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特應(yīng)性皮炎是一種慢性、反復(fù)性、炎癥性、瘙癢性疾病，其發(fā)病機制主要涉及炎癥因素和皮膚屏障功能異常兩方面。特應(yīng)性皮炎一般在5歲之前發(fā)病，成年人也可能發(fā)病，但比較少?；颊叱８械狡つw極度瘙癢，搔抓后患處皮膚出現(xiàn)紅腫、皸裂、滲出透明液，最后變硬、脫屑。有些患兒隨年齡增長病情好轉(zhuǎn)或康復(fù)，但皮膚仍較干燥和容易過敏，還有些患兒即使長大成人后，仍會受到特應(yīng)性皮炎的困擾。

何謂“特應(yīng)性”

準確把握特應(yīng)性皮炎的定義和范疇，區(qū)別特應(yīng)性皮炎與濕疹等皮膚病的關(guān)鍵在于對“特應(yīng)性”的理解?！疤貞?yīng)性”一詞為Coca和Cooke于1925年提出，其含義為：

①有容易罹患哮喘、過敏性鼻炎、濕疹的家族性傾向；

②對異種蛋白過敏；

③血清中IgE值高；

④血液中嗜酸粒細胞增多。

典型的特應(yīng)性皮炎須具備①～④的同時并具備濕疹臨床表現(xiàn)。

特應(yīng)性皮炎的臨床分期與體征

3個臨床階段

根據(jù)不同年齡、發(fā)病部位和皮損形態(tài)學(xué)改變，將特應(yīng)性皮炎分為3個臨床階段，即嬰兒期、兒童期和青少年期或成年早期。這些階段也許會互相交叉，也許會因為某一階段疾病的自愈而分隔。

嬰兒期(出生～2歲)：在嬰兒階段，多發(fā)于出生40天以后的嬰兒，少數(shù)可在滿月內(nèi)發(fā)病。表現(xiàn)為急性、亞急性濕疹，皮損好發(fā)于頭皮、面部及肢體伸側(cè)，耳郭處皸裂、滲液和結(jié)痂；尿布區(qū)一般不受累；患兒自覺劇烈瘙癢。約18個月齡時，特征性的屈側(cè)(肘窩、腘窩)受累開始出現(xiàn)，并發(fā)生苔蘚樣變。至2歲時，80%左右的嬰兒特應(yīng)性皮炎會基本痊愈，余者進入兒童期。

兒童期(3～11歲)：兒童期特應(yīng)性皮炎可為嬰兒期的繼續(xù)，也可以是兒童期新發(fā)病。苔蘚樣變?yōu)槠涮卣?，表現(xiàn)為濕疹型和癢疹型。屈側(cè)受累更明顯，可波及頸部、腕屈側(cè)和腹股溝區(qū)，皮損泛發(fā)者的小腿伸側(cè)、雙手、口周和眼周也可累及。

青少年期或成年早期(12～20歲)：皮損好發(fā)于面、頸、屈側(cè)和軀干上部，主要癥狀為瘙癢、苔蘚樣變、癢疹、抓痕和結(jié)痂，皮膚干燥和苔蘚樣變?nèi)允亲铒@著的特征。面部常有一個典型的中央蒼白區(qū)。大多數(shù)患者在20歲后病變自發(fā)性消退，少數(shù)嚴重者可持續(xù)至老年期。

有助于特應(yīng)性皮炎輔助診斷的體征

特應(yīng)性皮炎可以伴隨有一系列皮膚特征性改變，包括干皮癥、耳根裂隙、魚鱗病、掌紋癥、毛囊角化、Dennie-Morgan眶下皺褶、眶囊黑暈、毛周隆起、非特異性手足皮炎、白色糠疹、頸前皺褶、乳頭濕疹、復(fù)發(fā)性結(jié)合膜炎、白色劃痕征等。

