國家醫(yī)保局發(fā)文，針對定點藥店展開稽查
9月6日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《辦法》）。
《辦法》指出，本辦法所稱醫(yī)療保障稽核是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依法依規(guī)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”）履行醫(yī)保協(xié)議情況，參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況以及其他單位和個人涉及醫(yī)療保障基金使用情況實施的檢查。
按照《辦法》，經(jīng)辦機構(gòu)對定點藥店要從6個方面展開醫(yī)療保障稽核，具體如下：
1、定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、落實醫(yī)療保障政策情況，包括就醫(yī)和購藥管理、醫(yī)療服務(wù)、價格管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、費用結(jié)算等規(guī)定的執(zhí)行情況；
2、定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、使用醫(yī)療保障基金的數(shù)據(jù)和資料，包括醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細(xì)、會計憑證、財務(wù)賬目等；
3、定點醫(yī)藥機構(gòu)向經(jīng)辦機構(gòu)申請支付的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材等費用情況；
4、參保人員享受醫(yī)保待遇情況及遵守醫(yī)療保障政策規(guī)定情況；
5、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員履行醫(yī)保協(xié)議的其他情況，相關(guān)單位和個人使用醫(yī)療保障基金的其他情況;
6、醫(yī)療保障行政部門委托實施監(jiān)督檢查的其他事項。
同時，經(jīng)辦機構(gòu)實施醫(yī)療保障稽核，可以采取下列措施并履行相應(yīng)職責(zé)：
1、通過定點醫(yī)藥機構(gòu)獲得醫(yī)保費用稽核所需要的信息數(shù)據(jù)資料，包括但不限于醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)等；
2、對被稽核對象落實醫(yī)療保障政策、履行醫(yī)保協(xié)議、使用醫(yī)保基金、享受醫(yī)保待遇等情況進(jìn)行調(diào)查、詢問；采取記錄、復(fù)制、拍照、錄音、錄像等方式收集稽核有關(guān)情況和資料；
3、依據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定，對協(xié)議履行情況進(jìn)行稽核。定點醫(yī)藥機構(gòu)申報費用有不符合醫(yī)保支付政策規(guī)定及違反醫(yī)保協(xié)議的，經(jīng)核查屬實，依據(jù)協(xié)議給予相應(yīng)處理；
4、督促定點醫(yī)藥機構(gòu)在規(guī)定的期限內(nèi)落實整改檢查意見，并確認(rèn)整改結(jié)果。
三種方式展開稽查，重點涉及這些方面
至于稽核類型及方式，《辦法》指出三大類型及四種方式，醫(yī)療保障稽核類型涉及日?；?、專項稽核、重點稽核，醫(yī)療保障稽核方式涉及網(wǎng)絡(luò)方式、實地方式、書面方式、問詢方式。具體如下：
日?；耍?/strong>經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定日常稽核工作計劃，根據(jù)工作計劃實施日常稽核。主要包括：對定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議履行及落實醫(yī)療保障政策情況日常巡查；對定點醫(yī)藥機構(gòu)申報費用審核后發(fā)現(xiàn)的問題、通過智能審核等發(fā)現(xiàn)的疑點問題、對異地經(jīng)辦機構(gòu)委托協(xié)查的稽核事項等開展日常稽核。
專項稽核：根據(jù)醫(yī)療保障行政部門制定的年度專項工作計劃，經(jīng)辦機構(gòu)可依職責(zé)對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展專項稽核。
重點稽核：經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險評估、數(shù)據(jù)分析、業(yè)務(wù)運行中的突出問題或突發(fā)事件等情況以及醫(yī)療保障行政部門交辦轉(zhuǎn)辦的投訴舉報線索，實施重點事項稽核。
網(wǎng)絡(luò)方式：經(jīng)辦機構(gòu)從醫(yī)療保障結(jié)算、支付、智能審核等醫(yī)療保障信息系統(tǒng)獲取并實時監(jiān)控分析稽核數(shù)據(jù)信息。
實地方式：到定點醫(yī)藥機構(gòu)及相關(guān)現(xiàn)場進(jìn)行實地稽核。
書面方式：要求被稽核對象提供執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保協(xié)議、與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的病歷、處方、臺賬、“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)等相關(guān)書面材料。
問詢方式：通過與被稽核對象及相關(guān)人員當(dāng)面問詢了解情況，查明事實，形成問詢記錄，固定證據(jù)。
此外，《辦法》還強調(diào)，實施稽核時，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際稽核需要，報請醫(yī)療保障行政部門及時將有關(guān)數(shù)據(jù)與公安、人社、民政、衛(wèi)健、稅務(wù)、司法等部門相關(guān)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)進(jìn)行共享，實行大數(shù)據(jù)分析比對。為達(dá)到最優(yōu)的稽核效果，經(jīng)辦機構(gòu)可將兩種或多種稽核方式聯(lián)合采用、聯(lián)合實施。
39萬藥店注意，違約將被處理
據(jù)了解，截至2020年底，全國定點零售藥店數(shù)量已達(dá)到39萬家。
按照該《辦法》，稽核結(jié)果要計入定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核，與定點醫(yī)藥機構(gòu)質(zhì)量保證金返還、預(yù)付金撥付、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽、醫(yī)保定點退出機制等相掛鉤。
經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，應(yīng)當(dāng)督促定點醫(yī)藥機構(gòu)根據(jù)稽核結(jié)果進(jìn)行改正，按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：
（一）約談定點醫(yī)藥機構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人;
（二）暫?；虿挥钃芨顿M用;
（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用;
（四）要求定點醫(yī)藥機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金;
（五）中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù);
（六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
涉嫌欺詐騙保，造成醫(yī)療保障基金損失的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時報請醫(yī)療保障行政部門進(jìn)一步處理。
經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員有下列情形之一的，應(yīng)督促其改正；涉嫌欺詐騙保，造成醫(yī)療保障基金損失的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時報請醫(yī)療保障行政部門進(jìn)一步處理，并視情節(jié)輕重，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：
（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；
（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的；
（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實，利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的。
經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員喪失享受待遇的資格與條件后，本人或他人繼續(xù)享受待遇或以其他形式騙取醫(yī)療保障基金的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即停止待遇支付并督促退還；拒不退還的，移交醫(yī)療保障行政部門依法處理。
經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)以下情形之一的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時限內(nèi)將線索和證據(jù)移交醫(yī)療保障行政部門，并配合醫(yī)療保障行政部門進(jìn)一步核查。
（一）以騙取醫(yī)療保障基金為目的，且造成基金損失等違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章的；
（二）被稽核對象對稽核發(fā)現(xiàn)問題拒不改正或不接受處理的；
（三）醫(yī)療保障行政部門明確要求移交的；
（四）其他超出經(jīng)辦機構(gòu)稽核管理權(quán)限的。
在調(diào)查期間，經(jīng)辦機構(gòu)可以暫停相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障基金結(jié)算或參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；經(jīng)調(diào)查不存在騙取醫(yī)療保障基金情形的，調(diào)查結(jié)束后按規(guī)定結(jié)算。
被稽核對象拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障稽核檢查工作以及出現(xiàn)其他嚴(yán)重違約行為的，涉及定點醫(yī)藥機構(gòu)的，可以解除與定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議；涉及定點醫(yī)藥機構(gòu)部分人員或科室的，終止該部分人員或科室醫(yī)保結(jié)算；涉及參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。以上情況均需報同級醫(yī)療保障行政部門同意后執(zhí)行。
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