中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》第一單元 （高老師主講）
第一單元 呼吸系統(tǒng)疾病
答案:
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細(xì)目三：肺炎
本病與中醫(yī)學(xué)的“肺熱病”相類似，可歸屬于“咳嗽”、“喘證”、“肺炎喘嗽”等病證范疇。
一、西醫(yī)病因病理
1.病因及發(fā)病機(jī)制
細(xì)菌性肺炎 ①肺炎球菌肺炎：當(dāng)受寒、疲勞、醉酒或病毒感染后，大量寄居在口腔及鼻咽部的肺炎鏈球菌被吸入下呼吸道，并在肺泡內(nèi)繁殖而導(dǎo)致肺炎。②葡萄球菌肺炎：有金黃色葡萄球菌（簡(jiǎn)稱金葡菌）和表皮葡萄球菌兩類。主要通過(guò)呼吸道感染引起肺炎，也可經(jīng)血行播散感染。③克雷白桿菌肺炎：該菌是醫(yī)院獲得性肺炎主要致病菌，多見于老年患者以及慢性肺部疾病、抗生素（特別針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的藥物）大量使用者。④軍團(tuán)菌肺炎：軍團(tuán)菌存在于水及土壤中，多經(jīng)空氣傳播，由呼吸道入肺，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。
2.病理 病原體到達(dá)下呼吸道，在其中生長(zhǎng)繁殖，引起周圍肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)。由于肺炎的不同病因，所發(fā)生的病理變化也不盡相同。
二、中醫(yī)病因病機(jī)
1.風(fēng)熱犯肺 風(fēng)熱之邪侵襲人體，從口鼻而入，首犯肺衛(wèi)，邪正相爭(zhēng)，則發(fā)熱、惡寒；風(fēng)熱犯肺，肺失宣肅，則咳嗽、咯痰。
2.痰熱壅肺 病勢(shì)不解，外邪入里而達(dá)氣分，或寒郁化熱，或邪熱郁肺，或素體熱盛，熱邪熾盛，灼津煉液成痰，痰熱壅肺，肺氣不清。
3.熱閉心神 失治誤治，或正不勝邪，熱毒熾盛，熱擾心神，煩躁不安；熱閉心神，則神昏譫語(yǔ)，或昏憒不知。
4.陰竭陽(yáng)脫 如不及時(shí)救治，進(jìn)一步發(fā)展則病勢(shì)兇險(xiǎn)，邪熱閉阻于內(nèi)，陽(yáng)氣不達(dá)，或邪熱太盛，正氣不支，或邪正劇爭(zhēng)，正氣潰敗，驟然外脫，則陰津失其內(nèi)守，陽(yáng)氣不能固秘，終則陰陽(yáng)不能維系，形成陰竭陽(yáng)脫之危象。
總之，肺熱病屬外感病，病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系密切。
三、臨床表現(xiàn)
肺炎球菌肺炎
（1）癥狀 ①寒戰(zhàn)、發(fā)熱。②胸痛。③咳嗽、咯痰。④呼吸困難。嚴(yán)重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、急性呼吸窘迫綜合征及感染中毒表現(xiàn)，稱為休克型肺炎或中毒性肺炎。
（2）體征 患者呈急性病容。嚴(yán)重者可見氣急、紫紺。早期肺部無(wú)明顯異常體征，肺實(shí)變時(shí)有叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音。伴有胸腔積液時(shí)，叩診呈實(shí)音，聽診呼吸音明顯減弱，語(yǔ)顫亦減弱。
（3）并發(fā)癥 當(dāng)感染波及胸膜時(shí)可并發(fā)胸腔積液。并發(fā)心肌炎時(shí)可出現(xiàn)早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫等心律失常表現(xiàn)。嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者并發(fā)感染性休克。
四、診斷與鑒別診斷
（一）診斷
1.診斷要點(diǎn) 根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合X線檢查和痰液、血液檢查，不難做出明確診斷。病原菌檢測(cè)是確診各型肺炎的主要依據(jù)。
2.分類
（1）病原學(xué)分類 分為細(xì)菌性肺炎、非典型病原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原體所致肺炎。
（2）解剖學(xué)分類 分為大葉性（肺泡性）肺炎、小葉性（支氣管）肺炎、間質(zhì)性肺炎。
（二）鑒別診斷
1.各型肺炎
2.肺結(jié)核
3.肺癌
五、西醫(yī)治療
1.一般治療
2.病因治療 盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的首選治療手段。