特應(yīng)性皮炎與濕疹的區(qū)別與聯(lián)系

雖然目前的教科書及參考書將特應(yīng)性皮炎和濕疹分開論述，但國際上總的學(xué)術(shù)觀點是傾向于不存在原因不明的濕疹，濕疹只是暫時的診斷名詞，隨著研究的進展，找到了病因的濕疹就診斷為相應(yīng)的皮炎了

特應(yīng)性皮炎早期表現(xiàn)與嬰兒的普通濕疹非常相似。如面部出現(xiàn)針頭大小的紅色丘疹，還會出現(xiàn)對稱性紅斑及鱗屑，嚴重時出現(xiàn)紅腫、小水皰、糜爛及滲出等，常伴有很明顯的瘙癢，但兩者還是各有自身特點的。

●第一，特應(yīng)性皮炎與普通濕疹相比，一般癥狀較重。后者的皮疹比較局限，僅發(fā)生在患兒身體的某個部位，如臉頰部、手背等；而前者的皮疹范圍更為廣泛，常常波及患兒的頭皮、耳根，嚴重時軀干、四肢包括手背和足背均可受累，并且隨著年齡增長，其頸部、肘窩、腘窩逐漸出現(xiàn)典型的肥厚、苔蘚樣皮疹。

●第二，特應(yīng)性皮炎與普通濕疹相比更容易復(fù)發(fā)。特應(yīng)性皮炎患兒病情時輕時重，病程常持續(xù)＞3個月。

●第三，特應(yīng)性皮炎患兒皮膚可異常干燥、粗糙，而且60%～70%的患兒有哮喘、過敏性鼻炎，或特應(yīng)性皮炎的家族史。

●第四，特應(yīng)性皮炎患兒可有面色蒼白、眼圈發(fā)黑、魚鱗病、彌漫性頭皮屑、唇炎等表現(xiàn)。

目前的濕疹如耳部濕疹、乳房濕疹和手部濕疹等，許多都是特應(yīng)性皮炎在不同時期、不同部位的表現(xiàn)之一。

內(nèi)容簡潔、使用方便的Willams診斷標準

目前，國內(nèi)外有多種診斷標準，其中Hanifin及Rajka標準為診斷“金標準”，應(yīng)用廣泛。Williams標準(表1)和康克非標準是在Hanifin及Rajka標準基礎(chǔ)上修訂而成，其中Williams標準內(nèi)容簡潔，使用方便，其特異性、敏感性與Hanifin及Rajka標準、康克非標準未見明顯差異，適用于門診和普通人群的流行病學(xué)調(diào)查。

藥物治療總則

系統(tǒng)化與個體化相結(jié)合

目前我國的診療指南提出，特應(yīng)性皮炎的治療原則以恢復(fù)皮膚正常屏障功能、尋找并祛除誘發(fā)和(或)加重因素、減輕或緩解癥狀為主要目的。特應(yīng)性皮炎患兒發(fā)病既有共性，又有各自不同的特點，因此，在臨床中選擇治療方案時需將系統(tǒng)化及個體化相結(jié)合，從而為特應(yīng)性皮炎患者制定科學(xué)并規(guī)范的長期管理方案。

根據(jù)病情，可采用階梯治療模式

根據(jù)特應(yīng)性皮炎癥狀嚴重程度，歐美專家制定了階梯式治療模式，適合指導(dǎo)特應(yīng)性皮炎的臨床治療，具體方法如下。

●外用保濕潤膚劑為特應(yīng)性皮炎的治療基礎(chǔ)，貫穿其治療始終。

●當(dāng)特應(yīng)性皮炎患者僅有皮膚干燥時，在外用潤膚劑的同時需要避免刺激及誘發(fā)因素。

●輕-中度特應(yīng)性皮炎患者，需要根據(jù)皮損嚴重程度合理選擇弱、中效糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(＞2歲)。

●中-重度特應(yīng)性皮炎患者，則適用中、強效糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(＞2歲)。

