定義：
根據(jù)WHO1995定義，不育是指性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方懷孕者。大約有15％的夫婦結(jié)婚后1年不能懷孕并會(huì)尋求治療。有不到5％的患者只能不情愿地接受不能生育的結(jié)局。
預(yù)后因素 ：
影響不育的主要預(yù)后因素有：
·不育的持續(xù)時(shí)間
·是原發(fā)還是繼發(fā)不育
·精液分析的結(jié)果
·女方的年齡和生育能力。
泌尿男科專家應(yīng)該先對(duì)所有的不育男性患者做泌尿生殖系畸形的檢查，以便對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煛?br>診斷
男性不育癥的診斷必須注意一些常見的異常（表1）。需要注意的是即使已經(jīng)明確男方有異常，女方也要同時(shí)接受檢查。因?yàn)楦鶕?jù)WHO統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，在就診不育的患者中，夫婦雙方都有問(wèn)題的約占1/4。
表1 男性不育的主要原因
·先天性因素（隱睪及睪丸發(fā)育不良，輸精管先天缺如）
·獲得性泌尿生殖系統(tǒng)畸形（梗阻，睪丸扭轉(zhuǎn)，睪丸腫瘤）
·泌尿生殖道感染
·陰囊溫度升高（例如 精索靜脈曲張的后果）
·內(nèi)分泌紊亂
·遺傳學(xué)異常
·免疫性因素
·系統(tǒng)性疾病
·外源性因素（藥物、毒素、射線和熱）
·特發(fā)性因素（40－50％的患者）
精液分析
精液分析結(jié)果是做出適當(dāng)治療的前提 。在實(shí)驗(yàn)室做出的精液分析結(jié)果應(yīng)當(dāng)與國(guó)家質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合（表2）。
參數(shù) 參考值
精液量(mL) 1.5 (1.4–1.7)
精子總數(shù)(106/每次射精) 39 (33–46)
精子密度(106/mL) 15 (12–16)
精子活力(PR+NP, %) 40 (38–42)
前向運(yùn)動(dòng)精子比率(PR, %) 32 (31–34)
精子活率(%) 58 (55–63)
正常精子形態(tài)比率(%) 4 (3.0–4.0)
pH ≥7.2
過(guò)氧化物酶陽(yáng)性的白細(xì)胞數(shù)(106/ mL) < 1.0
混合抗球蛋白反應(yīng)（MAR） <50%精子有凝集
免疫珠實(shí)驗(yàn)（IBT） <50%精子有凝集
精漿鋅(μmol/每次射精) ≥ 2.4
精漿果糖 (mU/每次射精) ≥ 13
精漿中性葡萄糖苷酶(mU/每次射精) ≥ 20
注：PR =前向運(yùn)動(dòng); NP =非前向運(yùn)動(dòng)
精液分析的頻率
如果精液分析結(jié)果依據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)是正常的，檢查一次就足夠了。如果精液分析的結(jié)果是異常的，那么此檢查還需要重復(fù)進(jìn)行。
需要鑒別的是：
· 少精子癥：精子數(shù)＜15百萬(wàn)/ml
· 弱精子癥：活動(dòng)精子數(shù)＜40%
· 畸形精子癥：正常形態(tài)的精子數(shù)＜4%。
大多數(shù)情況下，三種病理狀況同時(shí)發(fā)生，稱之為少弱畸形精子綜合癥。在極度的OAT綜合癥（＜1百萬(wàn)/ml）情況下，如無(wú)精子癥，男性生殖道梗阻和基因異常的發(fā)病率不斷升高。
激素水平檢查
不育患者比普通正常人更容易出現(xiàn)內(nèi)分泌異常，但是這類患者比較罕見。當(dāng)精液指標(biāo)存在異常時(shí)，我們需要進(jìn)行的荷爾蒙檢查僅僅局限于促卵泡生成激素（FSH）、黃體生成素（LH）和睪酮（T）這三種激素水平的檢測(cè)。鑒別是由梗阻還是非梗阻因素引起的無(wú)精子癥或極度OAT綜合癥是十分必要的。反映梗阻的合理的預(yù)測(cè)值標(biāo)準(zhǔn)是FSH正常伴雙側(cè)睪丸體積正常，否則表明是非梗阻因素；然而仍然有約29％的FSH水平正常的男性有精子發(fā)生障礙，即有非梗阻因素存在。
高促性腺激素性腺功能低下（FSH/LH升高）