細(xì)菌性肺炎 ①肺炎球菌肺炎首選青霉素G，對(duì)青霉素過(guò)敏者，可用大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素或羅紅霉素，亦可用氟喹諾酮類藥物。對(duì)耐藥或重癥患者可改用頭孢噻吩鈉、頭孢唑啉鈉、頭孢拉定、頭孢哌酮等頭孢菌素類。對(duì)多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素。②葡萄球菌肺炎多選用耐青霉素酶的部分合成青霉素或頭孢菌素，常用藥物有苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢噻吩、頭孢唑林、頭孢呋辛等。如聯(lián)合氨基糖苷類有更好療效。③克雷白桿菌肺炎常選二、三代頭孢菌素類與氨基糖苷類聯(lián)合用藥，如頭孢塞肟鈉或頭孢他啶聯(lián)合妥布霉素或阿米卡星。④軍團(tuán)菌肺炎首選紅霉素，亦可與利福平聯(lián)合應(yīng)用。
六、中醫(yī)辨證論治
1.邪犯肺衛(wèi)證
證候：發(fā)病初起，咳嗽，咯痰不爽，痰色白或黏稠色黃，發(fā)熱重，惡寒輕，無(wú)汗或少汗，口微渴，頭痛，鼻塞，舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。
治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。
方藥：三拗湯或桑菊飲加減。
2.痰熱壅肺證
證候：咳嗽，咳痰黃稠或咳鐵銹色痰，呼吸氣促，高熱不退，胸膈痞滿，按之疼痛，口渴煩躁，小便黃赤，大便干燥，舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。
治法：清熱化痰。寬胸止咳。
方藥：麻杏石甘湯合葦莖湯加減。
3.熱閉心神證
證候：咳嗽氣促，痰聲轆轆，煩躁，神昏譫語(yǔ)，高熱不退，甚則四肢厥冷，舌紅絳，苔黃而干，脈細(xì)滑數(shù)。
治法：清熱解毒，化痰開竅。
方藥：清營(yíng)湯加減。
4.陰竭陽(yáng)脫證
證候：高熱驟降，大汗肢冷，顏面蒼白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脈微欲絕。
治法：益氣養(yǎng)陰，回陽(yáng)固脫。
方藥：生脈散合四逆湯加減。
5.正虛邪戀證
證候：干咳少痰，咳嗽聲低，氣短神疲，身熱，手足心熱，自汗或盜汗，心胸?zé)灒诳视?，或虛煩不眠，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。
治法：益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)肺化痰。
方藥：竹葉石膏湯加減。
【習(xí)題】
1.首選用于治療肺炎氣陰兩傷，余熱未盡證（正虛邪戀證）的方劑是
A.蒼白二陳湯
B.參蘇飲
C.清營(yíng)湯
D.犀角地黃湯
E.竹葉石膏湯
[答疑編號(hào)111010201：針對(duì)該題提問(wèn)]『正確答案』E
2.治療肺炎支原體肺炎熱閉心神證，應(yīng)首選
A.桑菊飲與青霉素
B.麻杏石甘湯與阿昔洛韋
C.清營(yíng)湯與紅霉素
D.生脈散與左氧氟沙星
E.竹葉石膏湯與麥迪霉素
[答疑編號(hào)111010202：針對(duì)該題提問(wèn)]『正確答案』C
3.患者，女，22歲。惡寒，高熱，咳嗽，胸痛1天入院。檢查：血壓85／50mmHg,脈搏100次／分，ⅹ線胸片示右上肺大片片狀陰影，呈肺段分布，白細(xì)胞21×109／L。其診斷是
A.休克型肺炎
B.病毒性肺炎
C.支原體肺炎
D.肺炎球菌肺炎
E.肺膿腫
[答疑編號(hào)111010203：針對(duì)該題提問(wèn)]『正確答案』A
細(xì)目四：肺結(jié)核
本病與中醫(yī)學(xué)之“肺癆”相類似，可歸屬于“勞瘵”、“急癆”、“勞嗽”、“尸疰”、“蟲疰”等范疇。
一、西醫(yī)病因病理
1.病因及發(fā)病機(jī)制
（1）病原學(xué) 肺結(jié)核是由結(jié)核分支桿菌引起。
（2）感染途徑 肺結(jié)核主要通過(guò)呼吸道感染。排菌的肺結(jié)核患者是主要傳染源。
（3）易感人群 很多因素能夠影響結(jié)核菌感染的易感性，如遺傳因素、居住環(huán)境和條件、營(yíng)養(yǎng)狀況、家庭經(jīng)濟(jì)條件等。另外，新生兒、老年人或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者是本病的易感人群。
2.病理 結(jié)核病基本病理是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。
二、中醫(yī)病因病機(jī)
肺癆的致病因素主要有兩個(gè)方面，一為外因感染，“瘵蟲”襲肺；一為內(nèi)傷體虛，氣血不足，陰精耗損。二者相互為因，“瘵蟲”襲肺是發(fā)病不可缺少的外因，正虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，是引起發(fā)病的主要內(nèi)因。
