《社會保險經(jīng)辦條例》（以下簡稱《條例》）是保障公民社會保險權(quán)益、規(guī)范社會保險經(jīng)辦機構(gòu)管理的一項重要法規(guī)。其中第三十三條、第四十二條和第四十三條規(guī)定是《條例》中的一項重要內(nèi)容，對于規(guī)范醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的合作關(guān)系、服務(wù)監(jiān)督機制以及違反服務(wù)協(xié)議的處理具有重要意義。
一、需要正確理解醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)之間的關(guān)系
第三十三條規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)經(jīng)辦工作需要，與符合條件的機構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范社會保險服務(wù)行為。這一條規(guī)定明確了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與服務(wù)機構(gòu)之間的合作關(guān)系。
在實踐中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需要與符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，通過協(xié)商談判的方式，明確服務(wù)內(nèi)容、費用結(jié)算、服務(wù)質(zhì)量等，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。怎樣理解“符合條件的機構(gòu)”，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)均可自愿向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照受理、評估、公示、協(xié)商、簽訂的工作流程，將符合條件的機構(gòu)納入定點管理。通過簽訂服務(wù)協(xié)議，可以建立穩(wěn)定的合作關(guān)系，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，有利于實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦工作的專業(yè)化、社會化，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。
二、需要正確理解醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督權(quán)利
第四十二條規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當核查下列事項：（二）社會保險服務(wù)機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議、執(zhí)行費用結(jié)算項目和標準情況。這一條規(guī)定明確了社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督職責。
在簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議、執(zhí)行費用結(jié)算項目和標準等情況進行核查。通過監(jiān)督核查，可以及時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)是否存在違反服務(wù)協(xié)議的情況，如存在違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以采取相應(yīng)的措施，如督促其整改、暫停或者不予撥付費用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責任人員或者所在部門涉及社會保險基金使用的社會保險服務(wù)等。這有利于維護醫(yī)保經(jīng)辦工作的正常秩序，保障基金安全和參保人的權(quán)益。
《條例》中對監(jiān)督社會保險服務(wù)機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議使用了“核查”這個詞，與《醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項指導(dǎo)目錄》中的“醫(yī)療保險稽核”有了明顯的區(qū)分。在實踐中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將核查定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議履行情況的行為也稱為“稽核”，而實際上“稽核”作為一個法律概念是由《社會保險稽核辦法》確立的，指社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領(lǐng)取情況進行的核查。因此，《條例》中的“核查”基于了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議而約定產(chǎn)生的“權(quán)利”，跟協(xié)議的效力密切相關(guān)，不屬于行政行為?！搬t(yī)療保險稽核”則是由程序是否合法而決定是否屬于合法的行政行為。
三、需要正確理解醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的處理
第四十三條規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會保險服務(wù)機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責任人員或者所在部門涉及社會保險基金使用的社會保險服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；社會保險服務(wù)機構(gòu)及其相關(guān)責任人員有權(quán)進行陳述、申辯。
這一條與《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》的相關(guān)內(nèi)容和意思表達是一致的，規(guī)定了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議時應(yīng)當采取的措施。首先，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以督促定點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議，確保其按照協(xié)議提供服務(wù)。其次，如果定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以暫停或者不予撥付相關(guān)費用，并要求追回已撥付的違規(guī)費用。最后，如果定點醫(yī)藥機構(gòu)的違規(guī)行為情節(jié)較為嚴重，涉及社會保險基金使用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以中止該機構(gòu)相關(guān)責任人員或者所在部門提供的醫(yī)保服務(wù)。在極端情況下，如果定點醫(yī)藥機構(gòu)的違規(guī)行為嚴重違反了服務(wù)協(xié)議，且經(jīng)過督促整改無效，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以解除與其簽訂的協(xié)議。同時，這一條規(guī)定也賦予了定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)責任人員陳述、申辯的權(quán)利。在處理違規(guī)行為時，應(yīng)當聽取機構(gòu)的陳述和申辯，保證公正、公平的處理，保障其合法權(quán)益。
上述內(nèi)容將使定點醫(yī)藥機構(gòu)將更加注重服務(wù)質(zhì)量，同時也是要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)更加嚴格的監(jiān)管，嚴肅的處理，從而確保醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的規(guī)范、安全、有效。對于參保人員而言，《條例》也將更加有力地保障其合法權(quán)益。
作者 | 杜岳秦 四川省成都市醫(yī)療保障局
來源 | 中國醫(yī)療保險
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