與促性腺激素水平升高相關(guān)的生精功能障礙是一個(gè)常見病，一般不會(huì)由內(nèi)分泌系統(tǒng)破壞引起，可能的原因有：
·先天性因素—克氏綜合征，無(wú)睪癥，隱睪（睪丸發(fā)育不良），Y染色體微缺失
·后天性因素—睪丸炎后，睪丸扭轉(zhuǎn)，睪丸腫瘤，系統(tǒng)性疾病，細(xì)胞毒性治療
低促性腺激素性腺功能低下 （FSH/ LH降低）
下丘腦或腺垂體功能障礙引起的促性腺激素水平低下一般很少見，可能的原因有：
·先天性因素—特發(fā)性低促性腺激素性腺功能低下，Kallmann綜合征（常伴嗅覺(jué)喪失）
·后天性因素—獲得性垂體疾?。[瘤，肉芽腫性疾病，高催乳素血癥）
·外源性因素—藥物（代謝性類固醇，肥胖，放射線）
對(duì)不明原因的低促性腺激素性腺功能低下患者，進(jìn)一步的檢查還應(yīng)該包括垂體的MRI/CT檢查。
微生物學(xué)檢查
微生物學(xué)評(píng)價(jià)的適應(yīng)癥是合并：尿液異常，尿路感染，男性附屬性腺感染及性傳播疾病。盡管精液標(biāo)本里面白細(xì)胞的臨床意義至今還不確定。然而結(jié)合射精量少，可能原因是由于前列腺或精囊的慢性炎癥導(dǎo)致射精管道不完全梗阻。生殖道感染可以引起具有精子毒性的氧自由基的產(chǎn)生。淋球菌和沙眼衣原體也可以引起生殖道的梗阻。雖然抗生素治療男性附屬性腺
感染可以改善精子質(zhì)量，但并不一定能改善懷孕率。
遺傳學(xué)評(píng)價(jià)
有相當(dāng)數(shù)量的男性生育異常，以前常被當(dāng)成特發(fā)性男性不育，事實(shí)上有遺傳學(xué)的起源。通過(guò)采集廣泛的家族史和進(jìn)行核型分析，可以檢測(cè)出許多這樣的患者，這不僅可以做出診斷而且可以做出恰當(dāng)?shù)倪z傳學(xué)咨詢，尤其是后者隨著ICSI（精子卵細(xì)胞漿內(nèi)注射）的出現(xiàn)，變得很重要，因?yàn)樯惓：涂赡芟嚓P(guān)的遺傳學(xué)缺陷可以遺傳給后代。
染色體異常在極度的OAT綜合征和無(wú)精癥患者中非常常見，最常見的性染色體異常是Klinefelter 綜合癥，表現(xiàn)為47XXY,約占無(wú)精癥患者比例的10％?？耸险鞯奶卣魇歉叽傩韵偌に匦韵俟δ艿拖隆Ｔ诩s60％的患者中，睪酮水平會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而降低，因此需要雄激素來(lái)補(bǔ)充。兩個(gè)睪丸都很小，病理表現(xiàn)為生精小管硬化癥。對(duì)于那些要行精子卵細(xì)胞漿內(nèi)注射的極度OAT綜合癥患者建議進(jìn)行核型分析。
在精液質(zhì)量很差的患者中，?？梢园l(fā)現(xiàn)染色體的移位和缺失，這種染色體的異?？梢赃z傳給下一代，也可以導(dǎo)致習(xí)慣性流產(chǎn)和后代的先天性畸形。對(duì)于無(wú)精癥和極度的OAT綜合征患者，可以發(fā)生Y染色體AZF（無(wú)精子癥因子）區(qū)的缺失，建議進(jìn)行檢查。Y染色體缺失在這類患者中發(fā)生率很高，約占5％。如果發(fā)現(xiàn)Y染色體缺失說(shuō)明這種缺陷將可以傳遞給兒子，并導(dǎo)致其發(fā)生不育。
當(dāng)外科獲取精子進(jìn)行卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）時(shí)，對(duì)于診斷為先天性輸精管缺如的患者，夫妻雙方需要檢查是否有CFTR（囊性纖維化跨膜調(diào)節(jié)基因）基因的突變，該基因除了可以導(dǎo)致CF（囊性纖維化）外，還跟CBAVD(先天性雙側(cè)輸精管缺如) 有關(guān)。85％的CBAVD患者可檢測(cè)出1－2個(gè)突變的CFTR基因。如果性伴侶有CFTR突變基因攜帶，那么后代有25％的可能性是囊性纖維化或先天性輸精管缺如患者，因此對(duì)這樣的患者需要進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢。
超聲檢查
超聲已成為發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)病變的主要檢查手段。陰囊彩超多普勒檢查可以檢查出30％的不育患者有精索靜脈曲張。0.5％的不育患者有睪丸腫瘤，2-5％的不育患者，特別是合并有隱睪病史的不育患者，有睪丸微鈣化（潛在的癌前病變）。經(jīng)直腸超聲檢查可以排除那些由于前列腺中線囊腫或射精管狹窄引起射精管阻塞,從而造成射精量少（<1.5ml）的不育患者。
