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草莓舌并不是一個疾病診斷，而是一些隱匿性疾病的臨床表現(xiàn)。
草莓舌是舌部絲狀乳頭壞死脫落和發(fā)炎所致，表現(xiàn)為紅色/白色舌苔，舌上凸起為殘留的菌狀乳頭，舌乳頭增大、發(fā)紅類似于草莓，故稱為草莓舌。
草莓舌并不是一個疾病診斷，而是一些隱匿性疾病的臨床表現(xiàn)。引起草莓舌的常見疾病有猩紅熱、川崎病、中毒性休克綜合征、維生素B12缺乏等。下列則介紹一例來自學(xué)術(shù)期刊Pediatric Dermatology的案例，同是草莓舌伴發(fā)皮疹，最終的診斷是什么呢？
患者為15歲的男性，既往無其他病史，因發(fā)熱和皮疹就診。
患者發(fā)熱、乏力伴咽喉疼痛5天，就診前2天開始出現(xiàn)無膽汁、無血性嘔吐。就診前1天背部出現(xiàn)無癥狀性皮疹，并擴(kuò)散至胸部和四肢遠(yuǎn)端，包括手掌和足底。無吞咽困難、胸痛、頸部僵硬、腰部疼痛，無血尿、排尿困難或異常分泌物，最近無外出旅行?；颊咴V無冠狀病毒暴露史，并在就診前3天檢查了COVID-19（PCR）和A組鏈球菌（快速抗原檢測試驗和培養(yǎng)），結(jié)果均為陰性。
體格檢查：體溫38.5℃，心動過速，軀干、四肢（圖1）、手掌（圖2）和足底出現(xiàn)深紅色圓形斑疹，雙側(cè)結(jié)膜炎（圖3），舌頭上紅色凸起的舌乳頭（圖4），嘴唇水腫伴唇緣脫屑。
圖1.四肢深紅色圓形斑疹[1]
圖2.手掌深紅色圓形斑疹[1]
圖3.雙側(cè)結(jié)膜炎[1]
圖4.草莓舌[1]
實驗室檢查：淋巴細(xì)胞減少（400/μl），血細(xì)胞計數(shù)正常，肌酐（1.15mg/dl）、肌鈣蛋白輕度（0.06ng/ml）、B型鈉尿肽（BNP）（197pg/ml）、紅細(xì)胞沉降率（55mm/Hr）、C反應(yīng)蛋白（370mg/L）、D-二聚體（2.84 mg/L）和纖維蛋白原（784 mg/dl）均升高。肝功能、心電圖、超聲心動圖、尿常規(guī)、胸部X片檢查均正常。血培養(yǎng)陰性。
根據(jù)上述信息，你的診斷是什么？
A.猩紅熱
B.川崎病
C.傳染性單核細(xì)胞增多癥
D.兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征
E.中毒性休克綜合征
下滑揭曉答案：
MIS-C的診斷是根據(jù)CDC最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括發(fā)熱＞38°C、實驗室檢查炎癥標(biāo)志物升高（患者有5個標(biāo)志物升高）、累及≥2個器官系統(tǒng)受累（患者有4個，包括胃腸道、皮膚黏膜、腎臟和心臟），年齡＜21的患者，COVID-19 PCR/抗體檢測陽性，或在4周內(nèi)與COVID-19患者接觸，且排除其他疾病診斷。前來就診時檢查SARS-CoV-2 IgG抗體檢測呈陽性。
曾考慮過川崎病，因為這兩個疾病的皮損有所相似，但由于患者屬于年齡較大的兒童/青少年（經(jīng)典的川崎病常見于嬰幼兒），并伴有淋巴細(xì)胞減少（與川崎病相比，MIS-C中淋巴細(xì)胞和血小板計數(shù)更偏低）、肌鈣蛋白升高、胃腸道癥狀（尤其腹痛，在MIS-C中非常常見，而在經(jīng)典川崎病中卻較少見）和明顯升高的炎癥標(biāo)志物（與經(jīng)典的川崎病相比，MIS-C的炎癥標(biāo)志物往往會更高，特別是C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、鐵蛋白）等因素，所以考慮川崎病的可能性較小。
患者開始用靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）后，出現(xiàn)低血壓80/30mmhg，容量復(fù)蘇無效，隨即轉(zhuǎn)移至兒科重癥監(jiān)護(hù)室。轉(zhuǎn)移后，體檢檢查示左側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大和間歇性彌漫性腹痛，患者繼續(xù)使用IVIg，同時加用阿司匹林和甲基強(qiáng)的松龍，并注射腎上腺素成功地穩(wěn)定了血壓。
治療對皮損有效，但患者的心肌損害加重，轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)室的第2天，肌鈣蛋白為10.02ng/ml，BNP升高至2334pg/ml，超聲心動圖顯示射血分?jǐn)?shù)降低（從64%下降到50%），伴有少量心包積液，但冠狀動脈沒有受累，心電圖顯示持續(xù)性交界性異位性心律。
