珠海市第二人民醫(yī)院蓮花路中醫(yī)科 黎崇裕
【摘要】《傷寒論》陽(yáng)明篇中有吳茱萸湯、麻黃湯等六經(jīng)除陽(yáng)明經(jīng)以外的方子，對(duì)此很多人不理解，陽(yáng)明病胃家實(shí)當(dāng)用清熱瀉下之法，為何仲景會(huì)把其它經(jīng)的方子亦納入陽(yáng)明病篇中呢？其實(shí)陽(yáng)明證才是典型的陽(yáng)明病，是在陽(yáng)明病中病時(shí)、病位、病性相統(tǒng)一的綱領(lǐng)性脈證。而陽(yáng)明病篇中凡是冠陽(yáng)明病的條文及其方證都具有在陽(yáng)明時(shí)發(fā)病的特點(diǎn)而已，所以其它非陽(yáng)明證中之方，可稱(chēng)之為陽(yáng)明病某某證，故而陽(yáng)明病其實(shí)不是只有清熱瀉下之法，雖然《傷寒論》陽(yáng)明病篇僅有19方，但這陽(yáng)明病篇中19方卻包含中醫(yī)治療“八法”，此文亦從中醫(yī)治療八法來(lái)探討《傷寒論》陽(yáng)明病篇的用方，希望能擴(kuò)展經(jīng)方醫(yī)生對(duì)于陽(yáng)明病篇所列方劑的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。
【關(guān)鍵詞】傷寒論；陽(yáng)明??；陽(yáng)明證；八法；
馬文輝先生在《論<< span="">傷寒論>的六病、六時(shí)、六證》【1】文中提到“《傷寒論》的辯證論治體系是以三陰三陽(yáng)為基礎(chǔ)構(gòu)建的，三陰三陽(yáng)是中醫(yī)的時(shí)位觀和屬性論?！秱摗分小 汀C’是兩個(gè)不同概念，六病講病時(shí)，六證辨表里寒熱，應(yīng)加以區(qū)別。六病只是一個(gè)病時(shí)概念，以區(qū)分傷寒病的發(fā)熱類(lèi)型和時(shí)間特點(diǎn)，以及同一方證由于病時(shí)的差異而造成的臨床表現(xiàn)不同，例如陽(yáng)明病、少陰病、厥陰病的吳茱萸湯證；陽(yáng)明病、少陰病的大承氣湯證等等?！辈⑶颐鞔_提出“陽(yáng)明證是典型的陽(yáng)明病，是在陽(yáng)明病中病時(shí)、病位、病性相統(tǒng)一的綱領(lǐng)性脈證。陽(yáng)明病篇中凡是冠陽(yáng)明病的條文及其方證都具有在陽(yáng)明時(shí)發(fā)病的特點(diǎn)，熱型為發(fā)潮（潮濕）熱，不惡寒，反惡熱。其中有里證的，有非里證的，有熱證的，也有寒證的，有實(shí)證的，也有虛證的，目的是要和陽(yáng)明證胃家實(shí)相鑒別?！惫识鴤鹘y(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為陽(yáng)明病只有熱證，那是指的胃家實(shí)的情況，但是其實(shí)《傷寒論》條文中陽(yáng)明病中的方證其實(shí)是有里證，有非里證，有熱證，也有寒證，有實(shí)證，也有虛證。受馬文輝老師擴(kuò)展思維的啟發(fā)，筆者認(rèn)為治療陽(yáng)明病就不是只有僅僅只有清熱瀉下一途，而是陽(yáng)明病的治療中治療八法皆可具備。
中醫(yī)治法早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有論述，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿(mǎn)者，瀉之于內(nèi)。其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之。”《素問(wèn)·至真要大論》云：“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，堅(jiān)者削之，客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者益之，逸者行之，驚者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，開(kāi)之發(fā)之”等均為中醫(yī)學(xué)奠定了治法理論的基礎(chǔ)。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中雖然有關(guān)于治法具體運(yùn)用的闡述，如“可發(fā)汗，宜麻黃湯”“當(dāng)和胃氣，調(diào)胃承氣湯”“急下之，宜大承氣湯”“當(dāng)溫之，宜四逆輩”等，但未作系統(tǒng)的歸納。 歷代醫(yī)家鑒于具體治法的豐富內(nèi)容，而又歸屬不同治法體系的特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)多次分類(lèi)歸納逐漸形成體系。