本病病變部位主要在肺，與脾腎兩臟的關(guān)系最為密切，同時(shí)也可涉及心肝。
基本病理以陰虛為主，并可導(dǎo)致氣陰兩虛，甚則陰損及陽(yáng)。
三、臨床表現(xiàn)
（一）癥狀
1.全身癥狀 慢性起病，初期僅感疲勞乏力，食欲不振，形體逐漸消瘦，病情進(jìn)展，可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、顴紅、形體明顯消瘦等全身中毒癥狀。
2.呼吸系統(tǒng)癥狀 ①咳嗽、咳痰；②咯血；③胸痛；④呼吸困難。
（二）體征
肺結(jié)核早期病灶小或位于肺組織深部時(shí)，多無(wú)異常體征。若病變范圍較大且無(wú)空洞形成時(shí)，可有肺實(shí)變體征，有空洞形成且引流通暢，位置表淺時(shí)，叩診呈過(guò)清音，巨大空洞可聽到帶金屬調(diào)的空甕音。肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時(shí)，患側(cè)胸廓常呈下陷、肋間隙變窄、氣管移位與叩濁音，對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫征。
四、診斷與鑒別診斷
（一）診斷要點(diǎn)
1.具有以下幾種情況時(shí)，應(yīng)考慮有肺結(jié)核的可能，并需做進(jìn)一步檢查。
（1）有與排菌肺結(jié)核患者密切接觸史。
（2）起病隱匿，病程遷延，或呼吸道感染抗炎治療無(wú)效或效果不顯著。
（3）長(zhǎng)期低熱。
（4）咯血或痰中帶血。
（5）肺部聽診鎖骨上下及肩胛間區(qū)聞及濕啰音或局限性哮鳴音。
（6）存在結(jié)核病好發(fā)危險(xiǎn)因素，如糖尿病、肺塵埃沉著病、腎功能不全、胃大部切除、免疫抑制劑應(yīng)用、HIV感染或AIDS，新出現(xiàn)呼吸道癥狀和胸部X線異常。
（7）出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性角膜炎、“風(fēng)濕性”關(guān)節(jié)炎等過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)。
（8）既往有淋巴結(jié)結(jié)核等肺外結(jié)核病史。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn)
（1）全身結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀 發(fā)熱（長(zhǎng)期午后低熱或不規(guī)則高熱）、盜汗、納差、乏力、體重減輕及咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛等。
（2）體征 多無(wú)陽(yáng)性體征，如肺上部尤其肩胛間區(qū)出現(xiàn)叩診音濁、濕啰音等應(yīng)疑診肺結(jié)核。
（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)3歲以下嬰幼兒呈陽(yáng)性反應(yīng)，提示有活動(dòng)性結(jié)核；成人陽(yáng)性只說(shuō)明有結(jié)核感染史，但若高稀釋度（1IU）呈強(qiáng)陽(yáng)性，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶。
（4）血沉 增快有助于結(jié)核活動(dòng)性的判斷及治療效果判定，但血沉正常亦不能除外活動(dòng)性肺結(jié)核。
（5）X線檢查 對(duì)肺結(jié)核診斷有很高價(jià)值。肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)、分型和分期，確定病變性質(zhì)、范圍、部位、轉(zhuǎn)歸以及治療方案等都必須依據(jù)X線檢查。
（6）痰結(jié)核菌檢查 是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)。
（7）纖維支氣管鏡及活組織病理檢查 有助于不典型或疑難病例的診斷。
3.肺結(jié)核分類 1999年我國(guó)制定了結(jié)核病新的分類法，分為原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核（包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核）、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)核、菌陰肺結(jié)核。
（二）鑒別診斷
1.肺癌
2.肺炎
3.肺膿腫
4.支氣管擴(kuò)張
5.慢性支氣管炎
6.肺塵埃沉著病
7.其他發(fā)熱性疾病
五、西醫(yī)治療
