一、病理
1.病理過程
?。?）病理型腎結(jié)核（在腎皮質(zhì)內(nèi)）：結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散進入雙腎皮質(zhì)層腎小球血管叢中，形成多發(fā)性微小結(jié)核病灶。
如患者免疫狀況良好，病灶可全部自行愈合，臨床上常無癥狀，但尿中可查到結(jié)核桿菌。
?。?）腎髓質(zhì)結(jié)核（進入腎髓質(zhì)）：
結(jié)核桿菌經(jīng)腎小球濾過到腎小管，在腎髓質(zhì)腎小管袢處停留。
（3）臨床型腎結(jié)核（進入腎盂，出現(xiàn)癥狀）
結(jié)核性腎盂炎。
還可繼續(xù)向下發(fā)展到輸尿管、膀胱及尿道而出現(xiàn)臨床癥狀----臨床型腎結(jié)核。
絕大多數(shù)：單側(cè)病變。
2.病理變化
?。?）早期：腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)——淋巴、漿、巨噬和上皮樣細胞形成結(jié)核性肉芽組織，中央為干酪樣壞死組織，邊緣纖維組織增生。
?。?）病灶逐漸浸潤擴大，相互融合，中心壞死,形成干酪樣膿腫或空洞。
（3）鈣化：常見，腎內(nèi)充滿干酪樣、鈣化物質(zhì)，甚至形成腎積膿，全腎破壞。
3.結(jié)局
?。?）腎自截：輸尿管結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍及纖維化，管腔狹窄或閉塞，含結(jié)核菌的尿液不能進入膀胱，膀胱內(nèi)結(jié)核病變好轉(zhuǎn)或愈合，臨床癥狀消失，尿液檢查趨于正常，但患腎功能喪失，甚至全腎鈣化。
注意：患腎病灶內(nèi)仍存有結(jié)核桿菌。
（2）膀胱攣縮：膀胱結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍深達肌層，病變愈合使膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕收縮，膀胱失去伸張能力，膀胱容量顯著縮?。ú蛔?0ml），稱為膀胱攣縮。
?。?）腎積水：膀胱結(jié)核病變或攣縮膀胱使對側(cè)輸尿管口狹窄或關(guān)閉不全，膀胱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腎盂尿液梗阻或膀胱內(nèi)尿液反流，引起對側(cè)腎積水。
二、臨床表現(xiàn)
多見于20～40歲，90%為單側(cè)。
1.慢性膀胱刺激癥狀——尿頻、尿急、尿痛。
尿頻出現(xiàn)最早。
最初：含結(jié)核桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜；
以后：病變侵入膀胱壁，尿頻加重，并伴有尿急、尿痛；
晚期：膀胱攣縮，容量顯著縮小，尿頻更加嚴(yán)重，每日可達數(shù)十次，甚至呈淋漓狀尿失禁。
2.血尿 多為終末血尿——重要癥狀。
注意！不是全程！
機制：由于結(jié)核性膀胱炎及潰瘍，在排尿終末膀胱壁收縮時出現(xiàn)血尿。常在膀胱刺激癥狀發(fā)生以后出現(xiàn)。
3.膿尿——常見癥狀。
嚴(yán)重者如洗米水樣，內(nèi)含有碎屑或絮狀物。
也可見膿血尿。
4.腰痛和腫塊
一般無明顯腰痛；
只有當(dāng)結(jié)核影響到腎包膜或繼發(fā)腎周感染，或輸尿管被血塊、干酪樣物質(zhì)堵塞時，方可引起腰部鈍痛或絞痛。
較大腎積膿或?qū)?cè)巨大腎積水時，腰部可觸及腫塊。
5.全身癥狀
可無；
晚期或合并身體其他部位活動性結(jié)核時，可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。
雙側(cè)腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核合并對側(cè)重度腎積水時，可出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀。
6.男性生殖系統(tǒng)結(jié)核（約50%～70%）。
從前列腺、精囊開始，表現(xiàn)最明顯的是附睪結(jié)核。附睪可觸及不規(guī)則硬塊。
輸精管結(jié)核病變時，則變得粗硬并呈串珠樣改變。
三、診斷
具備以下幾點，應(yīng)考慮腎結(jié)核可能：
1.慢性膀胱炎，持續(xù)存在并逐漸加重，伴有終末血尿；
2.尿細菌培養(yǎng)（-），抗菌藥無效；
3.附睪有硬結(jié)，或伴陰囊慢性竇道。
下列檢查有助于診斷：
1.尿液檢查
尿普通細菌培養(yǎng)無細菌生長。
尿沉淀涂片找結(jié)核桿菌——有決定意義。以清晨第一次尿液檢查陽性率最高，至少連續(xù)檢查3次。
2.影像學(xué)診斷
?。?）B超：簡單易行。
?。?）X線：
1）泌尿系統(tǒng)平片（KUB）——鈣化。
2）靜脈尿路造影（IVU）——了解分腎功能、病變程度與范圍及全尿路形態(tài)變化。
早期——腎盞邊緣不光滑如蟲蝕狀，后不規(guī)則擴大或模糊變形，甚至形成空洞。嚴(yán)重者則病腎功能喪失致IVU檢查不顯影。
?。?）CT和MRI
在雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水，靜脈尿路造影顯影不良時——CT、MRI。
CT——對中晚期腎結(jié)核，能清楚地顯示擴大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。
MRI水成像——診斷腎結(jié)核合并對側(cè)腎積水有獨到之處。
3.膀胱鏡
膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕；
膀胱三角區(qū)和患側(cè)輸尿管口周圍較為明顯。
患側(cè)輸尿管口：“洞穴”狀，可見混濁尿液噴出。
注意：
膀胱攣縮容量<>
四、治療
1.藥物——抗結(jié)核藥物。
早期：多能治愈。
嚴(yán)重腎結(jié)核需手術(shù)者，術(shù)前及術(shù)后：抗結(jié)核藥物治療。
異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三聯(lián)，2個月后改為異煙肼及利福平持續(xù)4～12個月。
2.手術(shù)
凡藥物治療6～9個月無效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者，應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療。術(shù)前抗結(jié)核不少于2周。
（1）手術(shù)治療原則：
?、贌o泌尿、男生殖系統(tǒng)以外的活動性結(jié)核病灶；
?、谛g(shù)前已使用足夠劑量和時間的抗結(jié)核藥物；
?、坌g(shù)中盡量保留正常腎組織。
?。?）手術(shù)方法及適應(yīng)證
1）保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)
?、倬窒抻谀I實質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通——結(jié)核病灶清除術(shù)。
?、诓≡罹窒抻谀I的一極——腎部分切除術(shù)。
2）腎切除術(shù)——重要而簡單！
?、?腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，而對側(cè)腎正?！谐寄I。
?、?雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞呈“無功能”狀態(tài)，另一側(cè)病變較輕——擇期切除嚴(yán)重側(cè)。
③ 腎結(jié)核對側(cè)腎積水，如果積水腎功能代償不良——先引流腎積水，保護腎功能，再切除無功能的患腎。
3）腎造瘺術(shù)：
適用于晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮合并對側(cè)腎重度積水且有尿毒癥，不能接受結(jié)核腎切除者。
先做積水側(cè)腎造瘺，待腎功能有所恢復(fù)，病情緩解后再做結(jié)核腎切除術(shù)。
4）解除輸尿管狹窄的手術(shù)
①狹窄合并腎積水——抗結(jié)核藥物治療3～6個月后，切除狹窄段，輸尿管對端吻合術(shù)；
② 狹窄靠近膀胱者——切除狹窄段，輸尿管膀胱吻合術(shù)，放置雙J形輸尿管支架引流管，術(shù)后1～2個月拔除。
5）攣縮膀胱的手術(shù)治療
在患腎切除及抗結(jié)核治療3～6個月，待膀胱結(jié)核完全愈合后——腸膀胱擴大術(shù)。
6）尿道狹窄治療：尤其并發(fā)對側(cè)輸尿管擴張腎積水明顯者：①輸尿管皮膚造口術(shù)；②直腸膀胱術(shù)；③回腸膀胱術(shù)。
【實戰(zhàn)演習(xí)·解析】
1.腎結(jié)核最具特征性的臨床表現(xiàn)為
A.腰痛
B.消瘦
C.肉眼血尿
D.慢性膀胱刺激癥狀
E.發(fā)熱伴盜汗
『正確答案』D
?。?～3題共用題干）
女性，34歲，進行性膀胱刺激癥狀。經(jīng)抗生素治療不見好轉(zhuǎn)，且伴有右側(cè)腰部脹痛及午后潮熱。
2.下列哪種尿液檢查對診斷有決定性意義
A.血尿
B.膿尿
C.尿細胞學(xué)檢查
D.尿沉渣找抗酸桿菌
E.尿普通細菌培養(yǎng)
『正確答案』D
3.為了解患者腎功能及形態(tài)的病理改變，最有價值的輔助檢查是
A.逆行腎盂造影
B.靜脈尿路造影
C.B超
D.CT
E.MRI
『正確答案』B
?。?～5題共用備選答案）
A.腎部分切除術(shù)
B.病灶清除術(shù)
C.抗結(jié)核治療
D.腎切除術(shù)
E.腎造瘺
4.一側(cè)腎結(jié)核無功能，對側(cè)腎正常，應(yīng)采取的治療措施是
『正確答案』D
5.一側(cè)腎結(jié)核無功能，對側(cè)腎重度積水并尿毒癥，應(yīng)采取的治療措施是
『正確答案』E
6.左腎結(jié)核無功能，右腎輕度積水，功能正常，經(jīng)抗結(jié)核治療仍有膀胱刺激癥狀。最佳的治療方案是
A.繼續(xù)抗結(jié)核治療
B.加強支持療法
C.對癥治療
D.左腎切除
E.右腎造瘺
『正確答案』D
醫(yī)考包過班招生
聯(lián)系客服
