原創(chuàng) 最關(guān)注您健康的 廣東省中醫(yī)院 2021-12-05 14:25
醫(yī)生手記
本期專家：王立新
醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師；廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院腎病科主任，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)免疫性腎病專業(yè)委員會(huì)主任委員；
案例
9月份住院部收了一位34歲女性患者，事業(yè)有成，家庭幸福，此次因?yàn)?月份體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高入院，入院后復(fù)查血肌酐207umol/L，24小時(shí)微量蛋白2860mg/24h，患者的腎功能只有正常的30%！這立刻引起醫(yī)護(hù)人員的重視，患者什么原因?qū)е卢F(xiàn)在的結(jié)果？患者為急性腎損傷還是慢性腎衰竭？排除禁忌癥后進(jìn)行了腎穿刺檢查，結(jié)果提示IgA腎?。ň衷钤錾不阅I小球腎炎），腎小管及間質(zhì)萎縮、纖維化60%，患者已經(jīng)為慢性腎衰竭了！羅馬不是一天建成的，患者的腎損傷也已經(jīng)存在很久！
進(jìn)一步追問(wèn)患者病史，得知患者單位年年都進(jìn)行體檢，2018年至今患者每年體檢都可見(jiàn)尿蛋白質(zhì)1＋～2＋，尿潛血2＋，2018年血肌酐93umol/L，因?yàn)闊o(wú)任何不適，不影響工作生活而從不在意，此次血肌酐升高才引起重視！這又是一例由于疏忽大意未能及時(shí)就診讓人痛心的病例！為此作為腎內(nèi)科醫(yī)生，我再次呼吁：重視體檢中的尿蛋白，盡早發(fā)現(xiàn)，盡快專科積極治療，避免錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)段。
01
什么是蛋白尿？
尿蛋白是尿液中重要的成分之一。正常人每天從尿中排出的蛋白質(zhì)含量很少，主要是低分子量蛋白質(zhì)和少量白蛋白，一般24小時(shí)排出量小于150毫克。那么，如果24小時(shí)尿蛋白定量超過(guò)150mg或尿蛋白/肌酐>200mg/g，或尿蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性則稱為蛋白尿。
02
什么是生理性蛋白尿？
生理性蛋白尿指的是無(wú)實(shí)質(zhì)性腎臟病變，常見(jiàn)于以下情況：劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、緊張等應(yīng)激狀態(tài)，多見(jiàn)于青少年；另外還可見(jiàn)于體位改變，常見(jiàn)于青春發(fā)育期青少年，于直立和脊柱前凸姿勢(shì)時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，臥位時(shí)尿蛋白消失。生理性蛋白尿常呈一過(guò)性，持續(xù)時(shí)間短，蛋白含量少，因此，偶然一次檢測(cè)尿蛋白輕微異常，并不能確診腎臟疾病，需多次復(fù)查才會(huì)更有臨床意義。
03
什么是病理性蛋白尿？
病理性蛋白尿則是腎臟有器質(zhì)性病變而造成的蛋白尿，一般多為持續(xù)性蛋白尿，常見(jiàn)的有以下幾種情況：
04
病理性蛋白尿意味著什么?
蛋白尿是一個(gè)信號(hào)，意味著身體出現(xiàn)了某種異常，如果不能找出病因并加以祛除，異?？赡艹掷m(xù)存在，繼續(xù)損傷腎臟，最終影響腎臟功能，甚至發(fā)展為尿毒癥。蛋白尿不僅僅只是一種信號(hào)，不管什么原因引起的蛋白尿，持續(xù)存在，對(duì)腎臟本身也是一種損傷。在大多數(shù)疾病中蛋白尿是否得到控制，直接影響對(duì)疾病結(jié)局的判斷。
IgA腎病是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，也是導(dǎo)致慢性腎衰竭的一個(gè)主要原因。該病多發(fā)于青壯年人群，80%的患者腎活檢時(shí)年齡分布在16-35歲，男性多于女性，男女發(fā)病之比約2:1～6:1。IgA腎病需要腎穿刺活檢確診。
IgA腎病是免疫球蛋白A腎病的簡(jiǎn)稱，其確切發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，多種因素參與了發(fā)病過(guò)程。大量研究發(fā)現(xiàn)IgA腎病存在地域、種族差異及家族聚集傾向，目前最適合解釋IgAN發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)則是在基因易感性基礎(chǔ)上的“多重打擊學(xué)說(shuō)”。其中包括以下4個(gè)過(guò)程：
(1) 遭遇誘因（如粘膜感染)后身體免疫應(yīng)答產(chǎn)生致病性的IgA1；
(2) 機(jī)體針對(duì)致病性IgA1產(chǎn)生相應(yīng)的IgG自身抗體；
(3) 致病性IgA1與抗體形成包含IgA1的免疫復(fù)合物；
(4) 免疫復(fù)合物沉積到系膜區(qū)，并介導(dǎo)了系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)增殖，最終出現(xiàn)腎小球硬化及間質(zhì)纖維化。普通老百姓可以這樣理解：IgA腎病是全身免疫系統(tǒng)（防御系統(tǒng)）在處理“外敵”比如細(xì)菌、病毒對(duì)身體攻擊時(shí)，對(duì)腎臟的一次“誤傷”。“誤傷”發(fā)生后會(huì)導(dǎo)致腎臟損害，出現(xiàn)血尿和蛋白尿。時(shí)間久了，會(huì)影響腎臟功能，最終可能導(dǎo)致腎衰竭。
