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【經(jīng)典回顧】卵巢原發(fā)腫瘤的分析思路

板橋胡同37號 >《婦科》

2020.02.08

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卵巢的解剖與組織學

卵巢的表面覆蓋腹膜間皮細胞，其下是白膜，由薄層致密結(jié)締組織構(gòu)成；
卵巢的實質(zhì)分為皮質(zhì)、髓質(zhì)。
皮質(zhì)由各級卵泡、梭形基質(zhì)細胞及網(wǎng)狀纖維構(gòu)成；
髓質(zhì)由血管、淋巴管、神經(jīng)、彈性纖維等構(gòu)成。
卵巢系膜附近有門細胞，可分泌雄激素。

上皮性腫瘤：最常見，惡性多（卵巢癌），良性少。好發(fā)于50Y以上，發(fā)現(xiàn)時多為中晚期。多呈囊性或以囊性為主的囊實性腫塊，完全實性者少見。形態(tài)多數(shù)不規(guī)則，邊界模糊，囊壁及房間隔常不規(guī)則增厚，菜花樣腫物或壁結(jié)節(jié)，囊實性區(qū)域分界不清，實性腫瘤常有不規(guī)則低密度或壞死區(qū)，可有邊界模糊沙粒狀或塊狀鈣化，中-高度強化。良性者邊界清晰，囊壁薄光整，無壁結(jié)節(jié)，實性部分呈無或輕度強化。

生殖細胞腫瘤占卵巢腫瘤的20%，以成熟畸胎瘤-皮樣囊腫多見，良性多，惡性少。表現(xiàn)為囊實性混合性或?qū)嵭阅[塊，大多數(shù)含有脂肪、鈣化等特征。

良性者常呈囊性腫塊，脂囊，脂液囊，液囊。少數(shù)混合成分，實性。壁光整可稍厚，囊內(nèi)有脂、液分層現(xiàn)象，多數(shù)伴有粗大鈣化或骨骼。

惡性者常呈實性或混雜性腫塊，多數(shù)邊界清楚，可伴有不規(guī)則沙粒狀鈣化。無性細胞瘤常為實性腫塊，輕度強化，內(nèi)胚竇瘤實性成分明顯強化，不成熟畸胎瘤呈混雜密度。結(jié)合年齡及臨床生化檢查，有助于診斷。

性索間質(zhì)性腫瘤：較少見，良性多，多數(shù)腫瘤具有內(nèi)分泌功能，可伴有內(nèi)分泌癥狀及子宮內(nèi)膜增生，內(nèi)膜癌，乳腺疾病。多呈囊實性及實性腫塊，界清，形態(tài)規(guī)則或欠規(guī)則，少有壁結(jié)節(jié)，多數(shù)呈實性伴有大片變性低密度改變，輕中度強化。

常見特征規(guī)律的總結(jié)

良性及低惡腫瘤強化往往比較輕度，高惡腫瘤強化往往比較快而明顯，也就是說，迅速、明顯強化的卵巢腫瘤往往代表高度惡性
殘存卵泡、卵巢動脈供血等征象往往有助于腫瘤定位
子宮內(nèi)膜樣癌與透明細胞腫瘤臨床、影像表現(xiàn)比較類似，是微差別的上皮雙胞胎
T2WI抑脂低信號：卵泡膜細胞瘤、纖維瘤
T2WI抑脂稍高信號：無性、顆粒
伴少量腹水：性索間質(zhì)性腫瘤、Brenner瘤、透明細胞腫瘤、子宮內(nèi)膜樣癌
伴子宮內(nèi)膜增厚：性索間質(zhì)性腫瘤（顆粒為主）、子宮內(nèi)膜樣癌、透明細胞腫瘤
陰道不規(guī)則出血、閉經(jīng)、量大：性索間質(zhì)性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣癌、透明細胞腫瘤
纖維血管分隔呈分葉狀：無性細胞瘤
囊實性無壁結(jié)節(jié)：最常見于顆粒細胞瘤
囊實性伴壁結(jié)節(jié)：透明細胞腫瘤、子宮內(nèi)膜樣癌
嬰幼兒好發(fā)：卵黃囊瘤
老年人少見：生殖細胞腫瘤,新生兒卵泡70-200萬個、青春期4萬個、快絕經(jīng)時幾百個、絕經(jīng)后很少
老年人好發(fā)：性索-間質(zhì)腫瘤

常見特征規(guī)律的總結(jié)