1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療） 化療應(yīng)該堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。我國(guó)應(yīng)用的第一線化療藥物主要有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素。第二線化療藥物有乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸。
2.對(duì)癥治療 針對(duì)毒性癥狀、咯血等進(jìn)行治療。
六、中醫(yī)辨證論治
1.肺陰虧損證
證候：干咳，咳聲短促，咳少量白黏痰，或痰中有血絲或血點(diǎn)，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，低熱，午后手足心熱，皮膚干灼，口咽干燥，少量盜汗，舌邊尖紅，無(wú)苔或少苔，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋陰潤(rùn)肺。
方藥：月華丸加減。
2.陰虛火旺證
證候：咳嗆氣急，痰少黏稠或吐少量黃痰，時(shí)時(shí)咳血，血色鮮紅，午后潮熱，五心煩熱，骨蒸顴紅，盜汗量多，心煩失眠，性急善怒，脅肋掣痛，男子夢(mèng)遺失精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日漸消瘦，舌紅絳而干，苔黃或剝，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋陰降火。
方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。
3.氣陰耗傷證
證候：咳嗽無(wú)力，氣短聲低，咳痰清稀，色白量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)怕冷，自汗與盜汗并見，納少神疲，便溏，面色 白，舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。
治法：益氣養(yǎng)陰。
方藥：保真湯加減。
4.陰陽(yáng)兩虛證
證候：咳逆喘息少氣，喘促氣短，動(dòng)則尤甚，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽(yáng)痿，女子經(jīng)少、經(jīng)閉，舌質(zhì)光淡隱紫少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無(wú)力。
治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng)。
方藥：補(bǔ)天大造丸加減。
七、預(yù)防
1.消滅傳染源
2.保護(hù)易感人群 接種卡介苗是預(yù)防肺結(jié)核病最有效的辦法。
3.切斷傳播途徑
【習(xí)題】
1.下列哪項(xiàng)是肺結(jié)核（以補(bǔ)虛培元、抗癆殺蟲為基本原則）肺陰虧損證的治法
A.健脾益肺
B.益氣養(yǎng)陰
C.滋陰補(bǔ)血
D.滋陰降火
E.滋陰潤(rùn)肺
[答疑編號(hào)111010204：針對(duì)該題提問(wèn)]『正確答案』E
2.患者患肺結(jié)核多年，頦下癥見：咳嗽無(wú)力，氣短聲低，痰中偶有血絲，午后潮熱，熱勢(shì)不劇，面色 白，顴紅，舌嫩紅苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。其治法是
A.滋陰補(bǔ)陽(yáng)
B.滋陰降火
C.益氣養(yǎng)陰
D.補(bǔ)腎納氣
E.清熱化痰
[答疑編號(hào)111010205：針對(duì)該題提問(wèn)]『正確答案』C
細(xì)目五：原發(fā)性支氣管肺癌
中醫(yī)學(xué)原無(wú)肺癌這一病名，現(xiàn)亦稱“肺癌”，也可歸屬于“肺積”、“息賁”等病證范疇。
一、西醫(yī)病因病理
1.病因和發(fā)病機(jī)制 肺癌病因可能與機(jī)體內(nèi)在因素和周圍環(huán)境因素有關(guān)：①吸煙；②空氣污染；③職業(yè)危害；④電離輻射；⑤遺傳因素等。
2.病理
（1）解剖學(xué)分類 ①中央型肺癌；②周圍型肺癌。
（2）組織學(xué)分類
1）小細(xì)胞肺癌：又稱小細(xì)胞未分化癌，惡性程度最高，約占肺癌的10%～15%。
2）非小細(xì)胞肺癌：主要有以下幾種：
鱗癌 又稱鱗狀上皮細(xì)胞癌，包括梭形細(xì)胞癌，是肺癌中最常見的類型，約占原發(fā)性肺癌的40%～50%。
腺癌 包括腺泡狀、乳頭狀、細(xì)支氣管-肺泡癌和實(shí)體瘤伴黏液形成。細(xì)支氣管-肺泡癌，屬于腺癌的一個(gè)亞型，約占原發(fā)性肺癌的25%。
大細(xì)胞癌 又稱大細(xì)胞束分化癌，包括巨細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌。
