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失眠與血瘀

2014.07.29

失眠與血瘀
提要：本文論述了中醫(yī)對(duì)失眠的常見論治法，著重論述了王清任 “從血瘀論治失眠”與
酸棗仁湯中用“川芎”的關(guān)系?？偨Y(jié)了失眠即是由于生命狀態(tài)的“失通”引起的，凡治
療失眠的藥劑，均是針對(duì)扭轉(zhuǎn)這一狀態(tài)。
失眠一癥，古已有之。從中醫(yī)理論肇始的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，至歷朝歷代的臨證醫(yī)集，其關(guān)
于失眠論治的文章實(shí)為浩如煙海、洋洋大觀。最早論述失眠的機(jī)理的，如《靈樞·邪客
》中曰：“今厥氣客于五藏六府，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽
氣盛，陽氣盛則陽蹻陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！焙暧^把握生命活動(dòng)的動(dòng)態(tài)過
程的中華醫(yī)藥，以“辨證求因，審因論治”為診療過程的核心，同樣受“智者千慮，必
有一失”的規(guī)律支配。因而，對(duì)同一種疾病的病因、病機(jī)認(rèn)識(shí)是一個(gè)逐步完善的過程。
此即本文擬對(duì)失眠的論治加以歷史性論述的原因，以求獲得完整的認(rèn)識(shí)。
一、諸家病因合論
詳考清代以前諸家醫(yī)書，其中關(guān)涉失眠的認(rèn)識(shí)不乏真知灼見。如，明·張介賓《景岳全
書·卷十八》中曰：“不寐證雖病有不一，然惟知正邪二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，
神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足
耳。有邪氣者多實(shí)證，無邪者皆虛證?！钡傆^歷代關(guān)于此癥的病因認(rèn)識(shí)在邪氣方面多
集中于，如食、飲、痰、火、風(fēng)；正氣方面多集中于，如氣虛、血虛、心腎不交共八個(gè)
方面，而言“失眠從血瘀論治者”，清代王清任實(shí)為第一人。
所謂“食”者，即胃不和之病因，而胃不和又導(dǎo)致失眠?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·逆調(diào)論》中
曰：“胃者，六府之海，其氣亦下行。陽明逆不得從其道，故不得臥也?！庇衷唬骸拔?nbsp;
不和則臥不安”。其治當(dāng)以半夏、神曲、山楂、茯苓、陳皮之屬，蕩滌胃中留邪則陰陽
自通而始能眠。所謂“飲”者，即臥則喘之病因，而臥則喘又導(dǎo)致失眠?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素
問·逆調(diào)論》中曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。夫水者，循津液而流也，
腎者，水藏，主津液，主臥與喘也。”明·李中梓《醫(yī)宗必讀·卷十》中曰：“水病者
，其本在腎，其末在肺，……，輕者六君子湯加菖蒲、遠(yuǎn)志、蒼術(shù)，重者加控涎丹?！?nbsp;
所謂“痰”者，多為膽氣不寧，心氣不足之因。明·龔?fù)①t《萬病回春·不寐》中曰：
“健忘心悸，怔忡失志，不寐心風(fēng)，皆從痰涎沃心，以致心氣不足?！贝水?dāng)指痰熱擾心
，其治多從溫膽湯、淡竹茹湯、清心蓮子飲等。所謂“火”者，即肝火擾動(dòng)血室，則夜
臥不安。明·秦景明《癥因脈治·不得臥》中曰：“肝火不得臥之癥：脅肋時(shí)脹，夜臥
常驚，口渴多飲，腹大如懷，小腹季肋牽引作痛，痛連陰器。此肝火不得臥也?！倍嘤?nbsp;
惱怒傷肝，肝氣郁而化火而致。其治用疏肝散：柴胡、蘇梗、青皮、陳皮、芍藥、梔子
、鉤藤、甘草。所謂“風(fēng)”者，即膽虛所受之風(fēng)，而引起各種異常的對(duì)外界的感覺。如
心顫神懼，如處孤壘，而四面受敵，目無所見，耳無所聞，欲少閉目而不可得。其治法
詳見于清·陳士鐸《辨證錄·不寐門》。