IgA腎病的臨床表現(xiàn)不同個(gè)體之間差異很大，患者可在上呼吸道感染1～3天后易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天后可轉(zhuǎn)為鏡下血尿，部分患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿檢異常，為無(wú)癥狀性不同程度蛋白尿和（或）鏡下血尿，可伴有水腫和高血壓、急性腎損傷和慢性腎臟病，部分患者不及時(shí)干預(yù)逐漸出現(xiàn)腎衰竭。
（1）IgA腎病首要目標(biāo)包括優(yōu)化支持性治療，即血壓管理，血壓管理目標(biāo)收縮壓<120mmHg。如果患者蛋白尿＞0.5g/d，則建議初始治療使用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）或ARB（血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑）。蛋白尿是IgA腎病進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素。持續(xù)蛋白尿水平超過(guò)1 g/d與腎功能下降風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，而蛋白尿減少，理想情況下低于1 g/d，與良好結(jié)局相關(guān)。建議使用24小時(shí)蛋白尿來(lái)評(píng)估。
（2）若進(jìn)行優(yōu)化支持性護(hù)理后，患者依然有較高的慢性病（CKD）進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)該考慮開(kāi)始為期6個(gè)月的糖皮質(zhì)激素治療。在治療前，醫(yī)生會(huì)與患者就治療的副作用與風(fēng)險(xiǎn)展開(kāi)討論，對(duì)于eGFR＜50ml/min/1.73㎡的患者更是如此。
（3）若支持性治療后，患者依然有較高的CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，中國(guó)人可考慮使用馬替麥考酚酸酯治療。
（4）患者治療全過(guò)程中會(huì)中醫(yī)藥辨證論治干預(yù)。
IgA腎病的臨床病程存在很大差異，大約25%到30%的患者會(huì)在病程的20到25年出現(xiàn)腎衰竭需要腎替代治療，因此更需要積極治療。在決定治療方法之前，醫(yī)生對(duì)患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估也至關(guān)重要。
IgA腎病屬于慢性病，即使蛋白尿緩解（24小時(shí)尿蛋白<0.5g/d），血壓控制到目標(biāo)范圍（<130/80mmHg），血肌酐穩(wěn)定，也不能說(shuō)腎病已經(jīng)治愈了，只能稱之為臨床緩解，不能掉以輕心，疾病常常因感冒、勞累、高鹽高蛋白飲食、腎毒性藥物等原因復(fù)發(fā)或加重。
（1）定期隨診復(fù)查相關(guān)指標(biāo)格外重要！即便指標(biāo)正常，每3-6個(gè)月的復(fù)查都是必須長(zhǎng)期堅(jiān)持的，及早發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展苗頭，配合醫(yī)生和及時(shí)的干預(yù)才能更好的延緩腎臟病進(jìn)展，防止或延緩尿毒癥的發(fā)生。
（2）在日常生活中，IgA腎病患者應(yīng)當(dāng)注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，以清淡為主，除了限制食用鹽的攝入量外，要盡量避免攝入含鹽、鈉高的食物，如醬油、豆瓣醬、蝦醬等調(diào)味品以及各類罐頭、咸菜等腌制食品，宜多吃水果、蔬菜及優(yōu)質(zhì)蛋白食物，禁辛辣、肥甘厚味，以及霉制品、腌制食品，忌煙酒。
（3）避免勞累及劇烈運(yùn)動(dòng)，注意適當(dāng)?shù)腻憻捲鰪?qiáng)體質(zhì)。注意預(yù)防感染，增加抗病能力，一旦出現(xiàn)各種感染，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用強(qiáng)有力的抗生素以及早控制感染。
（4）慎用藥物，大部分的藥物是經(jīng)過(guò)腎臟代謝的，腎病患者需要警惕藥物性腎損傷，要避免使用成分不清的藥物，如不確定所服用藥物是否有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，最好咨詢專業(yè)腎內(nèi)科醫(yī)生后再使用。
心臟在跳動(dòng)，肺臟在呼吸，只有腎臟無(wú)聲無(wú)息！IgA腎病通常是無(wú)癥狀的，因此您一定不能忽視早期的蛋白尿血尿，以防走向尿毒癥需要透析時(shí)才后悔莫及！
廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院（廣州市慈善醫(yī)院）腎病科成立于2009年10月28日，為全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)腎病重點(diǎn)?？啤⑷珖?guó)中醫(yī)腎病研究基地，本科致力于運(yùn)用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合方法診治各種腎臟疾病，科室主攻病種為自身免疫性疾?。╨gA腎病、腎病綜合征及狼瘡性腎炎）。
科室目前有病床25張，透析科23張，醫(yī)護(hù)人員40余人，學(xué)術(shù)帶頭人為國(guó)內(nèi)知名、醫(yī)術(shù)精湛的楊霓芝教授、黃春林教授、劉旭生教授，學(xué)科帶頭人為王立新教授，科室擁有主任醫(yī)師4名，副主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師2名，主治醫(yī)師5名，全國(guó)名老中醫(yī)師承傳承博士后1人，博士學(xué)位4 名，碩士學(xué)位6名。全國(guó)第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)師承導(dǎo)師1名。
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