第六章 溫病治驗(yàn)提要
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【1】溫?zé)岵∧藴匦白钥诒嵌?。鼻氣通于肺，?jīng)口咽而至，非邪從皮毛所感受。故溫病初起必咽紅而腫，口干舌紅，咳嗽，甚則有痰，或胸滿而喘。始在上焦，雖有寒熱，卻非表證，故曰在衛(wèi)。
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注：此系指新感溫病。溫為陽邪，蒸騰而上，肺是嬌臟，其位最高，邪必先傷。傷寒乃寒邪陰凝，外傷皮毛，太陽受病，其主一身之表，故曰表證。溫?zé)岵∨c傷寒，雖同為外感熱病，二者迥然不同。咽為肺胃之門戶，溫病熱盛傷陰，故咽紅腫口干舌紅。肺為嬌臟，主宣發(fā)肅降，其受邪則郁閉，宣發(fā)肅降失常，因而咳嗽為必有之證。所以陳平伯《外感溫?zé)崞吩唬骸帮L(fēng)溫為病，春月與冬季居多，或惡風(fēng)或不惡風(fēng)，必身熱咳嗽煩渴，此為風(fēng)溫證之提綱也”。溫病初起，邪在上焦肺衛(wèi)，病輕邪淺，其發(fā)熱微惡風(fēng)寒，不同于傷寒之以惡寒為主，惟當(dāng)以此為辨。
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【2】濕熱病亦屬溫病之一部分。重者濕與熱合，如油入面，混成一體，名曰濕溫。其為溫?zé)崤c濕邪互阻而成，決非溫?zé)釖稘窨杀?。論其治法與溫?zé)岵》且煌疽病?/span>
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注：濕熱病范圍廣泛，其包括濕溫、伏暑、溫?zé)岵稘?。濕溫病是因濕阻熱郁的結(jié)果，熱因濕阻，郁而熱更熾；濕因熱蒸，彌漫全身上下表里內(nèi)外。且濕裹熱郁，熱在濕中，互相裹結(jié)，如油入面，難解難分，治之最為棘手。因濕為陰邪，水之類也，其性重濁粘膩，法當(dāng)溫化；熱為陽邪，是熏蒸之氣，治應(yīng)苦寒以清之。若徒治其濕而用溫燥則易助熱，徒清熱過用苦寒則濕又不易化。濕不化則熱也不能清，故其治法與溫?zé)岵∮们鍩岱ú煌?/span>
濕溫病并非感邪而發(fā)即是。它有一個(gè)濕阻熱郁、濕邪化熱的過程。筆者早年從學(xué)于北京四大名醫(yī)之一汪逢春先生，汪老先生以擅治濕溫病著稱。汪老在病案中常寫：“濕熱日久，蘊(yùn)郁不解，濕溫已成”。濕溫病不是感邪即成，由于郁久化熱，濕與熱合才叫濕溫。特別是一些情志不遂、氣郁較重的人，感受濕熱邪氣最容易變?yōu)闈駵?。一些素體濕盛的人，如果感了濕熱之邪，也不會(huì)變?yōu)闈駵夭?。溫?zé)釖稘駝t不同，是溫?zé)嶂杏謷冻譂裥?，其濕并未與熱合，治之較易。如葉天士《外感溫?zé)崞分兄^：“挾濕者，加蘆根滑石之流，……或滲于與熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。因之溫?zé)釖稘裰委熭^為容易，其挾濕阻滯三焦而小便不利者，加蘆根滑石之類以滲之；其挾濕阻于上焦兼見胸悶者，可加藿香郁金之類以宣化之，其與濕溫病不同。濕溫病治療當(dāng)宣暢三焦，要分濕重、熱重和濕熱并重，及濕在上焦、中焦和下焦，分別采取芳香宣化、苦溫燥濕、淡滲利濕等法。
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【3】傷寒，古人述之甚明，是皮毛感受風(fēng)邪或寒邪，故脈浮緊或脈浮緩，稱之傷寒或中風(fēng)。皆是風(fēng)寒在皮毛，外束于太陽之經(jīng)。太陽之脈起于目內(nèi)眥，上額交巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)夾脊抵腰中?；蝾^痛項(xiàng)強(qiáng)而惡寒，或體痛嘔逆，脈陰陽俱緊。方用辛溫解表或解肌，以求其汗。三者根本不同，用藥亦異也。