至于，視“失眠”為虛癥者更是不可枚舉，今僅擷取其要略而已。氣虛者，多為心、膽
氣虛。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中曰：“壯者之氣血盛，其肌肉潤(rùn)，氣道通，榮衛(wèi)之行不失
其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其榮氣衰少
而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不眠?！逼浒Y多見心悸怔忡、乏力、神疲懶言，舌淡、脈緩
無力等，其治以六君子湯加棗仁、黃芪等。膽氣虛，則多驚多懼而夜臥不安，自訴見鬼
物來捉，其治當(dāng)以白芍、遠(yuǎn)志、菖蒲補(bǔ)益肝膽為主。此條亦見于《辨證錄》。
血虛者，多為心肝血虛?！督饏T要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治》中曰：“血?dú)馍僬邔?nbsp;
于心，心氣虛者，其人多畏，合目欲眠，夢(mèng)遠(yuǎn)行而精神離散，魂魄妄行?！逼渲我诉x歸
脾之類。肝藏血，血舍魂。心肝血虛者，多夜夢(mèng)魂魄飛揚(yáng)，見諸多奇異可怖之事，宜用
龍齒以攝魂安魂。此病多兼見脾胃虛弱，生化無源，面色少華，乏力氣短，舌淡，脈細(xì)
無力。
明·張介賓《景岳全書·卷十八》中曰：“凡思慮勞倦、驚恐憂疑，及別無所累而常多
不寐者，總屬陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其至耳?！标庩柌唤唬思粗感哪I
不交。如此之人，多晝夜不能寐，心甚煩躁。其治以交泰丸為主。
二、王清任獨(dú)重氣血，從瘀血論治失眠
清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》所載血府逐瘀湯所治19條癥目中，與失眠有關(guān)者，即有天亮出
汗、夜睡夢(mèng)多、不眠、小兒夜啼、夜不安5條。茲錄部分原文如下：1.因出汗醒，名曰盜
汗；竟有用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火服之不效，而反加重者。不知血瘀亦令人自汗、盜
汗，用血府逐瘀湯，一兩付而汗止。2.夜睡夢(mèng)多是血瘀。3.夜不安者，將臥則起，坐未
穩(wěn)，又欲睡，一夜無寧刻。重者滿床亂滾，此血府血瘀?！?nbsp;
血府逐瘀湯方：
當(dāng)歸三錢   生地三錢   桃仁四錢  紅花三錢   赤芍二錢   川芎一錢半   柴胡一錢
   枳殼二錢   桔梗一錢半   牛膝三錢   甘草二錢
讀罷原文就會(huì)被王清任鎮(zhèn)定自若、簡(jiǎn)單明了的氣勢(shì)所折服，其獨(dú)重“氣血”的論治思想
和令人拍案的臨床療效更是為人所推崇。然而，問題在于何以王清任獨(dú)重“氣血”，并
在理論指導(dǎo)下的實(shí)踐取得了前所未有的驗(yàn)效？下面就嘗試論之。
就“失眠”一癥，前面已經(jīng)討論過其病因外感、內(nèi)傷不一而足。就內(nèi)傷雜病而言，王清
任力排眾意而獨(dú)重血瘀，縱有拘泥之嫌，但其內(nèi)卻蘊(yùn)涵著深刻的內(nèi)涵。
神宜靜而易動(dòng)，血宜暢而易滯。人生浮沉于世，為世事所累首當(dāng)其沖者為心。《靈樞·
本神》中曰：“所以任物者謂之心。”在人體生命活動(dòng)過程中，五藏化五氣，以生怒、
喜、思、悲、恐?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·靈蘭秘典論》中曰：“心者，君主之官，神明出焉
?！笨梢娦牡牡匚辉谖宀叵到y(tǒng)中最為重要，為生命過程的動(dòng)力與主宰。若心神被擾，即
心牽于事，則火動(dòng)于中，心火既動(dòng)，心神則不安，陰陽失和，魂不歸肝，入夜何以安眠
？
人體常被至微至隱、至小至渺之事及物擾亂“心神靜守靈臺(tái)”的和諧狀態(tài)，而這種過程
的發(fā)生卻往往為不易察覺的。若正氣充盛，不懼于物，不困于事，則生命的自我調(diào)節(jié)機(jī)
制可正常地發(fā)揮“拔亂反正”的作用；若天性稟賦輕薄，則易日以成疾。此即，善養(yǎng)生
