病案：
程某某，女，60歲，2014年月7月10日
主訴：橋本氏甲狀腺炎伴甲減15年，口服優(yōu)甲樂10年。
病史：15年前某醫(yī)院診斷橋本氏甲狀腺炎伴有甲減，雙側(cè)甲狀腺腫大及多發(fā)小結(jié)節(jié)，現(xiàn)口服優(yōu)甲樂每日62.5μg。
初診：患者畏寒肢冷，倦怠無力，腰膝冷痛，如坐水中，下肢輕度浮腫，頸部正前方腫大，按之柔韌，可捫及多個(gè)小結(jié)節(jié)，舌質(zhì)紫暗，苔薄白膩，脈沉。實(shí)驗(yàn)室診斷：2014年7月6日甲功五項(xiàng)：FSH6.508μmol/L，抗甲狀腺球蛋白抗體A-TG102.3U/ml，抗過氧化酶抗體A-Tpo>1300U/ml。甲狀腺彩超：甲狀腺增大、彌漫性改變，甲狀腺雙側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)。
西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎并發(fā)甲減
中醫(yī)診斷：癭病
辨證分析：此屬癭病痰熱血瘀日久由實(shí)轉(zhuǎn)虛，而致脾腎陽虛，虛實(shí)夾雜。
治法：清熱解毒，軟堅(jiān)活血，溫補(bǔ)脾腎。
方藥:自擬抑免湯加減
生地20克 連翹20克 丹皮25克 赤芍15克
土大黃15克 黃芩20克 徐長卿15克 仙茅30克
仙靈脾30克 黃芪30克 虎杖15克 甘草10克
日一劑，水煎服，早晚分服。
二診：20014年7月24日
服藥14劑，患者畏寒肢冷、乏力減輕，腰冷痛稍好，浮腫減輕，服藥后大便日2-3次，量多，不成形，無腹痛，自覺體重減輕，腹部減小。舌質(zhì)紫黯，舌苔白稍膩，脈沉。分析便增多是把體內(nèi)蓄積之水液糟粕排除體外的過程，是用藥正?，F(xiàn)象，繼用前方化裁加大溫腎散寒作用，同時(shí)配合活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)的軟堅(jiān)散，改善甲狀腺腫大。
方藥：
生地20克 連翹20克 丹皮25克 赤芍15克
土大黃15克 黃芩20克 徐長卿15克 仙茅30克
仙靈脾30克 虎杖15克 黃芪30克 制附子10克
麻黃10克 干姜10克 細(xì)辛5克 甘草10克
水煎服，日一劑，早晚分服。
自擬軟堅(jiān)散
治則：活血軟堅(jiān)散結(jié)
方藥：白芥子15克 鱉甲10克 鹿角霜10克 大貝15克
三七粉5克 珍珠母10克
諸藥為細(xì)末每次5克，日二次口服。
三診：2014年8月22日
服藥28劑。患者證見：畏寒、乏力、腰痛明顯減輕，自覺甲狀腺腫大處縮小、皮膚較以往松弛，水腫消失，大便正常。舌質(zhì)淡紫，舌苔薄白，脈沉。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：2014年8月18日甲功五項(xiàng)：FSH7.2μmol/L，抗甲狀腺球蛋白抗體A-TG78.1U/ml，抗過氧化酶抗體A-Tpo>1300U/ml。患者自訴已經(jīng)自行把優(yōu)甲樂停了，因既往優(yōu)甲樂劑量小可自覺甲狀腺處腫脹感，現(xiàn)沒有不適癥狀。患者停優(yōu)甲樂過快，但既無癥狀，可以不再服用優(yōu)甲樂，效不更方，繼續(xù)之前治療。
方藥：
生地20克 連翹20克 丹皮25克 赤芍15克
土大黃15克 黃芩20克 徐長卿15克 仙茅30克
仙靈脾30克 虎杖15克 黃芪30克 制附子10克
麻黃10克 干姜10克 細(xì)辛5克 甘草10克
水煎服，日一劑，早晚分服。
自擬軟堅(jiān)散繼續(xù)服用。
四診：2014年9月18日
又服藥28劑病情明顯好轉(zhuǎn)。證見：身暖有力腰無冷痛感，參加體育鍛煉，能夠耐受野外徒步步行15公里。舌質(zhì)淡紫，舌苔薄白，脈沉。效不更方，繼續(xù)之前治療。
方藥：
生地20克 連翹20克 丹皮25克 赤芍15克
土大黃15克 黃芩20克 徐長卿15克 仙茅30克
仙靈脾30克 虎杖15克 黃芪30克 制附子10克
