寫在前面：
中醫(yī)看病講望聞問(wèn)切四診合參。切就是把脈，小孩子的病一般不需要把脈，很多中醫(yī)也不給小孩子把脈。
聞包括了聽(tīng)說(shuō)話聲音和聞口腔等的氣味，包括聞口臭、大便臭，還有說(shuō)話聲音的異常，這些信息媽媽一般都會(huì)講，在十問(wèn)里會(huì)體現(xiàn)出來(lái)。
有了十問(wèn)，再加上對(duì)舌苔的觀察，看小孩子病的望、聞、問(wèn)就比較全面了。一般來(lái)說(shuō)舌苔與十問(wèn)的情況都是可以對(duì)應(yīng)起來(lái)的，不會(huì)有矛盾。
合參的意思是要結(jié)合起來(lái)判斷，就是法官斷案時(shí)找證據(jù)鏈條，證據(jù)是一環(huán)扣一環(huán)的，是能互相印證的，通過(guò)合參，最終合理的推理結(jié)果只可能有一個(gè)。
今天就講講看舌苔。這是基礎(chǔ)辨證十九課的第四節(jié)。
看舌苔的原理涉及到全息原理，意思是身體上某一部分所反映的信息，包含了身體所有的信息。我們看到一片葉子黃了就知道秋天來(lái)了，看到整個(gè)舌頭的狀況，也就能感受到身體內(nèi)部的運(yùn)行大概是什么狀況的。
各種醫(yī)書(shū)講舌苔的一般都要關(guān)聯(lián)臟腑，我們暫時(shí)沒(méi)必要搞得那么復(fù)雜。上節(jié)課講了三焦的概念，舌苔從舌尖到舌根，就說(shuō)明了上中下三焦的情況。
舌質(zhì)淡、舌苔白為寒，舌質(zhì)紅、舌苔黃為熱，厚為積滯，膩為濕。
最最基本的大方向，一句話就講完了。
看到舌苔黃，要非常注意。有時(shí)只是上面薄薄一層黃，仔細(xì)看下面都是白的，通常都是很厚的。
比如今天案例中的這個(gè)舌苔。
中下焦部位有薄薄的黃（因?yàn)閳D片的色差可能你不一定這么認(rèn)為），但是底下很厚，就說(shuō)明有比較嚴(yán)重的積滯，白色為主，這個(gè)是寒積。
由這個(gè)舌照就可以想象到大腸小腸里堆積了大量的垃圾，腸胃功能肯定是不正常的，消化吸收是不可能好的。
這個(gè)舌頭的舌尖有點(diǎn)紅，還有舌苔上的紅點(diǎn)點(diǎn)，像草莓點(diǎn)一樣的，這些是熱。
有熱要不要清呢？我們講了中醫(yī)是去治病機(jī)，就是生病的原因，而不僅僅是針對(duì)癥狀。
這個(gè)案例上焦的熱，與中下焦的點(diǎn)點(diǎn)的熱，其實(shí)是同一個(gè)問(wèn)題——是中下焦的垃圾堆積引起的。就是有機(jī)物堆積久了會(huì)發(fā)熱，甚至?xí)l(fā)酵導(dǎo)致更熱，中下焦的熱往上熏蒸導(dǎo)致上焦也有熱，這個(gè)時(shí)候去清熱是沒(méi)有用的，根本問(wèn)題是積滯引起的，主要要解決積滯。
來(lái)看案例的十問(wèn)
主訴：小孩六歲，主要想解決大便問(wèn)題和趴睡。
大便：少，干，臭，排便困難。經(jīng)常這樣，最近更嚴(yán)重。
怕冷怕熱：不愛(ài)蓋被子，老說(shuō)熱，晚上總要吹電風(fēng)扇。
小便：正常。
食欲：不太好，老吃稀的軟飯，每次吃得少，但很快又餓，吵著吃零食。
睡眠：入睡時(shí)間長(zhǎng)，上半夜不動(dòng)，下半夜到處滾。
出汗：一直比其他小朋友愛(ài)出汗。
喝水：不太愛(ài)喝。
體溫溫差：手心不燙，溫度都還正常。
其他癥狀：口有些臭，有點(diǎn)鼻塞，打噴嚏。
接下來(lái)開(kāi)始辨證
1，先找出正常的描述：
小便正常。
手心不燙，溫度正常。
2，在不正常的里面分出表里：
【表證】
有點(diǎn)鼻塞，打噴嚏。
【里證】
大便少干臭，排便困難。
老說(shuō)熱。
很快又餓。
入睡時(shí)間長(zhǎng)，下半夜到處滾。
愛(ài)出汗。
口有些臭。
每次吃得少。
不愛(ài)喝水。
3，結(jié)合所有證據(jù)整體分析
“很快又餓”，食物消化得不好，導(dǎo)致吸收的營(yíng)養(yǎng)不夠，身體就會(huì)覺(jué)得還需要再吃東西，頻繁的想吃東西，這個(gè)是熱。“愛(ài)出汗”，有內(nèi)熱就會(huì)不斷鼓動(dòng)津液變成汗水揮發(fā)出來(lái)?！翱诔簟?，胃里堆積的食物發(fā)酵生熱變臭，這個(gè)會(huì)往上走。這些是中焦的熱證。
睡覺(jué)時(shí)，是氣血從外往內(nèi)回收的過(guò)程，如果氣血都聚集在上焦收不回來(lái)，上焦有熱，就直接會(huì)影響睡眠，當(dāng)然中下焦的積滯也會(huì)影響睡眠，胃不和臥不安，所以會(huì)“入睡時(shí)間長(zhǎng)”，“下半夜到處滾”。
