虛痞，氣痞，這個脹按下去也沒啥難受的感覺，桂林本開小青龍湯。完全的實脹，就是枳術(shù)湯。虛實之間的脹，就是橘枳姜湯啊之類的。心下痞的脹是半夏瀉心湯，生姜瀉心湯一類的。脾胃的分界要清楚。一旦胃有發(fā)炎，一般就不放白術(shù)了。（所謂痞就是天地痞，就是熱在上冷在下，陽在上陰在下。）
醫(yī)案節(jié)選：
我從這次開始，醫(yī)案就不刻意講解了，因為本來很多醫(yī)案寫得都很清楚，除非像是郝萬山老師這樣，醫(yī)案字數(shù)很多，但是道理很簡單的醫(yī)案，我會為了省字數(shù)而用寫的，其他的就引原文吧。還有，這個因為來源就是繁體字，我就省事不寫簡體字了，反正也都認識。
民國 朱忠進 中醫(yī)臨證經(jīng)驗與方法：
腸梗阻喉喑
又治患者高╳╳，男，77 歲。小腸疝氣數(shù)十年，每次發(fā)病用手托回平臥一個多小時即可回納。近二三年來發(fā)作次數(shù)逐漸增多。七天前，發(fā)病後某外科醫(yī)生用手托回後，疼痛嘔吐一直不見改善 。急予大承氣湯 、黑豆油及肥皂水灌腸等治療五天，大便不但不通，反而腹脹加重。昨日下午突然精神萎靡，血壓下降至 60/50mmHg，內(nèi)服藥物完全吐出，急予搶救休克措施一天不效，邀余診視。 察其精神萎靡，又值年高，問其所苦，遲遲不答，腹部膨隆但按之尚柔軟，前額、耳殼、四肢欠溫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉而弱。
乃云：「此年高氣衰，陽氣不能轉(zhuǎn)運，屢用苦寒攻下又復(fù)敗傷中氣所致也。」《經(jīng)》云：「大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！构蕬?yīng)以人參大補元氣，復(fù)佐甘草、生薑以助脾陽，厚樸理氣消壅，半夏降逆。又半夏、厚樸、生薑均辛溫行氣之品，故以厚樸半夏甘草人參湯補正祛邪為法。 厚樸 25g，人參 10g，半夏 15g，炙甘草 9g，生薑 10g一劑後，次日即大便行，嘔吐止，腹脹大減，精神倍增，食納少進，血壓亦上升至100/80mmHg。二劑而愈 。醫(yī)云：「攻下不便 ，理氣不行者何也？」答曰：「虛實不同耳 。」
《經(jīng)》云：「虛則補之，實則瀉之?！谷籼搾裼脼a，實採用補，則成虛虛、實實也，他病如此，腸梗阻亦如是也。
民國 閆雲(yún)科 臨證實驗錄：
腹脹
馬某，男，43 歲，農(nóng)民。病結(jié)核性胸膜炎，服雷米封等抗結(jié)核藥治療。近一周腹脹嘔吐，粒米不進。鄉(xiāng)村某醫(yī)，不察證之虛實，不顧「嘔多雖有陽明病，不可攻之」之訓(xùn)，認定通則不脹，脹則不通，予以攻下，然瀉後腹脹如故。至此，本應(yīng)接受教訓(xùn)，改弦易轍，另辟蹊徑，反認為病重藥輕，未瀉徹底，又令頓服酚酞 25 片，憋脹益劇。不得已，乘馬車進城就診?；颊呙嫔S，形容樵碎，舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，兩手捧腹，口稱憋脹欲裂，嘔吐清水，口乾不欲飲，更不欲食。診其腹，腹脹如鼓，無壓痛，無移動性濁音。切其脈，細緩無力。
由脈癥觀之，此乃脾胃虛弱，運化無力，濕濁之氣凝聚不散，痞塞升降之路，故而為脹為嘔，從脈象細緩、喜手捧腹看，便知其脹屬虛，而非實滯，故屢屢攻下，脹不惟不減反益甚也。治當補中健脾，消脹化濕。待脾運一復(fù)，彌漫之濁氣自然無存。
