印度博帕爾農(nóng)藥廠發(fā)生的 12.3 事故是世界上最大的一次化工毒氣泄漏事故。其死傷損失之慘重，震驚全世界，以至今天仍是令人怵目驚心的。                                       

1.事故概況

1984 年 12 月 3 日凌晨，印度的中央聯(lián)邦首府博帕爾的美國聯(lián)合碳化公司農(nóng)藥廠發(fā)生毒氣泄漏事故。有近 40 噸劇毒的甲基異氰酸酯(MIC)及其反應(yīng) 物在 2 小時內(nèi)沖向天空，順著每小時 7.4 公里的西北風(fēng)，向東南方向飄蕩， 剎時間毒氣彌漫，覆蓋了相當(dāng)部分市區(qū)(約 64.7 平方公里)。高溫且密度大于 空氣的 MIC 蒸氣，在當(dāng)時 17℃的大氣中，迅速凝聚成毒霧，貼近地面層飄移，許多人在睡夢中就離開了人世。而有更多的人被毒氣熏嗆后驚醒，涌上街頭，人們被這驟然降臨的災(zāi)難弄得暈頭轉(zhuǎn)向，不知所措。博帕爾市頓時變成了一座恐怖之城，一座座房屋完好無損，滿街遍野到處是人、畜和飛鳥的尸體， 慘不忍睹。在短短的幾天內(nèi)死亡 2500 余人，有 20 多萬人受傷需要治療。一 星期后，每天仍有 5 人死于這場災(zāi)難。半年后的 1985 年 5 月還有 10 人因事 故受傷而死亡，據(jù)統(tǒng)計本次事故共死亡 3500 多人。受害者需要治療，孕婦流產(chǎn)、胎兒畸形、肺功能受損者不計其數(shù)。

這次事故經(jīng)濟損失高達近百億美元，震驚整個世界。各國化工生產(chǎn)部門 紛紛進行安全檢查，清除隱患，都在汲取這次悲慘事故的教訓(xùn)，借前車之轍， 防止類似事故發(fā)生。

2.甲基異氰酸酯(MIC)的理化性質(zhì)

甲基異氰酸酯(CH3NCO)是無色、易揮發(fā)、易燃燒的液體。分子量為 57。沸點為 39.1℃。20℃時的蒸氣壓為 46.4kPa(348mmHg)。蒸氣密度比空氣的重1 倍。它是生產(chǎn)氨基甲酸酯農(nóng)藥西維因的主要原料。

MIC 的化學(xué)性質(zhì)很活潑，能與有活性的氫基團起反應(yīng)；能和水反應(yīng)并產(chǎn) 生大量熱；它能在觸媒的作用下，發(fā)生放熱的聚合反應(yīng)。促進聚合反應(yīng)的觸 媒很多，如堿、金屬氯化物及金屬離子鐵、銅、鋅等，因此 MIC 不能同這些 金屬接觸。接觸它的容器需用 304 號不銹鋼和襯玻璃材料制成。輸送管道需 用不銹鋼或襯聚四氟乙烯材料制成。容器體積要大，盛裝 MIC 量只容許占容 積的一半。大量儲存時應(yīng)使溫度保持在 0℃。MIC 產(chǎn)品規(guī)格要求含量≥99％，游離氯 0.1％，含三聚物≤0.5％。MIC中殘留有少量光氣，它能抑制 MIC 與水反應(yīng)及聚合反應(yīng)，但光氣也能提供氯 離子，可腐蝕不銹鋼容器。因此，每套設(shè)備使用 5 年應(yīng)做更換。 

3.事故原因

本次事故發(fā)生的原因是多方面的，在該廠 MIC 生產(chǎn)過程中的技術(shù)、設(shè)備、人員素質(zhì)、安全管理等許多方面都存在著問題。有人對本次事故進行了較詳 細的分析，找出了 67 條發(fā)生原因。在諸多原因中以下幾條是主要原因。