MIS-C由英國學(xué)者Verdoni等人于2020年4月首次發(fā)現(xiàn)并報道了第一例病例，是與COVID-19大流行相關(guān)的一種新的臨床疾病，由兒童接觸COVID-19患者后出現(xiàn)的一種罕見并嚴(yán)重的并發(fā)癥。
此綜合征可累及皮膚與各器官，類似于川崎病、葡萄球菌和鏈球菌中毒性休克綜合征以及巨噬細(xì)胞活化綜合征。
MIS-C的臨床特征和流行病學(xué)已被全球眾多的病例報告所證實，隨著對這種獨特的綜合征日益認(rèn)識，迄今已報道了約1000例病例。常見于黑種人和西班牙裔的患者，而川崎病卻常見于東亞和亞洲裔兒童。
MIS-C目前病因尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為是SARS-CoV-2直接感染引起的，也有學(xué)者認(rèn)為由感染SARS-cov-2病毒后免疫異常反應(yīng)引起的，因為許多患者的SARS-CoV-2 PCR檢測呈陰性，血清學(xué)卻呈陽性，這一發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步支持了MIS-C與急性感染后發(fā)生的免疫異常有關(guān)的假設(shè)。然而，也有些兒童的PCR檢測結(jié)果是陽性，但是病毒直接感染的學(xué)說不太能解釋為什么有些兒童在感染SARS-CoV-2后會發(fā)生MIS-C，而另一些兒童則沒有，異常炎癥反應(yīng)可能與宿主因素有關(guān)。
MIS-C最常見的治療方案有IVIg、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素、抗血栓、經(jīng)驗性廣譜抗生素等。
到目前為止，在中國還沒有關(guān)于MIS-C的報道，病例集中在歐洲和北美。臨床兒科、皮膚科醫(yī)師在接診到不完全川崎病或川崎病休克綜合征的情況下，即使沒有明顯的COVID-19接觸史或癥狀，也應(yīng)該考慮到這個新的疾病。特別是皮膚科醫(yī)師可以通過更詳細(xì)的皮損描述，為以后提供一些重要的形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括皮膚鏡、病理學(xué)檢查，雖然皮膚活檢對MIS-C一般是不需要的，但它可以更進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)MIS-C的病理生理機(jī)制。
總結(jié)
[1]Nicholas Leonard BS.Karan Lal DO.Leah Belazarian MD.et al.Skin rash,strawberry tongue,and conjunctivitis in a teenage male.Pediatric Dermatology.2020 Nov.37:e91-e92.
[2]Haena Kim.Jung Yeon Shim.Jae-Hoon Ko.et al.Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Related to COVID-19:the First Case in Korea.J Korean Med Sci.2020 Nov 9;35:e391.
[3]Mary Beth F Son.Kevin Friedman.Coronavirus disease 2019(COVID-19):Multisystem inflammatory syndrome in children(MIS-C)clinical features,evaluation,and diagnosis.UpToDate.
[4]David R Fulton.Sheldon L Kaplan.et al.Coronavirus disease 2019(COVID-19):Multisystem inflammatory syndrome in children(MIS-C)management and outcome.UpToDate.
[5].Caitlin M.Brumfiel.Ashley M.DiLorenzo.et al.Dermatologic manifestations of COVID-19-associated multisystem inflammatory syndrome in children.Clin Dermatol.2020 Nov 1.
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界皮膚頻道
本文作者：蘇爍彬
本文審核：唐教清
責(zé)任編輯：茜茜
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