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注：自漢代以來，溫病皆謂傷寒，即廣義傷寒。如《素問·熱論》：“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！?，悉以傷寒之法治療溫病，因而變證叢生。寒為陰邪而凝澀，溫是陽邪而蒸騰。故寒邪犯人，先傷足太陽膀胱經(jīng)，其為寒邪外來，衛(wèi)陽被郁，治宜辛溫。風(fēng)邪傷營，汗出惡風(fēng)自當(dāng)辛溫解肌，其與溫邪在衛(wèi)治法不同，用藥大異。
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【4】溫?zé)岵⌒皬目诒侨敕?，咽紅且痛，甚則作咳，脈必浮數(shù)，口渴咽紅。肺外合皮毛，故云在衛(wèi)。衛(wèi)分證必寒熱頭痛，非是表邪，乃火熱內(nèi)郁之象，決不可誤認(rèn)為表證而用解表求汗之法。此雖形寒，而舌紅、口渴、咽干皆是熱象，或前額有汗，乃火熱上蒸之象。用藥當(dāng)以疏衛(wèi)開郁，若過寒涼必遏其熱，氣機(jī)閉塞，衛(wèi)失疏和，反而增重矣。
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注：溫為陽邪，蒸騰而上，從口鼻吸受，肺先受病。肺主氣屬衛(wèi)，外合皮毛，故稱在衛(wèi)。此因肺之宣降失常，影響到衛(wèi)外功能，所以溫病衛(wèi)分證是在表位，與傷寒表證不同。衛(wèi)分證發(fā)熱微惡風(fēng)寒，是肺經(jīng)郁熱證。肺主宣發(fā)肅降，衛(wèi)陽之氣靠肺之宣發(fā)肅降而達(dá)體表，即《內(nèi)經(jīng)》所謂：上焦開發(fā)宣五谷味、熏膚、充身、澤毛、若霧露之溉。肺為嬌臟，其受邪則郁閉，故而宣發(fā)肅降功能失常，衛(wèi)陽之氣不能順利抵達(dá)于體表。熱郁于肺，體表衛(wèi)氣減弱，因之發(fā)熱微惡風(fēng)寒。是發(fā)熱重而惡寒輕，不同于傷寒之寒邪襲表，直傷皮表之氣，其惡寒重而發(fā)熱輕。
溫病衛(wèi)分證實(shí)為肺經(jīng)郁熱證，其舌紅、口渴、咽干均是熱盛傷陰之象。治宜疏衛(wèi)開郁，即宣郁清熱之法。其郁開熱清，肺恢復(fù)其宣發(fā)肅降功能，津液得以布散，營衛(wèi)通暢，自然微汗出而愈。衛(wèi)分證，邪在肺衛(wèi)，病輕邪淺，其在上焦，治宜輕清，宣泄上焦，忌用辛溫。但亦不可過于苦寒，寒涼則易使氣機(jī)閉塞，郁不能開，熱不得外達(dá)，病必增重。藥如銀花、連翹、桑葉、菊花、豆豉、桔梗、杏仁、枇杷葉、蘆根等。即是辛涼之味，也不可過重。如筆者曾治一老嫗，年近八旬，感冒初起發(fā)熱惡寒、咳嗽痰鳴。其女兒為中醫(yī)大夫，開始即用抗生素，熱勢不退；繼以銀花、連翹、大青葉、板藍(lán)根各30克，病人服后，不僅熱勢不減，竟大便稀水、神志不清、咳喘、周身浮腫。診之：“舌白苔膩、質(zhì)紅，脈弦數(shù)而沉澀。此過服寒涼，熱遏于內(nèi)，肺氣不宣，肅降失職，故咳喘；寒傷脾陽，三焦不暢，故泄瀉如水。當(dāng)溫散寒凝，宣暢氣機(jī)，令邪仍從肺衛(wèi)而解。藥用宣陽化濕疏解。方如荊穗炭10g、防風(fēng)6g、蘇葉10g、葛根10g、黃連3g、灶心土30g、茯苓10g。一劑則神清而瀉止；二劑則遍體小汗，腫退而愈”。