其中具有代表性、概括性的當(dāng)屬清代醫(yī)家程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》之“八法”。所謂“論病之源，以?xún)?nèi)傷、外感四字括之。論病之情，則以寒、熱、虛、實(shí)、表、里、陰、陽(yáng)八字統(tǒng)之。而論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)八法盡之?！薄?/span>2】八法歸納概括了歷代醫(yī)家關(guān)于治法的論述。故而此文亦從八法來(lái)探討《傷寒論》陽(yáng)明病篇的用方，《傷寒論》陽(yáng)明病篇共有19方，分別為：調(diào)胃承氣湯、大承氣湯、小承氣湯、白虎湯、梔子豉湯、白虎加人參湯、豬苓湯、四逆湯、小柴胡湯、麻黃湯、蜜煎方、桂枝湯、茵陳蒿湯、抵當(dāng)湯、吳茱萸湯、五苓散、麻子仁丸、梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯。從這19方中發(fā)現(xiàn)其實(shí)陽(yáng)明病中中醫(yī)八法具備，故冀希望此文對(duì)于臨床一線工作者有所幫助，能提高大家臨證用方思路的擴(kuò)展運(yùn)用。
1．汗法是通過(guò)開(kāi)泄腠理、調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)、宣發(fā)肺氣等作用，使在表的外感六淫之邪隨汗而解的一類(lèi)治法。汗法不以汗出為目的，主要是通過(guò)出汗，使腠理開(kāi)、營(yíng)衛(wèi)和、肺氣暢、血脈通，從而能祛邪外出，正氣調(diào)和。所以，汗法除了主要治療外感六淫之邪所致的表證外，凡是腠理閉塞，營(yíng)衛(wèi)郁滯的寒熱無(wú)汗，或腠理疏松，雖有汗但寒熱不解的病證，皆可用汗法治療?！?/span>2】故而陽(yáng)明病中用汗法亦是理所當(dāng)然之事，并不緊緊只有太陽(yáng)病篇可用汗法，而汗法中麻黃湯是典型代表，陽(yáng)明病篇條文“脈但浮，無(wú)余證者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治”。此條是承接上條“陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大而氣短，腹部滿(mǎn)，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過(guò)十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯?！倍O(shè)。脈續(xù)浮者，與小柴胡湯，脈但浮者麻黃湯，說(shuō)明陽(yáng)明中風(fēng)有和解和發(fā)汗二途。
2．吐法是通過(guò)涌吐的方法，使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或毒物從口中吐出的一類(lèi)治法。適用于中風(fēng)痰壅，宿食壅阻胃脘，毒物尚在胃中；痰涎壅盛之癲狂、喉痹，以及干霍亂吐瀉不得等，屬于病位居上、病勢(shì)急暴、內(nèi)蓄實(shí)邪、體質(zhì)壯實(shí)之證?！?/span>2】陽(yáng)明病篇吳茱萸湯條其實(shí)就是屬于探吐之法，原文“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也?！薄督?jīng)方傳真》中提到“若服吳茱萸湯而嘔反劇增者，是上焦有熱的嘔，不當(dāng)用本方治之。屬上焦是暗示小柴胡湯證，由于欲嘔為二方的共有證，故特提出以教人臨證時(shí)細(xì)心辨別，讀者宜與小柴胡湯方證條互參?！笔彻扔麌I，多屬吳茱萸湯證，但小柴胡湯證亦可見(jiàn)，故而用探吐法測(cè)之，若服吳茱萸湯反劇者，知非吳茱萸湯證，乃小柴胡湯證。而清·沈明宗《傷寒六經(jīng)辨證治法·卷四》亦有所類(lèi)似闡述：“食谷欲嘔，雖屬陽(yáng)明，恐挾肝經(jīng)逆胃所致，先以吳茱萸溫肝，下逆而探之，若得湯反劇，則非厥陰之嘔，乃少陽(yáng)或太陽(yáng)之邪傳入陽(yáng)明腑病之嘔，為屬上焦也。”
3．下法是通過(guò)瀉下、蕩滌、攻逐等作用，使停留于胃腸的宿食、燥屎、冷積、瘀血、結(jié)痰、停水等從下竅而出，以祛邪除病的一類(lèi)治法。凡邪在腸胃而致大便不通、燥屎內(nèi)結(jié)，或熱結(jié)旁流，以及停痰留飲、瘀血積水等形癥俱實(shí)之證，均可使用?！?/span>2】下法是陽(yáng)明篇陽(yáng)明腑實(shí)證的常用方法，陽(yáng)明病篇中調(diào)胃承氣湯、大承氣湯、小承氣湯、麻子仁丸、蜜煎方、抵當(dāng)湯皆是下法之用方，這里不再詳細(xì)闡述。