事故直接原因：610 號儲罐進入大量的水(殘留物實驗分析表明進入了450～900kg 水)和產(chǎn)品中氯仿含量過高(標(biāo)準(zhǔn)要求≤0.5％，而實際發(fā)生事故 時高達 12％～16％)。12 月 2 日當(dāng)用氮氣將 MIC 從 610 號儲罐轉(zhuǎn)送至反應(yīng)罐 時沒有成功，部門負責(zé)人命令工人對管道進行清洗。按安全操作規(guī)程要求， 應(yīng)把清洗的管道和系統(tǒng)隔開，在閥門附近插上盲板，但實際作業(yè)時并沒有插盲板。水進入 610 號儲罐后與 MIC 反應(yīng)可產(chǎn)生 CO2 和熱量。這類反應(yīng)在 20℃時進行緩慢，但因為熱量累積，加之氯仿及光氣提供的氯離子起催化作用， 加速水和 MIC 之間反應(yīng)；而且氯離子腐蝕管道(新安裝的安全閥排放集管不是 不銹鋼而是普通鋼)，使其中含鐵離子等催化 MIC 發(fā)生聚合反應(yīng)也產(chǎn)生大量的 熱，加速水與 MIC 之間反應(yīng)。熱使 MIC 蒸發(fā)加劇，蒸氣壓上升，產(chǎn)生的 CO2 也使壓力上升。故這類異常反應(yīng)到后來愈來愈烈，導(dǎo)致罐內(nèi)壓力直線上升， 溫度急劇增高，造成泄漏事故發(fā)生。據(jù)推測事故當(dāng)時罐內(nèi)壓力至少達到180psi，溫度至少達 200℃。

造成這次深重災(zāi)難的事故因素也是多種因素湊成的。

(1)廠址選擇不當(dāng)，建廠時未嚴格按工業(yè)企業(yè)設(shè)計衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求，沒有足夠的衛(wèi)生隔離帶。建廠時，像磁石般地吸引著失業(yè)者和貧窮者來到這里。先后在工廠周圍搭起棚房安家，最后竟與工廠一街之隔形成了霍拉和賈拉卡什 兩個貧民聚居的小鎮(zhèn)。而政府考慮到饑民的生計而容忍了這種危險的居民。結(jié)果在這次悲慘的事故中，兩個小鎮(zhèn)恰好在工廠下風(fēng)側(cè)，故兩鎮(zhèn)居民死傷最多，受害最重。

(2)當(dāng)局和工廠對 MIC 的毒害作用缺乏認識發(fā)生大的泄漏事故后，根本沒有應(yīng)急救援和疏散計劃。事故當(dāng)夜，市長(原系外科醫(yī)生)打電話問工廠毒氣的性質(zhì)，回答是氣體沒有什么毒性，只不過會使人流淚。一些市民打電話 給當(dāng)局問發(fā)生了什么事，回答是搞不清楚，并勸說居民，對任何事故的最好 辦法是呆在家里不要動。結(jié)果是不少人在家中活活被毒氣熏死。在整個事故 過程中，通迅系統(tǒng)對維持秩序和組織疏散方面沒有發(fā)揮什么作用。農(nóng)藥廠的阿瓦伊亞醫(yī)生說：“公司想努力發(fā)出一個及時的勸告，但被糟糕的印度通訊部所阻斷。在發(fā)生泄漏事故的當(dāng)日早晨，我花了兩個小時試圖通過電話通知博帕爾市民，但得不到有關(guān)部門的回答。

(3)工廠的防護監(jiān)測設(shè)施差僅有一套安全裝置，由于管理不善，而未處于應(yīng)急狀態(tài)之中，事故發(fā)生后而不能啟動。該廠沒有像美國工廠那樣的早期報警系統(tǒng)。也沒有自動監(jiān)測安全儀表。該廠的雇員缺乏必要的安全衛(wèi)生教育，缺乏必要的自救、互救知識，災(zāi)難來臨時又缺乏必要的安全防護保障，因此事故中雇員束手無策，只能四散逃命。

(4)管理混亂工藝要求 MIC 儲存溫度應(yīng)保持在 0℃左 右，而有人估計該廠 610 號儲罐長期為20℃左右(因溫度指示已拆除)。安全裝置無人檢查和維 修，致使在事故中，燃燒塔完全不起作用，淋洗器不能充分發(fā)揮作用。因隨 意拆除溫度指示和報警裝置，當(dāng) 12 月 2 日 23 時 610 號儲罐開始泄漏時，未 能起報警作用，坐失搶救良機。交接班不嚴格，常規(guī)的監(jiān)護和化驗記錄漏記。該廠自 1978 年至 1983 年先后曾發(fā)生過 6 起中毒事故，造成死亡 1 人，48 人 中毒。這些事故卻未引起該廠領(lǐng)導(dǎo)層重視安全，未能認真汲取教訓(xùn)，終于釀成大禍。