鱗腺癌 具有明確的腺癌和鱗癌的組織結(jié)構(gòu)，兩種成分混雜在一起，或分別獨(dú)立存在于同一個(gè)瘤體中。
二、中醫(yī)病因病機(jī)
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺癌發(fā)生是由于正氣虛弱，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，導(dǎo)致邪毒內(nèi)侵，肺失治節(jié)，宣降失司，氣機(jī)不利，血行不暢，為痰為飲，瘀阻絡(luò)脈，日久形成肺部積塊。病變部位在肺，晚期可波及它臟。其發(fā)病以正虛為根本，因虛而致實(shí)，機(jī)體產(chǎn)生痰濕、瘀血、毒聚、氣郁等病理改變，故本病是全身為虛、局部為實(shí)的疾病，虛以陰虛、氣陰兩虛多見，實(shí)則不外乎氣滯、血瘀、痰凝、毒聚之病理變化。
三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
1.胸部X線檢查 是發(fā)現(xiàn)肺癌的最基本方法。
2.電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）
3.磁共振（MRI）
4.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查 是診斷肺癌的重要方法之一。
5.纖維支氣管鏡檢查 診斷肺癌的主要方法。
6.病理學(xué)檢查 對(duì)肺癌的診斷具有決定性意義。
7.放射性核素掃描檢查
8.開胸手術(shù)探查 若經(jīng)上述多項(xiàng)檢查仍未能明確診斷，而又高度懷疑肺癌時(shí)，可考慮行開胸手術(shù)探查。
9.其他 如癌標(biāo)志物檢測(cè)及基因診斷。
四、診斷與鑒別診斷
（一）診斷
對(duì)于有下列情況之一的人群（特別是40歲以上男性長(zhǎng)期或重度吸煙者）應(yīng)提高警惕，及時(shí)進(jìn)行排癌檢查。
1.刺激性咳嗽2～3周而抗炎、鎮(zhèn)咳治療無(wú)效。
2.原有慢性呼吸道疾病，近來(lái)咳嗽性質(zhì)改變者。
3.近2～3個(gè)月持續(xù)痰中帶血而無(wú)其他原因可以解釋者。
4.同一部位、反復(fù)發(fā)作的肺炎。
5.原因不明的肺膿腫，無(wú)毒性癥狀，無(wú)大量膿痰，無(wú)異物吸入史，且抗炎治療療效不佳者。
6.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）。
7.X線顯示局限性肺氣腫或段、葉性肺不張。
8.肺部孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者。
9.原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而其他部位又出現(xiàn)新增大的病灶者。
10.無(wú)中毒癥狀的、姐性、進(jìn)行性增多的胸腔積液者等。
一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查和相關(guān)的輔助檢查，80%～90%的肺癌患者可確診。必要的輔助檢查中，肺癌發(fā)現(xiàn)的最常用檢查是影像學(xué)，而肺癌確診的必要手段則是細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)。
（二）鑒別診斷
1.肺結(jié)核
2.肺炎
3.肺膿腫
五、西醫(yī)治療
肺癌的治療應(yīng)根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類別、侵犯的部位和發(fā)展趨勢(shì)以及分期，合理、有計(jì)劃地選擇治療手段。非小細(xì)胞癌早期患者以手術(shù)治療為主，可切除的晚期（ⅢA）患者可采取新輔助化療+手術(shù)治療+放療，不可切除的局部晚期（ⅢB）患者可采取化療與放療聯(lián)合治療，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者以姑息治療為主。小細(xì)胞肺癌以化療為主，輔以手術(shù)和（或）放療。
1.手術(shù)治療
2.化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療） 小細(xì)胞肺癌對(duì)于化療非常敏感，很多化療藥物可提高小細(xì)胞肺癌的緩解率，一般誘導(dǎo)化療以2～3個(gè)周期為宜，較大病灶經(jīng)化療后縮小，以利手術(shù)治療及放療。
非小細(xì)胞癌對(duì)化療反應(yīng)不敏感，主張對(duì)NSCLCⅠ、Ⅱ期病人手術(shù)后進(jìn)行化療，以防術(shù)后局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。ⅢA期病人應(yīng)于術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行全身化療，ⅢB期及Ⅳ期病人已不宜手術(shù)或放療，可通過(guò)化療延長(zhǎng)生存期。