●對于頑固、嚴重特應(yīng)性皮炎患者，在外用中、強效糖皮質(zhì)激素效果不佳時，可系統(tǒng)應(yīng)用免疫抑制劑或光療。

特應(yīng)性皮炎階梯式治療模式，見圖1。

非藥物治療措施

健康教育：正確認識是規(guī)范治療的前提

雖然近30年特應(yīng)性皮炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，但特應(yīng)性皮炎患兒家長對特應(yīng)性皮炎的認知卻相對缺乏。臨床接診醫(yī)生需在治療疾病本身的同時向患兒及其家庭成員詳細地介紹有關(guān)特應(yīng)性皮炎的發(fā)病機制、刺激因素及如何選擇正確且規(guī)范的治療方法；告知家長特應(yīng)性皮炎為慢性、反復(fù)性疾病，需要長期在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范化治療管理以達到臨床緩解，醫(yī)患配合對于獲得良好療效非常重要；特應(yīng)性皮炎治療目標是控制病情，提高生活質(zhì)量而非“治愈”。

尋找和祛除致病因子：防止復(fù)發(fā)的重要因素

特應(yīng)性皮炎是在一定遺傳背景下，體內(nèi)外眾多復(fù)雜因素參與的慢性復(fù)發(fā)性炎性反應(yīng)，明確其致病因子和刺激因素十分困難，故不應(yīng)盲目地針對所有可疑因素，應(yīng)對不同個體、同一個體的不同發(fā)病時期進行個性化的指導(dǎo)。

兒童及成人特應(yīng)性皮炎的誘發(fā)及加重因素不同，兒童主要以食入性及吸入性過敏原為主，而成人期變應(yīng)原的作用明顯減低，以微生物、物理刺激及精神壓力為主。分析特應(yīng)性皮炎患者可能的發(fā)病誘因及加重因素，并指導(dǎo)其在生活中避免，是防止特應(yīng)性皮炎復(fù)發(fā)的重要措施。常見的刺激因素，見表1。

潤膚劑的應(yīng)用：有助于恢復(fù)皮膚屏障功能

特應(yīng)性皮炎患兒存在皮膚屏障功能障礙，是特應(yīng)性皮炎發(fā)病的基礎(chǔ)。研究已證實，特應(yīng)性皮炎患兒皮膚皮脂含量減低，天然保濕因子減少，水合能力降低，經(jīng)表皮水分丟失量增加。潤膚劑(保濕劑)的應(yīng)用可以減少經(jīng)皮水分丟失、增加皮膚皮脂含量，有助于修復(fù)皮膚屏障功能?，F(xiàn)有研究顯示，長期應(yīng)用潤膚劑可減少50%左右外用糖皮質(zhì)激素制劑的用量，是特應(yīng)性皮炎治療的基礎(chǔ)。

藥物治療方案

局部用藥

外用糖皮質(zhì)激素：治療特應(yīng)性皮炎的一線用藥

目前濫用激素和激素恐懼癥并存，合理應(yīng)用很重要。

●選擇合適類型、強度，掌握用藥時間：應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、皮損部位及病情嚴重程度選擇不同類型和強度的糖皮質(zhì)激素。在急性期或亞急性期，選用足夠強的激素1～2次/日，根據(jù)皮損恢復(fù)情況，連續(xù)應(yīng)用最短不少于2周，最長不多于6周；然后再根據(jù)皮損的好轉(zhuǎn)情況進一步調(diào)整激素的強度、濃度及用量。通常將激素用藥頻率調(diào)整為每周應(yīng)用2天維持治療，最長可維持療程16周。在維持過程中，如病情出現(xiàn)反復(fù)，可恢復(fù)為每日用藥。局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)根據(jù)皮損嚴重程度選擇不同類型和強度的糖皮質(zhì)激素。臨床醫(yī)生需掌握外用糖皮質(zhì)激素的強度分類方法，四級分類法較常用(詳見表2)。

