高尿酸血癥及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在我國(guó)已成為常見(jiàn)病，多發(fā)病。痛風(fēng)患者中男性占95%，發(fā)病年齡高峰在40-45歲，且多與腹型肥胖，高血脂，高血壓和糖尿病伴發(fā)，易發(fā)生心腦血管病。北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院呼吸科李雪梅
典型的痛風(fēng)分四期：
1、無(wú)癥狀高尿酸血癥期
當(dāng)血尿酸值大于416umol/l時(shí)即為為癥狀高尿酸血癥期。此期可以持續(xù)多年，但隨著病程及尿酸值的增加痛風(fēng)的發(fā)生率也增加。
2、急性發(fā)作期
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生80%有誘因，如進(jìn)食高嘌呤食物（海鮮及動(dòng)物內(nèi)臟）酗酒，疲勞，關(guān)節(jié)局部損傷，寒冷刺激，利尿劑，化療藥。2/3的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎以第一趾跖關(guān)節(jié)為首發(fā)部位，局部出現(xiàn)急性紅腫熱痛及活動(dòng)受限，多于夜間發(fā)作，發(fā)病急，劇痛難忍，多于數(shù)天或數(shù)周內(nèi)可以自行緩解。
3、無(wú)癥狀的間歇期
反復(fù)的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎后可以形成痛風(fēng)石，典型的痛風(fēng)石在耳輪處，也常見(jiàn)于第一趾跖，痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性病變，當(dāng)大量的痛風(fēng)石沉積在關(guān)節(jié)可以引起骨質(zhì)侵蝕缺損，周?chē)浗M織纖維化，關(guān)節(jié)僵硬畸形。
4、慢性期
40%的慢性痛風(fēng)患者伴有腎損害，表現(xiàn)為慢性尿酸性腎病，尿路結(jié)石，也有誘因下發(fā)生急性尿酸性腎病，可以迅速發(fā)生腎功能衰竭。尿酸結(jié)石在X線(xiàn)上不顯影，可以在B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。慢性尿酸性腎病早期出現(xiàn)腎小管病變，表現(xiàn)在夜尿增多，低比重尿，部分患者會(huì)進(jìn)行性腎衰竭。
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)）
1.滑液檢出尿酸鹽結(jié)晶。
2.經(jīng)化學(xué)檢測(cè)證實(shí)的痛風(fēng)石。
3.有以下12條中的6條者：
⑴急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次;
⑵最大關(guān)節(jié)炎癥在1天內(nèi);
⑷關(guān)節(jié)發(fā)紅;
⑸拇趾跖趾關(guān)節(jié)痛或腫;
⑹單側(cè)踇趾關(guān)節(jié);
⑺單側(cè)跗跖關(guān)節(jié);
⑻可疑痛風(fēng)石;
⑼血尿酸高;
⑽一個(gè)關(guān)節(jié)非對(duì)稱(chēng)性腫(X線(xiàn)片);
⑾無(wú)破環(huán)的皮質(zhì)下囊腫(X線(xiàn)片);
⑿關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)滑液培養(yǎng)陰性。
具備以上三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)者可做出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷。
目標(biāo)：將血尿酸水平控制在357μmol/L(6 mg/dl)以下，以溶解已形成的尿酸鹽結(jié)晶并預(yù)防新的晶體形成。治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作；糾正高尿酸血癥，防止尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)腎臟等組織；治療慢性并發(fā)癥。
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥物治療
目的：迅速控制炎癥，緩解癥狀和恢復(fù)功能。