3.放射治療
六、中醫(yī)辨證論治
1.氣滯血瘀證
證候：咳嗽不暢，咯痰不爽，胸脅脹痛或刺痛，面青唇暗，大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗紫或有瘀、斑，脈弦或澀。
治法：活血散瘀，行氣化滯。
方藥：血府逐瘀湯加減。
2.痰濕毒蘊(yùn)證
證候：咳嗽，痰多，氣憋胸悶，或胸脅疼痛，納差便溏，身熱尿黃，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔厚膩，脈滑數(shù)。
治法：祛濕化痰，清熱解毒。
方藥：導(dǎo)痰湯加減。
3.陰虛毒熱證
證候：咳嗽，無(wú)痰或少痰，或有痰中帶血，甚則咯血不止，心煩，少寐，手足心熱，或低熱盜汗，或邪熱熾盛，羈留不退，口渴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)或數(shù)大。
治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。
方藥：沙參麥冬湯合五味消毒飲。
4.氣陰兩虛證
證候：咳嗽無(wú)力，有痰或無(wú)痰，痰中帶血，神疲乏力，時(shí)有心悸，汗出氣短，口干，發(fā)熱或午后潮熱，手足心熱，納呆脘脹，便干或稀，舌質(zhì)紅苔薄，或舌質(zhì)胖嫩有齒痕，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。
治法：益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)。
方藥：沙參麥冬湯加減。
【習(xí)題】
1.肺癌局部擴(kuò)展引起的癥狀
A.咳嗽
B.胸痛
C.咯血
D.鎖骨上淋巴結(jié)腫大
E.體重減輕，惡病質(zhì)
[答疑編號(hào)111010206：針對(duì)該題提問(wèn)]『正確答案』B
2.患者，男，68歲。診為肺癌，癥見唇甲紫暗，咯痰不爽，胸痛氣急，舌有瘀點(diǎn)，脈弦。其證型是
A.脾肺氣虛
B.痰熱搏結(jié)
C.氣滯血瘀
D.痰濕內(nèi)阻
E.肺氣郁閉
[答疑編號(hào)111010207：針對(duì)該題提問(wèn)]『正確答案』C
細(xì)目六：慢性肺源性心臟病
本病可歸屬于中醫(yī)“心悸”、“肺脹”、“喘證”、“水腫”等范疇。
一、西醫(yī)病因病理
1.病因及發(fā)病機(jī)制 根據(jù)基礎(chǔ)病變發(fā)生部位，一般分為以下5類。
（1）支氣管、肺部疾病約占所有病因的80%～90%。
（2）嚴(yán)重的胸廓畸形。
（3）神經(jīng)-肌肉病變。
（4）肺血管疾患。
（5）其他。
2.病理 肺心病的病理形態(tài)學(xué)改變應(yīng)包括：①有原發(fā)于肺、支氣管、胸廓和肺血管的基礎(chǔ)病變；②肺動(dòng)脈及右心室結(jié)構(gòu)的改變。
二、中醫(yī)病因病機(jī)
本病多因慢性咳喘反復(fù)發(fā)作，遷延不愈逐漸發(fā)展而成。
本病病位在肺、脾、腎、心，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。早期表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟氣虛，后期則心腎陽(yáng)虛；外邪侵襲、熱毒、痰濁、瘀血、水停為標(biāo)。急性發(fā)作期以邪實(shí)為主，虛實(shí)錯(cuò)雜；緩解期以臟腑虛損為主。
三、臨床表現(xiàn)
1.主要癥狀及體征
（1）代償期 常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍動(dòng)即感心悸、氣短、乏力和勞動(dòng)耐受力下降，并有不同程度紫紺等缺氧癥狀。
（2）失代償期 主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列癥狀。
2.主要并發(fā)癥 主要并發(fā)癥有肺性腦病、上消化道出血、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等。
四、診斷
肺心病患者一旦出現(xiàn)心肺功能衰竭，診斷一般不難。對(duì)早期患者的診斷有時(shí)尚難肯定，需結(jié)合病史、癥狀、體征和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行全面分析后做出綜合判斷。下列各項(xiàng)可作為診斷參考：
1.有慢性胸肺疾病史，或具有明顯的肺氣腫、肺纖維化體征。