麻黃10克 干姜10克 細(xì)辛5克 甘草10克
水煎服，日一劑，早晚分服。
自擬軟堅(jiān)散繼續(xù)服用。
四診：2014年10月14日
服藥28劑，患者畏寒肢冷，乏力、腰冷痛感均已消失，甲狀腺腫大減小，腫大處皮膚松弛，舌質(zhì)淡紫，舌苔薄白，脈沉有力。實(shí)驗(yàn)室診斷：2014年10月12日甲功五項(xiàng)：FSH5.1μmol/L，抗甲狀腺球蛋白抗體A-TG72.3U/ml，抗過氧化酶抗體A-Tpo402.1U/ml。甲狀腺彩超：甲狀腺增大、彌漫性改變，甲狀腺雙側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)。甲狀腺左葉2.5×2.2×4.8cm,右側(cè)葉2.6×2.6×5.1cm,峽部0.48cm,結(jié)節(jié)右側(cè)最大1.5×1.1cm，右葉較大0.7×0.5cm。(對比之前檢查甲狀腺大小確有減小)。繼續(xù)前方，鞏固效果。
方藥：
生地20克 連翹20克 丹皮25克 赤芍15克
土大黃15克 黃芩20克 徐長卿15克 仙茅30克
仙靈脾30克 虎杖15克 黃芪30克 制附子10克
麻黃10克 干姜10克 細(xì)辛5克 甘草10克
水煎服，日一劑，早晚分服。
自擬軟堅(jiān)散繼續(xù)服用。
五診：2014年11月12日
服藥28劑，患者身暖有力，甲狀腺腫大明顯減小，舌質(zhì)淡紫，舌苔薄白，脈沉有力?；颊卟∏槌掷m(xù)日久，改善時(shí)間需要較長時(shí)間，繼續(xù)上方加減，鞏固效果。
方藥：
生地20克 連翹20克 丹皮25克 赤芍15克
土大黃30克 黃芩20克 徐長卿15克 仙茅30克
仙靈脾30克 人參15克 黃芪30克 制附子10克
細(xì)辛5克 甘草10克
水煎服，日一劑，早晚分服。
五診：2015年12月10日
服藥28劑，患者身暖有力，甲狀腺腫大明顯減小，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉有力。實(shí)驗(yàn)室診斷：2015年1月7日甲功五項(xiàng)：FSH4.8μmol/L，抗甲狀腺球蛋白抗體A-TG64.3U/ml，抗過氧化酶抗體A-Tpo184.1U/ml。甲狀腺彩超：甲狀腺雙側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)。甲狀腺左葉2.2×1.9×4.2cm,右側(cè)葉2.3×2.2×4.6cm,峽部0.43cm,結(jié)節(jié)右側(cè)最大1.3×1.0cm，右葉較大0.7×0.5cm。繼續(xù)前方，及自擬軟堅(jiān)散鞏固效果。
方藥：
生地20克 連翹20克 丹皮25克 赤芍15克
土大黃15克 黃芩20克 徐長卿15克 仙茅30克
仙靈脾30克 虎杖15克 黃芪30克 甘草10克
水煎服，日一劑，早晚分服。
六診：2015年1月8日
服藥28劑，患者身暖有力，甲狀腺腫大明顯減小，腫大處皮膚可見松弛，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉有力。實(shí)驗(yàn)室診斷：2015年3月7日甲功五項(xiàng)：FSH正常范圍，抗甲狀腺球蛋白抗體A-TG60.8U/ml，抗過氧化酶抗體A-Tpo123.0U/ml。甲狀腺彩超：甲狀腺增大、彌漫性改變，甲狀腺雙側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)。甲狀腺左葉2.2×1.7×4.0cm,右側(cè)葉2.3×2.0×4.2cm,峽部0.43cm,結(jié)節(jié)右側(cè)最大1.1×1.0cm，右葉較大0.7×0.5cm。繼續(xù)前方，鞏固效果。服用28劑，鞏固療效。后隨訪患者，身體舒適、有力，心情舒暢，化驗(yàn)甲功五項(xiàng)在正常范圍，甲狀腺腫大不明顯。用藥觀察，至今未復(fù)診。
按語：