睪丸活檢
行診斷性睪丸活檢術(shù)的適應(yīng)證是睪丸體積及血清FSH水平正常的無(wú)精癥或極度的少弱畸形精子綜合癥患者?；顧z的目的就是區(qū)分睪丸功能不足還是男性生殖道梗阻。非梗阻性無(wú)精子癥患者行睪丸活檢術(shù)的目的是作為一種治療的手段，僅在ICSI獲取精子時(shí)進(jìn)行。通過(guò)睪丸活檢術(shù)獲取的包含有足夠精子的睪丸組織應(yīng)當(dāng)冷凍保存以備ICSI使用。
病理學(xué)分類如下：
·生精小管硬化癥－生精小管缺如。
·唯支持細(xì)胞（Sertoli 細(xì)胞）綜合征－曲細(xì)精管內(nèi)只有支持細(xì)胞，而缺乏任何生精細(xì)胞。
·精子成熟障礙－精子發(fā)生不完全、精母細(xì)胞分化障礙。
·精子發(fā)生功能減低－精子發(fā)生存在，但生精上皮變薄，各級(jí)生精細(xì)胞和精子均一地減少。
對(duì)那些易患睪丸生殖細(xì)胞瘤的高危人群(例如不育癥，隱睪癥，睪丸癌病史，睪丸萎縮)及睪丸微鈣化的患者，可以通過(guò)睪丸活檢發(fā)現(xiàn)睪丸原位癌。
治療
咨詢
有些時(shí)候一些生活習(xí)慣也可能導(dǎo)致精液質(zhì)量下降，如：嗜煙、酗酒、代謝性類固醇的應(yīng)用、過(guò)度運(yùn)動(dòng)（耐力訓(xùn)練、過(guò)度的力量訓(xùn)練）、穿保溫內(nèi)褲導(dǎo)致陰囊內(nèi)溫度過(guò)高、桑拿浴或熱浴盆的使用或從事高熱暴露的職業(yè)。這些因素都可以導(dǎo)致精液質(zhì)量的下降。另外相當(dāng)多的藥物也可以影響精子的發(fā)生。
藥物（激素）治療
目前還沒(méi)有研究證明激素治療，如HMG/HCG（分別從絕經(jīng)期婦女和孕婦尿中純化）、雄激素、抗雌激素（克羅米酚和他莫西酚）、催乳激素抑制劑（溴隱亭）和類固醇治療，能夠提高特發(fā)性O(shè)AT綜合征患者的妊娠率。但是對(duì)于一些原發(fā)性的內(nèi)分泌病理異?？梢允褂玫乃幬锇ǎ?br>·低睪酮水平－建議行睪酮替代治療；如果替代治療超過(guò)正常的生理值，會(huì)對(duì)精子的發(fā)生產(chǎn)生副作用。
·低促性腺激素性腺功能低下－采用一定劑量的HCG和HMG肌肉注射，每周2次。
·高PRL（泌乳素）血癥－采用多巴胺受體激動(dòng)劑治療
對(duì)有自身抗精子抗體的患者，不建議大劑量的類固醇治療，因?yàn)殡m然會(huì)產(chǎn)生一定的療效但也會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的副作用。
外科手術(shù)治療
精索靜脈曲張
精索靜脈曲張的治療是臨床男科學(xué)中的一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要集中在精索靜脈曲張的治療必要性。有證據(jù)表明不育的患者行精索靜脈曲張治療后其精液參數(shù)會(huì)得到明顯的改善。當(dāng)前的資料支持以下的假說(shuō)：精索靜脈曲張會(huì)導(dǎo)致某些患者從青春期開始睪丸功能進(jìn)行性損害，生育力降低。盡管對(duì)青春期男孩的精索靜脈曲張進(jìn)行治療可能有效，但有很明顯的過(guò)度治療風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)行精索靜脈曲張治療的不育患者進(jìn)行隨機(jī)研究的循證醫(yī)學(xué)Meta-analysis分析顯示精索靜脈結(jié)扎術(shù)沒(méi)有明顯提高懷孕率。我們通過(guò)觀察得出這樣的結(jié)論：對(duì)精液分析正常和亞臨床型的精索靜脈曲張患者進(jìn)行積極的治療似乎是毫無(wú)益處的。但對(duì)精液分析異常、無(wú)法用其他原因解釋的不育（原因不明的不育）及臨床可以檢測(cè)到的精索靜脈曲張患者進(jìn)行修復(fù)手術(shù)可能會(huì)有效。通過(guò)治療，該亞組是否會(huì)從中受益還需要進(jìn)一步的隨機(jī)研究加以證實(shí)。
顯微外科/輸精管附睪吻合術(shù)
顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科專家應(yīng)該實(shí)行這種治療，考慮到該手術(shù)對(duì)受孕率的改善效果有限（約20－30%），建議結(jié)合顯微外科附睪精子獲取術(shù)（MESA）取精，凍存后以備ICSI。輸精管附睪吻合術(shù)的指征是先天或者后天造成的附睪水平的梗阻性無(wú)精癥，睪丸生精功能正常（睪丸活檢）。
輸精管吻合術(shù)
雖然顯微外科行輸精管吻合術(shù)同等程度下改善受孕率療效較好，但是也可以行開放手術(shù)。術(shù)后初始受孕的可能性跟梗阻時(shí)間成反比，8年后受孕可能性降至50％以下。其他重要的預(yù)后因素包括是否生成抗精子抗體、精液質(zhì)量和配偶的年齡。大約15%進(jìn)行過(guò)輸精管吻合術(shù)的病人在一年內(nèi)精子質(zhì)量退化到無(wú)精癥或極度少精癥程度。較差的精液質(zhì)量和自身抗精子抗體的產(chǎn)生通常會(huì)阻止自發(fā)的受孕率，因此在這種情況下可以行輔助生育技術(shù)。
顯微外科附睪精子獲取術(shù)（MESA）
當(dāng)梗阻性無(wú)精癥的患者行輸精管吻合術(shù)或輸精管附睪吻合術(shù)重建管道失敗或不適合實(shí)行此種手術(shù)時(shí)，可以考慮MESA結(jié)合ICSI術(shù)進(jìn)行治療。另外一個(gè)選擇就是經(jīng)皮附睪頭部穿刺細(xì)針抽吸精子（PESA）。如果MESA或PESA手術(shù)不能獲取精子或足夠數(shù)量的活動(dòng)精子時(shí)，可用睪丸活檢來(lái)獲取精子（TESE）后行ICSI治療。
睪丸精子獲取術(shù)（TESE）
約有50-60%的非梗阻性無(wú)精子癥病人可以用從其睪丸獲取精子行ICSI治療。大多數(shù)專家推薦采用多點(diǎn)睪丸活檢以獲取更多的睪丸組織。當(dāng)行睪丸精子獲取術(shù)和ICSI時(shí)，做診斷性睪丸組織活檢可能有助于判斷成功獲取睪丸精子的可能性。FSH水平、抑制素B及睪丸體積與睪丸精子獲取成功率之間無(wú)明顯的相關(guān)性。染色體AZFa和AZFb區(qū)微缺失患者的睪丸組織沒(méi)有可以獲取的精子。睪丸精子獲取是一種可供選擇的方法并且具有良好的可重復(fù)性。顯微外科睪丸精子獲取術(shù)可能會(huì)增加精子的獲取率。
經(jīng)尿道射精管或前列腺中線囊腫切除術(shù)
生殖道遠(yuǎn)端梗阻通常是由前列腺尿道和附屬性腺的感染引起或由前列腺中線囊腫引
起。通過(guò)經(jīng)尿道射精管或前列腺中線囊腫的切除解除梗阻可能會(huì)提高精液質(zhì)量，偶爾也可以自然受孕。然而，該治療的遠(yuǎn)期療效令人失望。
性功能障礙
對(duì)性功能障礙的治療可以參照歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）男性性功能障礙診療指南。
射精功能障礙
逆行射精和不射精的病因：
·神經(jīng)源性：多發(fā)性硬化癥，糖尿病 (自主神經(jīng)病變)及脊髓損傷
·醫(yī)源性：前列腺及膀胱頸手術(shù)、交感神經(jīng)切除術(shù)及腹膜后手術(shù)（睪丸腫瘤腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)）后
·藥物性：抗抑郁藥
我們通常無(wú)法明確逆行射精的病因。目前逆行射精的診斷主要靠詳細(xì)詢問(wèn)患者既往服藥史和射精后尿液實(shí)驗(yàn)室鏡下分析。當(dāng)一個(gè)人射精后精液量很少時(shí)，應(yīng)該高度懷疑其是否患有部分逆行射精。治療逆行射精的基本目標(biāo)是去除病因或收集性交后尿液中的精子。
不射精可用陰莖震動(dòng)刺激或電刺激射精法治療。可使大約90%脊髓損傷的患者誘導(dǎo)出射精。但精子的質(zhì)量常較差，表現(xiàn)為可運(yùn)動(dòng)的精子數(shù)很少。由此可以解釋用子宮內(nèi)授精（IUI）這樣的輔助生育技術(shù)對(duì)脊髓損傷的患者療效不佳的原因。這樣的患者通常需要體外受精（IVF）和精子卵細(xì)胞漿內(nèi)注射（ICSI）治療。
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