2.出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右室增厚的客觀征象，如劍突下明顯的收縮期搏動(dòng)，或三尖瓣區(qū)收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，胸骨左緣第2～3肋間收縮期抬舉性的搏動(dòng)。
3.右心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，如肝腫大壓痛，肝-頸靜脈反流征陽(yáng)性，踝以上水腫，伴頸靜脈怒張。
4.理化檢查。
五、西醫(yī)治療
（一）急性期
1.控制呼吸道感染（是本病治療的關(guān)鍵所在） 及早進(jìn)行抗感染治療。
目前主張聯(lián)合用藥，根據(jù)痰培養(yǎng)和致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。院外感染一般以革蘭陽(yáng)性菌為主，可首選大環(huán)內(nèi)酯類、二代以上頭孢菌素類和三代以上喹諾酮類，可口服或靜脈滴注。院內(nèi)感染一般為革蘭陰性桿菌為主，首選三代頭孢菌素類。如合并真菌感染，則給予抗真菌藥。
2.改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭 采取綜合措施，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、暢通呼吸道、持續(xù)低濃度（24%～35%）給氧、應(yīng)用呼吸興奮劑等。必要時(shí)施行氣管切開、氣管插管和機(jī)械呼吸器治療等。
3.控制心力衰竭 輕度心力衰竭給予吸氧、改善呼吸功能、控制感染后癥狀即可減輕或消失。較重者加用利尿劑能更快控制心衰。如果心衰控制不滿意再考慮使用強(qiáng)心藥物。
（1）利尿劑 肺心病心衰時(shí)應(yīng)用利尿劑，一般以小量、聯(lián)合、交替為使用原則。
（2）強(qiáng)心劑 在呼吸道感染基本控制、呼吸功能改善后，心力衰竭癥狀仍較明顯者，可用小量洋地黃藥物。
（3）血管擴(kuò)張劑。
4.控制心律失常 以積極控制呼吸道感染，改善呼吸功能，糾正缺氧和酸中毒為主，如有必要?jiǎng)t根據(jù)心律失常類型選用抗心律失常藥物。
5.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 短期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。
6.營(yíng)養(yǎng)支持療法
7.并發(fā)癥的處理
（二）緩解期
積極治療肺部原發(fā)病，防治引起急性發(fā)作的誘因，如感冒和呼吸道感染等，提高機(jī)體免疫力。
六、中醫(yī)辨證論治
（一）急性期
1.痰濁壅肺證
證候：咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫樣，短氣喘息，稍勞即著，脘痞納少，倦怠乏力，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或濁膩，脈滑。
治法：健脾益肺，化痰降氣。
方藥：蘇子降氣湯加減。
2.痰熱郁肺證
證候：喘息氣粗，煩躁，胸滿，咳嗽，痰黃或白，黏稠難咯，或身熱，微惡寒，有汗不多，溲黃便干，口渴，舌紅，舌苔黃或黃膩，邊尖紅，脈數(shù)或滑數(shù)。
治法：清肺化痰，降逆平喘。
方藥：越婢加半夏湯加減。
3.痰蒙神竅證
證候：神志恍惚，譫語(yǔ)，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體 動(dòng)，抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白膩或淡黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細(xì)滑數(shù)。
治法：滌痰開竅，息風(fēng)止痙。
方藥：滌痰湯加減，另服安宮牛黃丸或至寶丹。
4.陽(yáng)虛水泛證
證候：面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，脘痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)。
治法：溫腎健脾，化飲利水。
方藥：真武湯合五苓散加減。
（二）緩解期
1.肺腎氣虛證
證候：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白清稀如沫，胸悶，心慌形寒，汗出，舌淡或暗紫，脈沉細(xì)微無(wú)力，或有結(jié)代。
治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。
方藥：補(bǔ)肺湯加減。
2.氣虛血瘀證
證候：喘咳無(wú)力，氣短難續(xù)，痰吐不爽，心悸，胸悶，口干，面色晦暗，唇甲紫紺，神疲乏力，舌淡暗，脈細(xì)澀無(wú)力。
治法：益氣活血，止咳化痰。
方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。