擬：
厚樸 15g，生薑十片，法夏 10g，炙草 6g，黨參 15g、茯苓 15g 二劑。
二診：藥後自覺氣向下行，雖末解便而腹脹已輕，嘔吐亦再末發(fā)生。繼服三劑，腹脹全消，改擬六君子湯調(diào)之。
【按】腹脹一證，當明虛實，分寒熱，辨臟腑。虛脹者以脾弱中虛為多，伴有少食不化，子夜脹甚，便溏，脈弱等癥狀。故不可一見腹脹，便用枳、樸、硝、黃，誅伐無過，致氣益虛、脹益甚也。
民國 周子婁 傷寒名醫(yī)驗案精選 ：
臌脹（肝硬化腹水）
陳某，男，43 歲，農(nóng)民，1985 年 3 月 13 日就診?；几斡不?shù)年。近月來，納差，食後腹脹，腹?jié)u膨起，大便溏瀉，小便少，神疲。舌胖大、邊有齒痕、舌質(zhì)暗紅、苔白滑，脈沉弦。
檢查：腹水徵明顯。西醫(yī)診為「肝硬化腹水」。
處方：
厚樸、生薑、茯苓、通草各 15g，法夏 10g，紅參、炙草各 5g 每日一劑 ，水煎溫服。
八劑藥後，腹膨起已消，納食增進，小便增多。檢查已無腹水徵。繼以上方加減治療月餘，諸癥消失若常人。囑其注意休息，節(jié)制飲食，勿食肥膩厚味陳臭等，隨訪半年未復(fù)發(fā)。 （ 《陝西中醫(yī)》1988;〈11〉:517）
【按語】腹脹、納呆、便溏、神疲，脾氣虛也；腹水、溲少、舌胖、苔滑、脈弦，水濕盛也。用本方健脾行水，扶正祛邪。因水濕內(nèi)停較劇，故加通草、茯苓利水濕。
另下肢瘙癢
張某，男，36 歲，教師，1984 年 9 月 11 日就診，雙下肢經(jīng)常搔癢四年，遇陰雨天及水濕加劇，搔抓則易破皮流水。曾多方中西藥治療，效果不理想。
刻診：形胖、精神倦怠，舌胖大，舌質(zhì)紫暗、苔白膩，脈沉細。
處方：
厚樸 25g，生薑 15g，法夏 12g，黨參、炙草各 10g 每日一劑水煎取汁，飯前溫服。
服藥六劑，全身自覺輕鬆爽快，搔癢消失。隨訪二年未復(fù)發(fā)。 （ 《陝西中醫(yī)》1988;〈11〉:517~518）
【按語】脾虛濕停，注於下焦，引發(fā)搔癢。用本方健脾祛濕， ，， ，並重用厚樸以下氣化 並重用厚樸以下氣化濕除濁。
【補述】業(yè)師劉渡舟教授謂余曰 ：一人患腹脹 ，一醫(yī)處以厚樸生薑半夏甘草人參湯，服後腹脹依然，乃請陳慎吾老大夫高診。陳老認為處方恰當，但劑量不適。原方不變，只將厚樸由 9g 增至 18g，黨參、炙甘草由 9g 減至 3g，服後其脹立消。蓋陳老增厚樸之量是在於消除脹滿，減參草之量，是恐其助滿礙中，頗洞仲景之旨，故服後霍然而愈。
民國 陳瑞春 傷寒名醫(yī)驗案精選：
痞滿
葉某某，男，39 歲，1973 年 8 月 10 日就診?；颊咝形复稳谐g(shù)後，恢復(fù)良好。惟出院後逐漸感覺胃腹痞滿，噯氣頻作，大便不暢，雖少食多餐以流質(zhì)軟食為主，亦感痞滿不饑，病情日見明顯。脈象細弱，舌白潤。以厚樸生薑半夏甘草人參湯加味論治：
黨參 12g，法半夏 9g，枳殼 6g，厚樸 9g，炙甘草 6g，佛手片 9g，廣木香 6g，生薑三片
五劑藥後自覺氣往下行，腹脹噯氣大減。繼則服至廿餘劑，每隔 1~2 日服一劑，治療兩個多月一切正常 。一年後腹脹未發(fā)作 ，消化良好 ， 體略發(fā)胖 。 （ 《新醫(yī)藥學(xué)雜誌》1977;〈6〉:37）
