雷某，男，38歲。因“腹痛，伴惡心、嘔吐約5小時”于2018年2月6日來診?；颊哂谙挛?7時許，無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物?？桃姡荷细共刻弁?、惡心、舌紅苔黃厚、脈弦滑等?；颊咭愿雇礊橹靼Y，屬中醫(yī)“腹痛病”范疇。患者外傷致胃腸受損，加之飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕熱蘊結(jié)于腸腑，不通則痛，故見腹痛。舌紅苔黃厚，脈弦滑均為濕熱蘊結(jié)之象。四診合參，病位在腸腑，與脾胃相關(guān)，病性本虛標實。治則：清熱利濕，通腑泄熱。方藥：擬方大承氣湯加減：炒枳實6g，厚樸6g，大黃6g，芒硝10g，紅花5g，桃仁10g，牡丹皮10g，生姜12g。3劑。水煎400ml，早晚溫服。
2018年2月9日復(fù)診：患者服上方后腹痛消失，大便得下，中下腹部可見液平，中腹部部分腸管擴張積氣。根據(jù)腹部立位片，考慮患者仍有腸梗阻，鑒于患者大便為稀便。調(diào)整中藥為調(diào)胃承氣湯加減，本方較大承氣湯方去除理氣之枳實、厚樸，其行氣力量較弱，仍有通下之功，又加入甘草以補益脾氣，加生姜以溫胃止嘔，使瀉下不致太過而損傷正氣。方藥如下：大黃6g，玄明粉15g，甘草6g，生姜12g。2劑，每日1劑，水沖400ml，分早晚溫服。
2018年2月11日三診：患者無腹痛，大便通暢：膈下未見游離氣體，腹部見腸管積氣，無明顯擴張，左上腹見小氣液平面。停診出院。
大承氣湯方，出自《傷寒論辨·陽明病脈證并治》：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”，“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之”。本方為治療陽明腑實證的主方。方中以大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯；芒硝咸寒潤降，瀉熱通便，軟堅潤燥，以除燥堅；硝、黃配合，相須為用，瀉下熱結(jié)之功益峻；實熱內(nèi)阻，腑氣不行，故佐以厚樸下氣除滿，枳實行氣消痞。合而用之，既能消痞除滿，又能使胃腸氣機通降下行。（務(wù)宗巍侯志紅 山西省平遙縣中醫(yī)院）
務(wù)宗巍 侯志紅 山西省平遙縣中醫(yī)院
案例一
雷某，男，38歲。因“腹痛，伴惡心、嘔吐約5小時”于2018年2月6日來診。患者于下午5時許，無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐等。檢查可見上腹部壓痛（+）。腸鳴音減弱。刻見：上腹部疼痛、惡心、舌紅苔黃厚、脈弦滑等。
患者青年男性，外傷致胃腸受損，加之飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕熱蘊結(jié)于腸腑，不通則痛，故見腹痛。舌紅苔黃厚，脈弦滑，為濕熱蘊結(jié)之象。四診合參，病位在腸腑，與脾胃相關(guān)，本虛標實。
治則：清熱利濕，通腑泄熱。
方藥：炒枳實6g，厚樸6g，大黃6g，芒硝10g，紅花5g，桃仁10g，牡丹皮10g，生姜12g。3劑，水煎400ml，早晚溫服。
復(fù)診：患者服上方后腹痛消失，大便得下，為稀便，復(fù)查腹部立位片：中下腹部可見液平，中腹部分腸管擴張積氣。根據(jù)腹部立位片，考慮患者仍有腸梗阻，鑒于患者大便為稀便，調(diào)整中藥為調(diào)胃承氣湯加減，本方較大承氣湯方去除理氣之枳實、厚樸，其行氣力量較弱，仍有通下之功，又加入甘草以補益脾氣，加生姜以溫胃止嘔，使瀉下不致太過而損傷正氣。方藥如下：大黃6g，玄明粉15g，甘草6g，生姜12g。2劑，每日1劑，水沖400ml，分早晚溫服。
三診：患者無腹痛，大便通暢，腹部立位片：膈下未見游離氣體，腹部見腸管積氣，無明顯擴張，左上腹見小氣液平面。停診出院。
案例二
患者王某，男性，因“腹痛，大便量少”于2017年11月22日來診。舌紅苔黃，脈滑。根據(jù)患者癥狀體征，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，診斷：不完全性腸梗阻。囑患者口服香油，潤腸通便。診斷：（濕熱蘊結(jié)型）腹痛。治則：益氣，通腑，泄熱。予大承氣湯加減。方中芒硝軟堅散結(jié)；大黃通腑瀉熱；枳實、厚樸理氣止痛?；颊咚赜刑叼鲎杞j(luò)，加桃仁、紅花以活血化瘀；加丹皮以清虛熱，涼血。方藥如下：炒枳實6g，厚樸6g，大黃6g，芒硝9g，桃仁10g，紅花5g，牡丹皮10g。1劑，水煎400ml，溫服200ml，大便得下，止后服；不下，盡服余藥。
二診：患者服上方后，大便得下，量多，質(zhì)稀，腹痛緩解，舌脈如前。停診，患者因偏癱，開始康復(fù)治療。
案例三
高某，男，59歲，主因“腹痛伴大便量少3天，加重9小時”于2017年3月28日來診。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，大便量少，癥狀時輕時重，在村衛(wèi)生所輸液治療（具體藥物劑量不詳），于昨晚23時許癥狀加重，自行使用開塞露灌腸后，大便得下，便質(zhì)干硬，腹痛略減輕，就診于我院。腹部緊張，有壓痛，無反跳痛，腹部叩診呈鼓音。腹部立位片：右下腹小氣液平面，雙腎區(qū)鈣化斑。
患者以“腹痛”為主癥，符合中醫(yī)“腹痛”范疇?；颊咚伢w脾胃虛弱，調(diào)攝不當(dāng)，損傷脾胃，運化失常，濕熱蘊結(jié)于胃及腸腑，氣機阻滯則腹痛；胃氣不降則惡心欲嘔；濕熱為陽邪，易傷陰液，故見口干、舌紅苔黃厚、脈滑數(shù)為濕熱壅滯之征。四診合參：病位在胃、腸，病性本虛標實。
診斷：（濕熱雍滯型）腹痛。
治則：清熱利濕，理氣止痛。方藥：大承氣湯加減：大黃6g，芒硝15g，枳實10g，厚樸6g。3劑。上方加水400ml，浸泡30分鐘，武火煎開后，改文火煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水400ml，煎20分鐘，取汁200ml，2次藥混合，早晚飯前服。
復(fù)診：患者服上方后未出現(xiàn)腹痛，大便量多，質(zhì)稀，查腹部立位片未見異常。停診。
大承氣湯方，出自《傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”，“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之”。本方為治療陽明腑實證的主方。
方中以大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯；芒硝咸寒潤降，瀉熱通便，軟堅潤燥，以除燥堅，硝、黃配合，相須為用，瀉下熱結(jié)之功益峻；實熱內(nèi)阻，腑氣不行，故佐以厚樸下氣除滿，枳實行氣消痞，合而用之，既能消痞除滿，又能使胃腸氣機通降下行。上三例患者均有腹痛而大便量少或不通，苔黃而脈滑。以大承氣湯加減方通腹瀉熱，理氣止痛。
大承氣湯為傷寒名方，治療陽明腑實，燥屎結(jié)于大腸，熱結(jié)旁流之證，然用于治療腸梗阻亦有明顯的療效，能夠縮短病程，更快地解除患者病痛。（務(wù)宗巍侯志紅）