者強(qiáng)調(diào)“死心以養(yǎng)氣，息機(jī)以死心”的原因。若神內(nèi)守于心，則五藏安寧，神清氣和，
生命將呈現(xiàn)一派祥和景象。故明·萬全《養(yǎng)生四要》中曰：“心常靜則神安，神安則精
神皆安?！?nbsp;
《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·五常政大論》中曰：“根于中者，命曰神機(jī)，神去則機(jī)息，根于外者
，命曰氣立，氣止則化絕?！币虼?，在生命活動(dòng)過程中心的地位重要，而生命之神（以
心神為代表）更為重要。同書《靈蘭秘典論》中曰：“主不明則十二官危，使道閉塞而
不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃。以為天下者，其宗大危，戒之戒之！”由此可知，由
于心神被擾，首先引起的是生命過程的“失通”，即物質(zhì)、能量、信息的交通失常。《
景岳全書·卷十八》中曰：“正以邪居神室，臥必不寧?！?nbsp;
大凡夜睡夢(mèng)多，夜臥不安及頑固性失眠者，多為勞心傷神，意淫于外，思想無窮，所欲
不得之人。處于此種失和態(tài)，自然易患肝氣郁滯、血脈凝澀而神魂皆不安。明·張介賓
《景岳全書·卷十八》中曰：“凡治病者，服藥即得寐，此得效之征也。正以邪居神室
，臥必不寧，若藥已對(duì)證，則一匕入咽，群邪頓退，盜賊甫去，民即得安，此其治亂之
機(jī)，判于頃刻，藥之效否，即此可知?！蓖跚迦斡柩痧鰷嗡杏嘘P(guān)睡眠之疾，往
往一兩服取效，足見其診治奎張不亂、鱗介咸分，其言語句句中肯，非出自狂妄之輩。

認(rèn)真者就回驚奇地發(fā)現(xiàn)，王清任“從血瘀論治失眠”的思想并非他的獨(dú)創(chuàng)?；蛟S，與早
在兩千多年前《傷寒雜病論》有著深刻的淵源，是仲景圣人給了他智慧的啟迪。
三、酸棗仁湯中“川芎”寓意解
漢·張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中曰：“虛勞，虛煩不得眠，酸棗仁湯
主之。酸棗仁湯方：酸棗仁二升  生甘草二兩  知母二兩  茯苓二兩  川芎二兩  深師
有生姜二兩?！倍Ф嗄暌詠恚⒔狻秱s病論》者不可勝計(jì)，對(duì)原著中各方方義的
理解自然是因人而異，各有千秋。然，就酸棗仁湯中用川芎一條，竟日思之終不得其解
。查閱各家注釋，無外乎以“行氣”、“調(diào)血養(yǎng)肝”、“補(bǔ)肝”、“疏肝”等晦澀之詞
解之，少有深究之士。
讀《醫(yī)林改錯(cuò)》之“血府逐瘀湯”所治癥目，其與睡眠有關(guān)者，竟有“夜睡夢(mèng)多”、“
不眠”、“夜啼”、“夜臥不安”四條。掩卷而思，活血之法竟能除不寐之疾于彈指間
，抑或清任慧然獨(dú)悟而發(fā)古人之未法？既然，活血可使人安眠復(fù)初，血瘀自能使人不眠
?！鹅`樞·本神》中曰：“肝藏血，血舍魂。”又曰：“心主脈，脈舍血?！庇墒怯^之
，血府逐瘀湯所治疾患與心、肝二藏關(guān)系極為密切。思索至此，則當(dāng)對(duì)酸棗仁湯中用川
芎之意重新審視！
仲景選方藥深諳歧黃醫(yī)道，乃能為醫(yī)圣。其化裁取舍之神機(jī)必有所本。然，酸棗仁湯方
中何以用“川芎”，下面則試論之：
《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·六節(jié)藏象論》中曰：“肝者，罷極之本也，魂之居?！蓖瑫恫貧?nbsp;
法時(shí)論》中曰：“肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之?！备尾?，體陰而用陽。“食辛以
散之”，即是助肝用。肝陽、肝用是對(duì)生命過程中協(xié)調(diào)、調(diào)節(jié)能力的概括，即《靈蘭秘
典論》中所謂的“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！比隋粍t魂寓于目，人寐則魂藏于肝。
倘若失其常，則夜不能寐，即肝陽的協(xié)調(diào)、調(diào)節(jié)能力障礙。其治當(dāng)助肝用，由是“川芎
”的“用意”略見一端。