【按語】術(shù)後痞滿腹脹，脈象細弱，為脾虛不運，氣機壅塞。故以本方加枳殼、佛手、廣木香以溫中健脾，理氣除滿。
民國 李浩澎 傷寒名醫(yī)驗案精選：
泄瀉（過敏性腸炎）
宋某，男，54 歲?；悸孕篂a五年餘，反復(fù)治療不愈，因於暑月過食涼麵而發(fā)，雖經(jīng)治癒，但以後每食麵條即腸嗚腸瀉，初服地霉素等抗菌藥可止，後漸不理。半年來發(fā)作頻繁，天氣變化及情緒少有波動即可誘發(fā)。證見：腹脹滿，瀉下水樣便， 日三四次，腰痠背楚，四肢倦怠。舌苔白厚膩，脈弦滑，右關(guān)略大。辨為脾虛濕滯，擬溫中行氣祛濕為法。
處方：
厚樸 15g，半夏 15g，生薑 15g，紅參 6g（另包煎） ，甘草（炙）3g，伏龍肝如雞子大一塊，車前子 30g（包煎） 囑進五劑。
二診時，泄止，餘癥緩，去車前、伏龍肝。又進五劑，諸癥漸愈。後以原方為粗末，每日早晚各服 10g ， 開水沖服 ， 連用三個月 ，數(shù)載沉菏竟愈 。 （ 《黑龍江中醫(yī)藥》1991;〈3〉:24）
【按語】泄瀉日久，呈脾虛不運而濕阻，水液紊亂而偏滲之機，故集健脾理氣，祛濕滲利於一爐，標本兼顧，共奏斯效。據(jù)李浩澎教授經(jīng)驗：本證泄瀉劇者，加車前子、伏龍肝；腹痛甚，加延胡、烏藥；腹脹明顯，重用厚樸，並加炒萊菔子；虛證者，重用人參；寒加乾薑、官桂；熱加黃連、黃柏。此外，若在方中少佐防風(fēng)、白芷、羌活等疏散之劑，效果更佳。
民國 胡希恕 胡希恕講傷寒論：
我是遇到這麼一個人，這個人從上海來咱們這來看的，這已經(jīng)好幾年了，那還有個石家莊白求恩醫(yī)院西醫(yī)大夫跟著我。那個人是上海人，來了肚子是挺大，我看也挺大，我尋思：有腹水呢？我讓跟著我實習(xí)的人 ：「你看看這個人有腹水嗎？」 他檢查半天說：「沒有，就是氣?！刮揖徒o吃的這個藥。他吃完就好了，他也是多少年就不好。
所以這個方劑呀是健胃消脹的藥，當然是多少有噁心，你看這生薑用多少？用半斤的分量，有半夏、生薑，哪有沒噁心的。 他是腹脹滿不欲食，有些欲嘔，這個時候用這個方子非常好使。我們方才說了人參是健胃的，這個人參用的量並不大，因為不明顯，在胃的這種證候，這個病呢我遇到的就是，並不怎麼心下痞硬，主要是上下全挺大挺脹。他吃了3付藥，他的腰圍下去相當顯著，吃幾付藥就好了，所以我們在臨床上有很多的氣脹當腹水了，那是越治越厲害，這個利尿是不行的。這個挺多這種病。不必發(fā)汗後，發(fā)汗後影響這個呢當然也更行了。所以中醫(yī)就講辨證嘛，有這種情況就可以這麼用。你像我們方才上面講這個，苓桂甘棗湯，茯苓、桂枝、甘草、大棗這個藥，也不一定在發(fā)汗後，凡是臍下悸，或者是少腹攣痛而有奔豚的這種情況，你用它就好使。這個臨床上也常用的，所以他這個書啊，這些方劑，那麼他講的是《傷寒論》了，在這個傷寒治療的過程上，有些特殊的情況可以介紹，這是一。二一樣呢這種方劑呀不在這種情況之下，合乎這種方劑的適應(yīng)證候，你也可以用，哪一段都是的。你像麻杏石甘湯也不一定在發(fā)汗後，得病來就是這種汗出而喘也可以用。我們讀這個書啊，不要死於句下。
民國 郝萬山 傷寒論講稿：
就是那個老太太肚子脹的醫(yī)案，醫(yī)案本身很單純，只是重點提了一下注意這個方子的劑量問題，可以自己找來看一下，白話文很好懂。就不多說了。這條就這樣吧。