4．和法是通過(guò)和解或調(diào)和的方法，使半表半里之邪，或臟腑、陰陽(yáng)、表里失和之證得以解除的一類(lèi)治法?！秱?/span>明理論》說(shuō)：“傷寒邪在表者，必漬形以為汗；邪在里者，必蕩滌以為利；其于不內(nèi)不外，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對(duì)，是當(dāng)和解則可矣?！彼院徒馐菍?zhuān)治邪在半表半里的一種方法。至于調(diào)和之法，戴天章說(shuō)：“寒熱并用之謂和，補(bǔ)瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和?！?/span>(《廣溫疫論》)可見(jiàn)，和法是一種既能祛除病邪，又能調(diào)整臟腑功能的治法，無(wú)明顯寒熱補(bǔ)瀉之偏，性質(zhì)平和，全面兼顧，適用于邪犯少陽(yáng)、肝脾不和、腸寒胃熱、氣血營(yíng)衛(wèi)失和等證。和法的應(yīng)用范圍較廣，分類(lèi)也多，其中主要有和解少陽(yáng)、透達(dá)膜原、調(diào)和肝脾、疏肝和胃、分消上下、調(diào)和腸胃等?！?/span>2】陽(yáng)明病篇麻黃連翹赤小豆湯和小柴胡湯屬于和法的范疇。陽(yáng)明病篇麻黃連翹赤小豆湯條文“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之?！庇写丝梢?jiàn)麻黃連翹赤小豆湯證乃外邪里濕，郁而化熱，屬于表里雙解之劑，亦可謂之和。”
5．溫法是通過(guò)溫里祛寒的作用，以治療里寒證的一類(lèi)治法。里寒證的形成，有外感內(nèi)傷的不同，或由寒邪直中于里，或因失治誤治而損傷人體陽(yáng)氣，或因素體陽(yáng)氣虛弱，以致寒從中生?！?/span>2】陽(yáng)明病篇四逆湯就是屬于溫法的范疇。
6．清法是通過(guò)清熱、瀉火、解毒、涼血等作用，以清除里熱之邪的一類(lèi)治法。適用于里熱證、火證、熱毒證以及虛熱證等里熱病證。由于里熱證有熱在氣分、營(yíng)分、血分、熱壅成毒以及熱在某一臟腑之分，因而在清法之中，又有清氣分熱、清營(yíng)涼血、清熱解毒、清臟腑熱等不同?！?/span>2】陽(yáng)明病篇白虎湯、梔子豉湯、白虎加人參湯、茵陳蒿湯、梔子柏皮湯都屬于清法的范疇。
7．消法是通過(guò)消食導(dǎo)滯、行氣活血、化痰利水、驅(qū)蟲(chóng)等方法，使氣、血、痰、食、水、蟲(chóng)等漸積形成的有形之邪漸消緩散的一類(lèi)治法。適用于飲食停滯、氣滯血瘀、癥瘕積聚、水濕內(nèi)停、痰飲不化、疳積蟲(chóng)積以及瘡瘍癰腫等病證?！?/span>2】陽(yáng)明病篇中的五苓散屬于消法的范疇。
五苓散見(jiàn)于陽(yáng)明病篇條文“太陽(yáng)病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無(wú)所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”此乃水逆心下，故而用五苓散溫陽(yáng)利水。黃煌教授認(rèn)為：五苓散是一張調(diào)節(jié)人體水液分布異常的方劑。水液的異常分布，《傷寒論》的注家們稱(chēng)之為“蓄水”證。但“蓄水”時(shí)水液并非僅僅停留在下焦的膀胱，可以停留在人體的任何部位。蓄于下則小便不利；蓄于中則見(jiàn)“心下痞”和水入則吐的“水逆”；蓄于上則見(jiàn)“吐涎沫而癲?！?；蓄于表則有汗出；蓄于腸則有下利；蓄于肌膚則有水腫。至于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中青光眼的眼壓增高，美尼爾氏綜合征的內(nèi)耳迷路的積水，以及腦積水，肝腹水、胸水、心包積液等等，都可以認(rèn)為是“蓄水”的表現(xiàn)形式。只要出現(xiàn)口渴、小便不利、舌體胖大，邊見(jiàn)齒痕者，都可以考慮使用本方?！?/span>4】
8．補(bǔ)法是通過(guò)補(bǔ)益人體氣血陰陽(yáng)，以主治各種虛弱證候的一類(lèi)治法。補(bǔ)法的目的，在于通過(guò)藥物的補(bǔ)益，使人體氣血陰陽(yáng)虛弱或臟腑之間的失調(diào)狀態(tài)得到糾正，復(fù)歸于平衡?！?/span>2】陽(yáng)明病篇中的桂枝湯和豬苓湯屬于補(bǔ)法的范疇。