“大便少干臭”，胃腸道的津液（水分）是不足的，不能濡養(yǎng)和推動(dòng)大便，堆積時(shí)間長(zhǎng)了生熱發(fā)酵，所以臭?！袄险f(shuō)熱”，有內(nèi)熱的時(shí)候會(huì)導(dǎo)致。這些是中下焦的熱證，與舌苔中下焦的熱象是對(duì)得上的。
以上這些里證都說(shuō)明是里實(shí)熱。
但是這個(gè)舌苔主要是白厚，就是寒，有沒(méi)有寒證呢？
其實(shí)是有的。
“每次吃得少”，“不太愛(ài)喝水”都是消化能力弱的表現(xiàn)。就像是一部運(yùn)轉(zhuǎn)能力比較弱的機(jī)器，東西多了就帶不起來(lái)，所以每次只能加入少量的材料悠著點(diǎn)用。這種能力的不足，就是寒。
小孩子中焦有問(wèn)題就很容易出現(xiàn)感冒癥狀，這個(gè)孩子有表證，但是比較輕微可以不用單獨(dú)處理。
這次大便問(wèn)題的主要原因是里實(shí)熱，按照積食處理就可以。給媽媽建議這段時(shí)間嚴(yán)格控制飲食，盡量清淡好消化，暫時(shí)忌口肉蛋奶和水果，減輕脾胃的負(fù)擔(dān)。
媽媽問(wèn)：吃得不多，也沒(méi)太吃葷，怎么也會(huì)積食呢？
其實(shí)很容易明白。我們從中后部白厚的舌苔可以知道，脾胃是虛寒的，脾胃能力不足，整個(gè)中焦的運(yùn)轉(zhuǎn)不順暢，消化能力弱，所以很容易就積食了。
孩子沒(méi)有吃藥，吃素一段時(shí)間后，舌苔變化很大，依舊趴睡，大便羊糞蛋。
從舌照可以看出積滯清理了，熱就消掉了。這時(shí)候原本的舌頭狀態(tài)顯現(xiàn)出來(lái)，舌質(zhì)比較淡，舌苔整體偏白，水滑，這個(gè)就是寒。
羊糞蛋狀的大便是寒引起的，中焦胃腸的氣血津液生成得太少，不能很好地濡養(yǎng)腸道，所以大便干，這樣的狀況更不能清熱，需要慢慢養(yǎng)脾胃，可以多喝米油米湯。
趴睡也是脾胃虛寒的表現(xiàn)。如果是屁股撅起來(lái)的趴睡一般是實(shí)證，要檢查是否吃多了，否則一般是虛癥。小孩子脾胃虛寒，貼著床會(huì)舒服一點(diǎn)。年齡小的孩子都脾虛，趴睡比較正常，大點(diǎn)了逐漸會(huì)自己翻過(guò)來(lái)。
舌苔能告訴我們很多信息。比如看到這個(gè)孩子中后部那么厚的舌苔，很容易猜到這個(gè)孩子一定有錯(cuò)誤的治療歷史，否則光是吃導(dǎo)致積食不容易積得這么厚。一問(wèn)，果然如此。
媽媽說(shuō)，“孩子小時(shí)候每個(gè)月都要掛水，至少三天，多則五天”，“長(zhǎng)期亂服感冒藥，實(shí)在不行就掛水，后來(lái)形成依賴，惡性循環(huán)，嚴(yán)重到發(fā)展為過(guò)敏性鼻炎，哮喘?！边@樣的情況，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持正治正養(yǎng)，被傷到的脾胃和正氣會(huì)一點(diǎn)點(diǎn)逐漸恢復(fù)。
補(bǔ)充討論
舌苔白是脾胃寒？
這個(gè)案例是這樣的。整體來(lái)說(shuō)偏白的寒證居多。
脾胃虛寒怎么又導(dǎo)致里實(shí)熱？
虛寒，脾胃功能弱，就容易消化不良。消化不良后產(chǎn)生積滯，積滯生熱了。
中醫(yī)治病會(huì)涉及標(biāo)和本的問(wèn)題，積滯生熱的熱是標(biāo)，積滯是本。熱是積滯引起的，所以要處理積滯而不是清熱，這是第一層標(biāo)和本的關(guān)系。
再進(jìn)一步，這個(gè)積滯又是什么導(dǎo)致的？案例中因?yàn)槠⑽柑摵钥偸侨菀紫涣?，?dǎo)致積滯，所以第二層，積滯是標(biāo)，虛寒才是根本。這種情況下，有積滯可以暫時(shí)用藥消食導(dǎo)滯，但是不能總是用消食藥，會(huì)傷脾胃。養(yǎng)護(hù)脾胃，恢復(fù)脾胃的功能才是最重要的。
舌頭的干濕需要注意嗎？
關(guān)于舌頭的干濕，有這樣的說(shuō)法：如果舌頭干燥，雖然白也未必是寒；如果舌頭水滑，即使舌苔黃有熱，也一定是有寒的。這個(gè)屬于相對(duì)復(fù)雜的情況，小孩子遇到的比較少。我們一開(kāi)始學(xué)習(xí)先掌握最基礎(chǔ)的，復(fù)雜的以后會(huì)講。
文 | 楊千棟
編輯 | 小雅
插畫 | 茉莉紅&石林
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