藥物種類(lèi)：非甾體抗炎藥，糖皮質(zhì)激素及秋水仙堿。急性期選降尿酸藥物，不僅無(wú)效，反會(huì)加重或延長(zhǎng)急性期病程。而正在接受降尿酸藥物治療的患者，在治療過(guò)程中出現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)，可繼續(xù)使用降尿酸藥物，并應(yīng)及時(shí)加用抗炎止痛藥。
非甾類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）
有抗炎、止痛和解熱作用，并可迅速起效?，F(xiàn)已逐漸成為治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的首選，越早使用消炎止痛療效越好并且所需療程越短。在開(kāi)始降血尿酸治療的同時(shí)，為預(yù)防急性發(fā)作常加用NSAIDs4－6周。NSAIDs增加了胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，但使用環(huán)氧化酶－2(COX2)選擇性抑制劑對(duì)胃腸道不良反應(yīng)很小。
糖皮質(zhì)激素
可有效治療痛風(fēng)急性發(fā)作。不主張以糖皮質(zhì)激素作為全身治療，除非患者對(duì)其它藥物均無(wú)效時(shí)，或不能耐受其不良反應(yīng)時(shí)，或者有肝腎功能不全患者，可短期使用。當(dāng)腎功能不全(血肌酐水平>2mg/L或177.4μmol/L)的患者急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，應(yīng)短期選用糖皮質(zhì)激素口服。
秋水仙堿
對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有治療及診斷作用，既往用法:秋水仙堿0.5mg或0.6mg/2h，直至關(guān)節(jié)腫痛得到控制，但每日最大劑量不超過(guò)6mg。僅有75%的患者在服藥12-18h見(jiàn)效，藥物不良反應(yīng)者卻高達(dá)50%-80%。國(guó)內(nèi)外已逐漸將該藥品退居二線(xiàn)，不再作為治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的首選藥物。
降尿酸治療的策略
治療時(shí)機(jī)
頻發(fā)的急性關(guān)節(jié)炎，每年發(fā)作超過(guò)2-3次；有痛風(fēng)石或痛風(fēng)性泌尿性結(jié)石或慢性痛風(fēng)性腎病；經(jīng)飲食控制后血尿酸仍>536μmol/L（9mg/dl)；X線(xiàn)片上有關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。
降尿酸治療目標(biāo)
血尿酸水平低于357μmol/L。
選擇合適的降尿酸藥物
促尿酸排泄藥包括苯溴馬隆、丙磺舒和苯磺唑酮等；抑制尿酸合成藥：別嘌砱醇和新型的非布索坦（Febuxostat）；促進(jìn)尿酸分解藥：拉布立酶(rasburicase) 和聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase)。
根據(jù)腎功能、24小時(shí)尿酸排泄總量及痛風(fēng)石形成情況選藥
傳統(tǒng)抑制尿酸生成藥物，別嘌呤醇：最常用的降尿酸藥物，經(jīng)濟(jì)方便，小劑量逐漸遞增。根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。每日最大劑量600mg。過(guò)敏反應(yīng)：發(fā)生率2％，極個(gè)別發(fā)生超敏綜合征（皮疹，血細(xì)胞減少）。治療無(wú)效:即使用>600mg/d也不能將血尿酸降至目標(biāo)值。
增加尿酸排泄藥物
苯溴馬?。涸撍帉?duì)腎功能的要求可放寬到肌酐清除率>25 ml/min時(shí)均可使用，降尿酸作用強(qiáng)于別嘌呤醇。少數(shù)患者出現(xiàn)肝毒性。
根據(jù)合并癥選藥
達(dá)到一箭雙雕目地。氯沙坦：適于有高血壓且尿酸增高不明顯的痛風(fēng)患者，不增加尿路結(jié)晶的形成。非諾貝特：降血脂的同時(shí)，160 mg／d治療2個(gè)月后血尿酸降低23％，且快速降尿酸時(shí)不引起痛風(fēng)急性發(fā)作，這可能與其抗炎特性有關(guān)。阿托伐他汀：兼有降尿酸和降血膽固醇的作用。氨氯地平：降血壓的同時(shí)，5－10 mg／d明顯降低腎移植后用環(huán)孢素A誘發(fā)的高尿酸血癥的尿酸水平。
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