《神農(nóng)本草經(jīng)》中載：“芎藭，味辛、溫，無毒。主治中風(fēng)入腦，頭痛，寒痹，筋亂緩
急，金瘡，婦人血閉，無子。”明代醫(yī)家則加以歸納為“上行頭角，引清陽之氣而止痛
；下行血海，養(yǎng)新生之血以調(diào)經(jīng)?！保ā独坠谥扑幮越狻罚┯纱?，川芎的辛散、宣通
之效甚為明朗。辛散者，可助肝用；宣通者，可去淤滯。而安眠劑中竟用此般行氣活血
藥味，取意為何？
古之認(rèn)為川芎于此是“行氣”者，如尤在涇《金匱要略心典》于該條下注曰：“故以知
母、甘草清熱滋燥，茯苓、川芎，行氣除痰，皆所以求肝之治，而安其魂也。”試問，
若真為“茯苓、川芎行氣除痰”，何不用瓜蔞、枳實(shí)、厚樸之類？再者，茯苓、川芎，
一主行“氣分”，一主行“血分”。何以“血中其藥”配伍茯苓而取“行氣除痰”之功
？
古之認(rèn)為川芎于此是“調(diào)血養(yǎng)肝”者，如廖厚澤《傷寒金匱匯證詮解》中引張璐曰：“
取棗仁以安肝膽為主，略加川芎調(diào)血以養(yǎng)肝，茯苓、甘草培土以榮木，知母降火除煩，
此平調(diào)土木之劑也?！痹噯枺粽鏋椤奥约?/span>川芎調(diào)血以養(yǎng)肝”，何不用當(dāng)歸、芍藥之屬
？《神農(nóng)本草經(jīng)》中載：“芍藥，一名白木。味苦，平，有小毒。治邪氣腹痛，除血痹
，破堅(jiān)積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。當(dāng)歸，一名干歸。味甘，溫，無毒。治
咳逆上氣，溫瘧，寒熱灑灑在皮膚中。婦人漏下，絕子。諸惡瘡瘍，金瘡。煮飲之?！?nbsp;
當(dāng)歸、芍藥均沒有川芎之辛散、宣通，藥力相對(duì)和緩。而且，結(jié)合中醫(yī)幾千年的實(shí)踐，
當(dāng)歸、芍藥確有調(diào)血養(yǎng)肝的功效。再者，原方中用川芎二兩，與茯苓、甘草、知母等量
。由此可知，原方中用川芎，非“略加”之意，也非“調(diào)血養(yǎng)肝”，而正是取它的辛散
、宣通。
或許，陳伯壇《讀過金匱卷十九》最能闡釋其中的寓意。該書中講：“何以兼?zhèn)滠核曇?nbsp;
？芎藭入腦中而行于后，筋攣緩急者主之，婦人血閉亦主之。有芎藭為向?qū)?，何患手?nbsp;
陰脈隔絕太沖之地乎？沖脈上循背里，為經(jīng)絡(luò)之海，芎藭從血海領(lǐng)手少陰心脈，如水之
就下者。是亦芎藭之有知?！敝链耍?/span>川芎之功用甚為明朗。作者用“水之就下”借喻川
芎活血之功。但酸棗仁湯用川芎寓于后的深意則為：瘀去則神安，神安則魂藏，乃可得
眠。用川芎的辛散、宣通以活血行氣，治療“失通”的狀態(tài)。又如，明·秦景明《癥因
脈治·不得臥》在論述外感熱邪引起的“血熱不得臥之癥”時(shí)，引朱丹溪的清陰分伏火
——知柏四物湯，以瀉火、涼血、安眠。卻未曾言及此方不僅使血涼熱退、煩止汗住，
更能涼血祛瘀以安眠。
所以，川芎在酸棗仁湯中之寓意，即為取其辛散、宣通以助肝用，血行瘀消而邪散。而
不僅在于“調(diào)血”、“行氣”，更不是“疏肝”之說。抑或，清代醫(yī)家王清任靈機(jī)乃是
受此啟發(fā)，而制血府逐瘀湯于一部分失眠疾患取奇效。
四、綜述
從《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》的半夏秫米湯，《金匱要略》的酸棗仁湯到《醫(yī)林改錯(cuò)》的血府逐
瘀湯治療夜臥不安，夜睡夢(mèng)多及頑固性失眠者，體現(xiàn)了中華醫(yī)藥針對(duì)同一種疾病選方用
藥日益精良的過程。但同時(shí)也說明了，凡可攀緣中醫(yī)學(xué)術(shù)之巔者，非用心研讀圣人之書
，潛心悟道者不能。
酸棗仁湯中“川芎”明是祛邪之劑，邪去則正安、神寧。但中醫(yī)診治疾病是“辨證求因
，審因論治”的動(dòng)態(tài)過程，同時(shí)要密切注意“天時(shí)、地利、人和”等因素的不同?！皬?nbsp;
瘀血論治失眠”是多年來沒有人專門提出的觀點(diǎn)，但這只是治療的一個(gè)方面，斷不可以
偏概全。惟有作如是觀，才會(huì)對(duì)中醫(yī)理論、臨床有所裨益。

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