桂枝湯見(jiàn)于陽(yáng)明病篇條文“陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！秉S煌教授認(rèn)為：桂枝湯是古代的補(bǔ)益劑，凡是經(jīng)過(guò)寒冷、饑餓、極度疲勞、精神緊張以后，患者出現(xiàn)自汗、心悸、腹痛、脈弱等情況下，均可使用。張仲景的時(shí)代是兵荒馬亂的年代，從戰(zhàn)場(chǎng)上下來(lái)的士兵，疲于奔命的難民，就是桂枝湯的最佳適應(yīng)者。經(jīng)過(guò)大量的出汗，已經(jīng)多日無(wú)法正常進(jìn)食和休息，成天處在極度驚恐之中，可能是風(fēng)餐露宿、饑寒交迫，這樣的人必定形容憔悴，消瘦。強(qiáng)烈的驚恐導(dǎo)致心動(dòng)悸、烘熱或出冷汗，饑餓導(dǎo)致干嘔、腹部陣陣的隱痛，反復(fù)的出汗使得全身肌肉酸痛，寒冷的刺激又使鼻流清涕、關(guān)節(jié)痛、惡風(fēng)。這就是桂枝湯證。桂枝湯中藥物都是食物中藥。甘草、生姜、大棗、桂枝、芍藥，就像今天的酸辣湯。先喝一碗，然后喝上熱氣騰騰的糜粥，蓋上被子，好好睡一覺(jué)。病人自然會(huì)微微出汗，一覺(jué)醒后，許多癥狀必然減輕或消失。這就是桂枝湯的魅力。桂枝湯不是發(fā)汗劑，病人服藥以后的汗出，是機(jī)體各種調(diào)節(jié)功能恢復(fù)的標(biāo)志，中醫(yī)的話(huà)說(shuō)，是那熱粥的“谷氣”加上患者的“胃氣”交融的結(jié)果，是“營(yíng)衛(wèi)之氣和諧”的結(jié)果，是體內(nèi)陰陽(yáng)平衡的結(jié)果?！?/span>4】
豬苓湯見(jiàn)于陽(yáng)明病篇條文“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！奔啊瓣?yáng)明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利小便故也?！必i苓湯證屬陰虛而水濕內(nèi)停，故而用豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水，阿膠滋潤(rùn)養(yǎng)陰，滑石能清熱、滲濕利竅，能蕩滌六腑而無(wú)克伐之弊。合起來(lái)共有清熱瀉火而不傷陽(yáng)，利水滲濕而不傷陰。
陽(yáng)明病篇中陽(yáng)明病治療八法簡(jiǎn)潔列表如下：
1．汗法：麻黃湯
2．吐法：吳茱萸湯
3．下法：調(diào)胃承氣湯、大承氣湯、小承氣湯、麻子仁丸、蜜煎方、抵當(dāng)湯
4．和法：麻黃連翹赤小豆湯、小柴胡湯
5．溫法：四逆湯
6．清法：白虎湯、梔子豉湯、白虎加人參湯、茵陳蒿湯、梔子柏皮湯
7．消法：五苓散
8．補(bǔ)法：桂枝湯、豬苓湯
上述八法，適用于陽(yáng)明病中的各種證候。陽(yáng)明病篇中病情比較復(fù)雜，故而用單一清熱瀉下法不足于指導(dǎo)經(jīng)方臨床運(yùn)用，正如程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》中說(shuō)：“一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉?！币虼?，臨證處方，必須針對(duì)陽(yáng)明病中的具體病證，靈活運(yùn)用八法，使之切合病情，方能收到滿(mǎn)意的療效。
參考資料：
【1】馬文輝．論《傷寒論》的六病、六時(shí)、六證．山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006， 7 (4)：7-8
【2】鄧中甲，李冀，連建偉．新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材方劑學(xué)（供中醫(yī)藥類(lèi)專(zhuān)業(yè)用）．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003．10-13
【3】馮世綸等．經(jīng)方傳真．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008．238
【4】黃煌．經(jīng)方的魅力．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006．111，100（此文被收錄在2014年《第四屆國(guó)際經(jīng)方學(xué)術(shù)會(huì)議第五屆全國(guó)經(jīng)方論壇暨經(jīng)方應(yīng)用高級(jí)研修班論文集》。）
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