出現(xiàn)脂肪：畸胎瘤，囊性為主是成熟、實性為主是不成熟

出現(xiàn)鈣化：漿液性腫瘤、卵泡膜纖維瘤、畸胎瘤、Brenner瘤

少見鈣化：子宮內(nèi)膜樣癌

雙側(cè)腫瘤：轉(zhuǎn)移或漿液性腫瘤首先考慮。

病變內(nèi)出血病理血管～提示病變惡性

T2WI 低信號病灶：出血、平滑肌、纖維組織、卵巢甲狀腺腫（凝膠）

AFP升高：卵黃囊瘤、無性細胞瘤、混合瘤

HCG升高：（首先要排除宮外孕）絨毛膜癌、無性細胞瘤

高雄激素癥狀：Sertoli-Leydig瘤

高雌激素癥狀：顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤（絕經(jīng)期后出血及陰道不規(guī)則出血、性早熟、子宮內(nèi)膜增生、乳房脹痛）

幾組數(shù)據(jù)：

卵巢腫瘤中最常見的是上皮性腫瘤，約占九成，所以，實際上其它類型的腫瘤并不是特別常見。
卵巢癌中最常見的是漿液性囊腺癌，約占1/3。
卵巢的生殖細胞瘤絕大多數(shù)是良性，這與睪丸的生殖細胞瘤大多數(shù)為惡性（精原）不同，其中最常見的成熟畸胎瘤，約占九成以上。
嬰幼兒生殖細胞腫瘤中最常見的是卵黃囊瘤。
卵巢非常少見的是支持-間質(zhì)細胞瘤，此瘤常見于睪丸，可分泌雄激素。
卵巢的黏液性腫瘤破裂，上皮和黏液會種植在腹膜引起膠凍樣的腹膜假黏液瘤，這一點跟闌尾的黏液性腫瘤類似，都是腹膜假黏液瘤的病因。
顆粒細胞瘤與交界性漿液性囊腺瘤雖然惡性程度都不高，但均可在切除多年后復發(fā)，因此術(shù)后需要及時隨訪復查，類似的還有透明細胞癌。
卵巢癌一旦出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移（比如腹膜）往往預后不良。

病理：漿液性囊腺癌

病理：顆粒細胞瘤

病理：子宮肌瘤粘液樣變性

病例4 女，32歲，以“月經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長半年?！?/span>

緣于患者入院前半年無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量增多，衛(wèi)生巾由原來3包余增至5包不等，伴血塊，經(jīng)期由原來7天延長至10-15天不等，無痛經(jīng)，無月經(jīng)周期改變，無陰道異常排液，無畏冷、發(fā)熱，無頭暈、乏力等不適，未重視，未診治。期間癥狀持續(xù)。2月前就診我院，查彩超示：“子宮體大小約5.7*5.3*4.6cm，內(nèi)膜厚約0.6cm，回聲不均，左卵巢旁探及大小約4.2*3.5cm低回聲區(qū)?！苯ㄗh治療，患者及家屬表示考慮。期間癥狀持續(xù)，今就診我科門診，要求住院手術(shù)治療，無腹痛等不適，門診擬“卵巢囊腫”收住入院。既往史：2007年剖宮產(chǎn)一次，術(shù)順。月經(jīng)史：15 7／25 lmp2018.05.14，量中，無痛經(jīng)。婚育史：已婚，1－0－3－1，末孕2007年剖宮產(chǎn)娩一男嬰，兒子及丈夫體健。個人史、家族史均無特殊。

TCT：見少許非典型細胞；（2018.03.26）HPV：均陰性；

2018-05-28 血常規(guī)五分類：白細胞 8.2(10^9/L)，中性粒細胞百分比 65.80(%)，血紅蛋白 108(g/L)，血小板 359(10^9/L)；凝血功能、肝腎功能電解質(zhì)、尿常規(guī)大致正常；乙肝兩對半加丙肝均陰性；

尿HCG 陰性；RPR 陰性，TPPA 陰性，HIV抗體陰性；

CA125 335.5(U/mL)；2018-05-30 彩超：子宮宮體大小約5.6㎝×6.3㎝×4.9㎝，形態(tài)正常，宮壁回聲欠均，內(nèi)膜厚約1.8cm，回聲不均。CDFI：子宮內(nèi)未見明顯異常彩色血流信號。左附件區(qū)探及一混合回聲團塊，大小約9.8㎝×7.9㎝，CDFI：其實性部分可見少許彩色血流信號。右附件區(qū)未見明顯包塊回聲。

病理：卵巢子宮內(nèi)膜樣癌

病例10

女，39 歲，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊1月余

CA125：51U/ml

病理：左側(cè)卵巢卵泡膜-纖維瘤

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