●選擇合適的劑型：軟膏封包作用強，滋潤性好，適合肥厚脫屑性皮損，特別是掌跖部位；霜劑用于慢性、亞急性皮損；洗劑及溶液具有使皮損干燥的特性，可用于急性滲出性皮損。

提示：目前許多患兒家長對糖皮質(zhì)激素的使用存在認識誤區(qū)：首先，認為激素有依賴性，盡可能地不給患兒應(yīng)用。因此，應(yīng)向患兒家長強調(diào)糖皮質(zhì)激素治療是特應(yīng)性皮炎的一線治療藥物。其次，當(dāng)皮膚炎癥得到控制后，家長往往選擇立即停用糖皮質(zhì)激素，其實這種做法是錯誤的，因為外觀看似正常的皮膚，其組織學(xué)實際處于亞臨床炎癥狀態(tài)，停藥過快往往使病情反復(fù)。故建議采取連續(xù)應(yīng)用激素控制炎癥后，繼續(xù)每周2次外用激素維持治療的方案，同時輔以潤膚劑恢復(fù)皮膚屏障，使皮損長期處于緩解狀態(tài)后再予停用。

鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：治療特應(yīng)性皮炎的二線用藥此類藥物是非激素類藥物，具有較好的抗炎作用，不引起皮膚萎縮等激素治療的不良反應(yīng)，其最常見不良反應(yīng)主要為用藥后局部暫時性的燒灼感和刺激感。可長期應(yīng)用于面頸及皮膚皺褶部位，是局部臨床治療特應(yīng)性皮炎的二線藥物。目前已批準0.03%他克莫司軟膏、0.1%吡美莫司乳膏用于＞2 歲的兒童，0.1%他克莫司軟膏推薦用于＞12歲的青少年及成人。他克莫司適用于中、重度特應(yīng)性皮炎，吡美莫司適用于輕、中度特應(yīng)性皮炎。

提示：＜2歲的特應(yīng)性皮炎患者在特應(yīng)性皮炎急性期及其維持治療時均應(yīng)使用外用糖皮質(zhì)激素制劑；＞2歲的特應(yīng)性皮炎患者通常在急性期應(yīng)用外用糖皮質(zhì)激素控制癥狀后，在病情緩解期應(yīng)用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑藥物進行維持治療；＞2歲的特應(yīng)性皮炎患兒出現(xiàn)面、頸部亞急性期或慢性皮損者可直接應(yīng)用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑藥物治療。

其他：可視病情和皮損表現(xiàn)，適當(dāng)選用冷敷、收斂制劑等。

系統(tǒng)治療

抗組胺藥：“瘙癢—搔抓—瘙癢”循環(huán)是特應(yīng)性皮炎的誘發(fā)及加重環(huán)節(jié)之一，抗組胺藥物是打破該惡性循環(huán)、減輕瘙癢的最常使用的藥物，因第一代抗組胺藥物具有催眠作用，故在夜間控制瘙癢較第二代抗組胺藥有優(yōu)勢。

抗感染藥物：特應(yīng)性皮炎患者存在皮膚屏障功能受損，同時伴有免疫功能異常，易繼發(fā)細菌感染，如臨床上有皮膚感染證據(jù)，需系統(tǒng)或外用抗生素控制感染。特應(yīng)性皮炎患兒皮膚也容易繼發(fā)病毒感染(如傳染性軟疣、Kaposi水痘樣疹)和真菌感染，需要給予相應(yīng)抗病毒及抗真菌治療，必要時至?？漆t(yī)院進一步診治。

其他：可系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素等免疫抑制劑，但需要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下短期應(yīng)用；光療亦是特應(yīng)性皮炎治療手段之一。

中醫(yī)中藥治療時，應(yīng)正確辨證分型，辨證施治。

作者

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科王召陽申春平馬琳

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