南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 作者：蘇?！?br>關(guān)鍵字：WHC2009 高血壓 指南修訂 蘇海
血壓測量被譽(yù)為臨床上重要的測量之一，然而也被“譽(yù)”為是執(zhí)行得“最不準(zhǔn)確”的測量之一。因此，提高血壓測量的準(zhǔn)確性應(yīng)當(dāng)列為高血壓防治的第一步。許多國家的高血壓指南均有關(guān)于血壓測定的要求，美國AHA還有專門的血壓測定的新建議，但具體執(zhí)行時(shí)仍存在許多問題。
1 選擇合理的袖帶
許多研究證實(shí)，使用的袖帶相對(duì)于臂圍來說過小的話，導(dǎo)致血壓測值高于血管內(nèi)壓力。最為明顯的例子是成人下肢收縮壓（SBP）測值比上肢高20～40mmHg的現(xiàn)象，實(shí)際上就是普通袖帶的氣囊過窄過短，造成的測值過高的假象，而上下肢動(dòng)脈內(nèi)的壓力并無明顯的差別。JNC7明確要求袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑。
目前，我國絕大多數(shù)醫(yī)療單位普遍使用單一規(guī)格的標(biāo)準(zhǔn)袖帶（12×24 cm）。這種袖帶只適合于臂圍小于28
cm的人，因此對(duì)50%以上的人來說袖帶過小。AHA指出美國84%的人群所用的袖帶過小。因此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到袖帶使用錯(cuò)誤（mis－cuffing），在臨床上甚為常見，而以袖帶過小最為突出。兒童的血壓測量同樣也存在血壓袖帶規(guī)格的問題。因此，當(dāng)務(wù)之急是呼吁我國血壓計(jì)生產(chǎn)廠家，應(yīng)當(dāng)生產(chǎn)多種規(guī)格的血壓袖帶供臨床使用。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)當(dāng)知道如何為患者選擇合適的袖帶。
2 血壓測量次數(shù)
許多指南指出血壓測定時(shí)至少應(yīng)測量2次，間隔1min，如測值相差<5 mm
Hg，以平均值為準(zhǔn)。否則應(yīng)當(dāng)再測量1～2次，取多次測量的平均值為準(zhǔn)。但很多情況下這一點(diǎn)沒有得到認(rèn)真執(zhí)行。
單靠一次血壓測定容易產(chǎn)生診斷錯(cuò)誤。我們觀察2020名社區(qū)成人連續(xù)測定3次血壓（間隔2min）測量值之間的差異，發(fā)現(xiàn)SBP差異 >5 mmHg者占65%，其中
>10 mmHg達(dá)20%，少數(shù)人相差高達(dá)40～50 mmHg。3次DBP差異>5 mmHg者占33%。女性和老年人的3次SBP差異更大
。大約半數(shù)人群的首測SBP最高。
因此，如果僅測量一次血壓，可能導(dǎo)致誤診。有研究表明，以第一次測量的血壓為依據(jù)，一級(jí)高血壓和單純收縮期高血壓的患病率要明顯高于第二次和第三次血壓的評(píng)價(jià)。尤其是中老年人和女性。
在心律失常，例如心房顫動(dòng)時(shí)，由于每搏輸出量不同、每搏的血壓也隨之不一，此時(shí)血壓測量值的誤差更大。雖然沒有明確規(guī)定此時(shí)測量的次數(shù)，但多次測定的平均值更準(zhǔn)確反映真正的血壓水平。
3 血壓測量的部位
上臂是標(biāo)準(zhǔn)的測壓部位。第一次測壓時(shí)應(yīng)當(dāng)測量兩上肢血壓。通常情況下兩側(cè)上肢的血壓無明顯的差異，但部分患者存在兩上肢血壓不等的現(xiàn)象。當(dāng)一側(cè)上臂動(dòng)脈狹窄時(shí)，該側(cè)血壓較對(duì)側(cè)低。臨床上有些高血壓患者合并一側(cè)上臂動(dòng)脈粥樣硬化、血管狹窄，如果僅測定該側(cè)上肢血壓，因該側(cè)血壓較低，而長期誤認(rèn)為血壓正常，而延誤了高血壓的診斷和治療。如兩側(cè)上肢的血壓存在持續(xù)的差異，則應(yīng)以血壓高的一側(cè)為準(zhǔn)，以后測量血壓是應(yīng)當(dāng)測該上臂血壓。
當(dāng)上肢血壓增高時(shí)，還應(yīng)當(dāng)測定下肢血壓，尤其是青年和兒童，以排除主動(dòng)脈縮窄的可能。如果測得的SBP比上肢的SBP低10mmHg，應(yīng)當(dāng)考慮主動(dòng)脈縮窄存在，而進(jìn)行相關(guān)檢查。不少主動(dòng)脈縮窄的誤診就是沒有很好地執(zhí)行這樣一條簡單的規(guī)定。
在上臂過于粗壯的肥胖者，沒有合適的袖帶選用時(shí)，可將袖帶置于前臂上部，聽診橈動(dòng)脈搏動(dòng)測壓。此時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意前臂的位置與心臟同高，如手的位置太低，可以使得血壓讀數(shù)增高10mmHg。