(5)人員技術(shù)素質(zhì)差2日23 時 610 號儲罐突然升壓，向工長報告時，他卻說不要緊，可見他對可能發(fā)生的異常反應(yīng)缺乏認識。公司管理人員對 MIC 和光氣的急性毒性簡直到了無知的程度，他們經(jīng)常對朋友說：“當(dāng)光氣泄漏時，用濕布將臉和嘴蓋上，就沒有什么危險了”。 他們經(jīng)常向市長說：“工廠一切事情都很正常，沒有什么值得操心的。工廠 很安全，非常安全。”甚至印度勞動部長也說“博帕爾工廠根本沒有什么危險，永遠不會發(fā)生什么事情。”操作規(guī)程要求，MIC 裝置應(yīng)配置專職安全員，3 名監(jiān)督員，2 名檢修員和12 名操作員。關(guān)鍵崗位操作員要求大學(xué)畢業(yè)。而在 1984 年 12 月該裝置無專職安全員，僅有 1 名負責(zé)裝置安全責(zé)任者，1 名監(jiān)督員，1 名檢修者，操作員無 1 名大學(xué)畢業(yè)生，最高也只有高中學(xué)歷。MIC 裝置的負責(zé)人是剛從其他部 門調(diào)入的。沒有處理 MIC 緊急事故的經(jīng)驗。操作人員注意到 MIC 儲罐的壓力 突然上升，但沒有找到壓力上升的原因。為防止壓力上升，設(shè)置了一個空儲罐，但操作人員沒有打開該儲罐的閥門。清洗管道時，閥門附近沒有插盲板，水流入 MIC 儲罐后可能發(fā)生的后果操作員不知道。違章作業(yè)，MIC 儲罐按規(guī) 程實際儲量不得超過容積的 50％，而 610 號實際儲量超過 70％。

(6)對 MIC急性中毒的搶救無知 ，MIC可與水發(fā)生劇烈反應(yīng)，因此用水可較容易地破壞其危害性，如用濕毛巾可吸收 MIC 并使其失去活性，這一信息 若向居民及時發(fā)布可免去很多的死亡和雙目失明。醫(yī)療當(dāng)局和醫(yī)務(wù)人員都不 知道其搶救方法。當(dāng) 12 月 5 日美國聯(lián)合碳化公司打來電話稱可用硫代硫酸鈉 進行搶救時，該廠怕引起恐慌而沒有公開這個信息。12 月 7 日西德著名毒物專家?guī)Я?5 萬支硫代硫酸鈉來到印度的事故現(xiàn)場，說明該藥搶救中毒病人很 有效，但州政府持不同意見要求專家離開博帕爾市。

4.事故教訓(xùn)

從這起震驚全世界的慘重事故中，可以總結(jié)出如下幾方面的教訓(xùn)。

①對于產(chǎn)生化學(xué)危險物品的工廠，在建廠前選址時，應(yīng)作危險性評價。根據(jù)危險程度留有足夠防護帶。建廠后，不得臨近廠區(qū)建居民區(qū)。

②對于生產(chǎn)和加工有毒化學(xué)品的裝置，應(yīng)裝配傳感器、自動化儀表和計算機控制等設(shè)施，提高裝置的本質(zhì)安全水平。

③對劇毒化學(xué)品的儲存量應(yīng)以維持正常運轉(zhuǎn)為限，博帕爾農(nóng)藥廠每日使用 MIC 的量為5 噸，但該廠卻儲存了 55 噸，這樣大的儲存量沒有必要。

④健全安全管理規(guī)程，并嚴格執(zhí)行。提高操作人員技術(shù)素質(zhì)，杜絕誤操作和違章作業(yè)。嚴格交接班制度，記錄齊全，不得有誤，明確責(zé)任，獎罰分明。

⑤強化安全教育和健康教育，提高職工的自我保護意識和普及事故中的自救、互救知識。堅持持證上崗，不獲得安全作業(yè)證者不得上崗。

⑥對生產(chǎn)和加工劇毒化學(xué)品的裝置應(yīng)有獨立的安全處理系統(tǒng)，一旦發(fā)生泄漏事故能即時啟動處理系統(tǒng)，將毒物全部吸收和破壞掉。該系統(tǒng)應(yīng)定期檢修，只要正常生產(chǎn)在進行，它即處于良好的應(yīng)急工作狀態(tài)。

⑦對小事故要做詳細分析處理，做到“四不放過”。該廠在 1978 年至1983 年期間曾發(fā)生過 6 起急性中毒事故，并且中毒死亡 1 人，尚未引起管理 人員對安全的重視。

⑧凡生產(chǎn)和加工劇毒化學(xué)品的工廠都應(yīng)制訂化學(xué)事故應(yīng)急救援預(yù)案。通過預(yù)測把可能導(dǎo)致重大災(zāi)害的情報在工廠內(nèi)公開。并應(yīng)定期進行事故演習(xí)，把防護、急救、脫險、疏散、搶險、現(xiàn)場處理等信息讓有關(guān)人員都清楚。