橋本氏甲狀腺炎是一種常見的器官特異性自身免疫性甲狀腺病，病程日久出現(xiàn)甲狀腺腫大、甲狀腺功能減退等癥狀。中醫(yī)屬“癭病”范圍。此病人病程以達(dá)15年之久，一直使用優(yōu)甲樂西藥替代治療。中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛證，陽虛生外寒，陽氣鼓動無力，氣血不達(dá)四末，則畏寒、肢冷；腰為腎之府，腎陽虛則腰膝冷痛；陰寒內(nèi)盛，脾陽虛衰，脾失健運(yùn)，而見乏力倦?。黄⒛I陽虛則水液運(yùn)化、代謝失常，則水濕泛濫，腰以下腫甚。舌紫暗，苔白，脈沉，是寒凝血瘀之舌脈。見脾腎陽虛證候當(dāng)用溫補(bǔ)脾臟，助益腎陽治療，但是治病必求于本，“癭病”的發(fā)病機(jī)理，為氣郁化火、痰血膠固，日久失治則致虛實(shí)夾雜，晚期出現(xiàn)脾腎陽虛之虛勞表現(xiàn)，治療原則當(dāng)為“清熱解毒，化痰活血，軟堅(jiān)散結(jié)，溫補(bǔ)脾腎”。據(jù)此，此病例用自擬“抑免湯”加“軟堅(jiān)散”加補(bǔ)溫脾腎陽的藥物達(dá)到了較好的臨床療效。
自擬“抑免湯”方中以生地、連翹為君，生地甘寒，入心、肝、腎經(jīng)，清解陰血分熱毒，兼能養(yǎng)陰生津而不傷正；連翹味苦，性微寒，尤善清熱解毒，消癰散結(jié)而善治癭瘤、瘰疬等，有“瘡家圣藥”之稱。二者相伍，祛邪兼能扶正，氣血兩清以散癰結(jié)。臣以丹皮、赤芍，二者相須為用，清熱涼血，活血散瘀，助生地祛血分之熱，涼散血分之瘀；又臣以土大黃、虎杖，助連翹清熱解毒，使熱毒從二便得以下泄。黃芩瀉火解毒、徐長卿祛風(fēng)化濕，共為佐使。橋本氏甲狀腺炎是自身免疫性疾病，是免疫功能紊亂所致，抑免湯中的多種組成藥物，通過西醫(yī)藥理研究具有抑制免疫反應(yīng)及免疫雙向調(diào)節(jié)的作用，在早期使用中藥抑免湯治療橋本氏甲狀腺炎可以有效控制抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗甲狀腺微粒體抗體(TMAb)、抗過氧化物酶抗體(TPOAb)，從根本上治療橋本氏甲狀腺炎以及控制病情的進(jìn)展。對于甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)的臨床癥狀以活血軟堅(jiān)散結(jié)的自擬軟堅(jiān)散治療。方中白芥子，味辛，性溫，溫化寒痰，一方面制約諸藥苦寒涼遏之弊，又能利氣以散結(jié)；鱉甲活血通絡(luò)以散癰結(jié)；大貝味苦性寒，有清熱化痰，消癰散結(jié)之功，為治癭瘤、瘰疬之要藥；鹿角霜溫；甘、咸；歸肝、腎經(jīng)，善治癰疽痰核；三七粉善止血，散瘀，消腫，止痛；珍珠母清熱滋陰，解毒生肌，以恐防諸藥耗正之弊。諸藥為細(xì)末，每日少量口服活血軟堅(jiān)，緩消腫塊?；颊呔貌〕霈F(xiàn)脾腎陽虛證，前二診用仙茅、仙靈脾大補(bǔ)腎助陽，強(qiáng)腰脊，用黃芪大補(bǔ)脾胃陽氣，固表散寒?；颊叩奈泛?、腰膝冷痛的癥狀有所改善，后二診考慮患者陽虛畏寒較重，遂運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯加干姜甘草加強(qiáng)功效。麻黃辛、微苦，溫與附子等同用，于扶陽中促進(jìn)解表，于解表中不傷陽氣；附子溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)火助陽，本品辛甘溫煦，有俊補(bǔ)元陽，益火消陰之效；細(xì)辛味辛、性溫，本品辛溫走竄，達(dá)表如里；干姜辛熱，入心脾腎經(jīng)，有溫陽首中，回陽通脈的功效。諸藥配合應(yīng)用患者脾腎陽虛癥狀很快改善，脾腎陽氣旺盛自身暖有力，雖未用利水藥物而水腫自消。觀本方既有清熱解毒，化痰活血的寒涼藥物，又有大辛大熱的助陽散寒藥物，寒熱并用，各達(dá)病所，符合本病虛實(shí)夾雜的病變特點(diǎn)。最后二診患者陽虛癥狀改善明顯，去掉大熱的麻黃附子細(xì)辛湯加干姜，余藥同前鞏固治療。
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