4 在脫衣后休息5-10分鐘再進(jìn)行血壓測量
通常在測量血壓前，會(huì)要求患者休息5-10分鐘再進(jìn)行相應(yīng)測量，以盡可能減少體力活動(dòng)對(duì)血壓測值的影響。在寒冷季節(jié)，尤其是農(nóng)村和南方地區(qū)，室內(nèi)暖氣設(shè)備不完善，人們普遍穿著較多，測量血壓前必須脫衣。但脫衣對(duì)血壓測量有無影響，過去沒有得到很好的關(guān)注。
我們觀察了寒冷季節(jié)脫衣對(duì)血壓的影響，結(jié)果表明脫衣后即刻血壓明顯高于脫衣前，收縮壓和舒張壓分別增加4.3±8.4mmHg和2.1±5.5mmHg。其升高幅度因人而異，有的可以高達(dá)20mmHg以上，尤其是脫衣件數(shù)多、有高血壓病史的人；脫衣導(dǎo)致SBP和DBP升高（≥5mmHg）的比例分別為41.7%和25.5%；而且脫衣導(dǎo)致的血壓升高要5-10分鐘才可恢復(fù)。為此我們建議應(yīng)當(dāng)在脫衣后至少休息5分鐘再進(jìn)行血壓測量，特別是高血壓患者及穿著多件衣服的老年患者。
5 血壓計(jì)校正
有相當(dāng)多的血壓計(jì)帶病上崗，尤其是家庭血壓計(jì)。土耳其的一份研究表明，723個(gè)家庭用血壓計(jì)中，有693 (96%)
工作狀態(tài)不佳，其中59.3%明顯不準(zhǔn)確。由于家庭血壓計(jì)的廣泛應(yīng)用，血壓計(jì)不準(zhǔn)確的問題，勢(shì)必影響到患者的血壓控制，可能成為一個(gè)公共的健康問題。
如何為家庭血壓計(jì)進(jìn)行校正工作，應(yīng)當(dāng)提到議事日程上來。
6 高血壓篩查應(yīng)當(dāng)在冬春季節(jié)進(jìn)行
研究表明氣溫對(duì)血壓有明顯的影響，季節(jié)的血壓變化能造成高血壓患病率的季節(jié)性差異。一份前瞻性研究觀察了年齡65-74歲的96例老年人，每2個(gè)月在家中為他們測定一次血壓。發(fā)現(xiàn)冬季血壓
> 160/90
mmHg的比例是夏季的4倍。法國3個(gè)城市8801名65歲以上老年人兩年的血壓觀察發(fā)現(xiàn)，該人群冬季高血壓的患病率為33%，而夏季僅為24%，表明季節(jié)對(duì)高血壓患病率的影響很大。
因此，有關(guān)血壓的流行病學(xué)調(diào)查時(shí)，最好在冬春季節(jié)進(jìn)行。如在夏季進(jìn)行的話，對(duì)部分冬季血壓高的人群來說可以延誤診斷和治療。要求健康人群每年進(jìn)行血壓測量時(shí)，至少應(yīng)當(dāng)在冬季至少測量血壓一次。
我們已經(jīng)有了指南，但更為重要的是應(yīng)當(dāng)用指南來指導(dǎo)我們的臨床實(shí)踐，認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)規(guī)范血壓測定的要求。依據(jù)AHA的血壓測量的新建議和我國的相關(guān)血壓測量規(guī)定，可以歸納出以下要點(diǎn)：受試者在測壓前15分鐘未吸煙、飲茶及咖啡類飲料，排空膀胱；在溫暖的室內(nèi)安靜休息5～10分鐘；受試者應(yīng)坐靠背椅，雙腳平放落地，肌肉盡量放松；選擇合適的袖帶，氣囊長度至少應(yīng)包繞上臂的80%以上；將排空的袖帶均勻纏于應(yīng)當(dāng)完全裸露上臂，使上臂處于右心房水平（坐位：胸骨的中部，第4肋間隙；臥位時(shí)用小枕支托以使其與腋中線同高）；快速而平穩(wěn)地充氣，至肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失后再升高20～30mmHg，此時(shí)應(yīng)當(dāng)觸摸肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈；放氣速度每秒下降約2mmHg（心動(dòng)過緩時(shí)要求每一心搏下降約2mmHg）；依Kororkoff第1音為SBP，第5期音為DBP；測量時(shí)患者和測量者不要交談；最好間隔1～2min連續(xù)測量三次血壓。
同時(shí)，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者血壓測量的培訓(xùn)和定期再培訓(xùn)。由于家庭測壓愈加普遍，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行血壓測定培訓(xùn)也成為高血壓防治的一個(gè)重要課題。
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