熱郁肺衛(wèi)，雖都屬衛(wèi)分，但亦有在肺和在衛(wèi)之不同，臨床不可大意。凡溫邪犯衛(wèi)，初起為衛(wèi)分證，但其發(fā)熱較重，治宜銀翹散之類辛涼宣衛(wèi)；邪偏于肺則以咳嗽為重，治重在肺，宣降肺氣為主。肺為清虛之臟，宜微苦微辛之味即可。即吳鞠通謂：“微苦則降、辛涼則平”，如桑菊飲之類。素體陰分不足者，可酌加甘寒之味，但不可過于滋膩，防其阻滯氣機(jī)而戀邪也。
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【5】溫邪在衛(wèi)，當(dāng)以疏衛(wèi)為主。宣其陽，開其郁，佐以清熱。熱多則清，郁多則宣，濕遏用芳化，火郁當(dāng)升降。切不可解表求汗而用辛溫，否則傷津損液不利于病。古人謂：“在衛(wèi)汗之可也”，非屬方法，乃是目的，否則與溫病相背矣。
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注：溫邪在衛(wèi)、肺氣郁，衛(wèi)陽之氣不得宣發(fā)，治療重在開宣肺氣，以恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能，邪去則衛(wèi)陽之氣以達(dá)于體表，營衛(wèi)通暢則微汗出而愈。衛(wèi)分證屬郁熱，治宜宣郁清熱，郁不開則熱不易清，徒用寒涼氣機(jī)閉塞，熱不得外達(dá)而必內(nèi)逼，病反加重。故疏衛(wèi)開郁中佐以清熱，其清熱之品宜輕清透泄之味，使熱外達(dá)。熱重郁輕者，清熱為主，佐以宣郁之品，注意保持氣機(jī)宣暢，以利于熱邪外達(dá)。
火郁當(dāng)發(fā)。發(fā)，謂令其疏散也。重在調(diào)理氣機(jī)，可用升降散，梔子豉湯之類，氣機(jī)輸轉(zhuǎn)則郁開火散，切忌寒涼滋膩。梔子豉湯，豆豉可入衛(wèi)氣而宣其郁，梔子清三焦之火而下行，其郁熱多從小便而去。而且梔子有宣發(fā)功能又有清熱之性，其不僅用于溫病，雜病中因熱郁者，加減運(yùn)用無不應(yīng)手取效。筆者治一多汗證，男，30歲，身體壯實(shí)、汗出如洗，病已三年，經(jīng)中西藥止汗皆無效，其心煩、舌紅起刺、脈沉弦細(xì)。此熱郁于內(nèi)，用梔子豉湯加黃連、竹葉、麥冬，服6劑汗止，心煩亦愈。升降散可宣全身之氣機(jī)，使郁熱多從大便而去，其加減變化，用于雜病亦效。曾治一人，女，年32歲，四末不溫、心煩夢多、面色花斑、舌紅起刺、苔膩脈弦澀，曾服四逆湯，附子用至兩余不效。改用升降散去大黃加荊芥炭、防風(fēng)、蘇藿梗，服二劑大便泄下穢濁甚多，服十余劑四末轉(zhuǎn)溫，面色花斑亦退。
濕遏上焦，邪在衛(wèi)分之分，上焦肺氣郁閉，濕為陰邪，忌用寒涼，當(dāng)辛微溫芳香之品，開肺氣、化濕邪、微汗出，使?jié)駨暮剐?，熱隨濕解。肺為水之上源，且主一身之氣，肺氣開，則水道宣暢，濕從小便而去，肺氣宣發(fā)，濕濁可散，即所謂“氣化則濕化，氣行則濕亦行”也。藥如：藿香、佩蘭、蘇葉、白芷、香薷、大豆黃卷、淡豆豉、桔梗、杏仁、前胡、蘆根等味。
溫為陽邪，最傷人之陰液。溫病起初，邪在肺衛(wèi)即傷肺陰，故見口干、微渴之證。不可辛溫發(fā)汗，辛溫則傷陰助熱。且汗為心液，心陰受傷，熱邪熾盛，即可內(nèi)陷心包，發(fā)為昏厥之變。故吳鞠通告誡道：“太陰溫病不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹；汗出過多，必神昏譫語”。古來溫病混稱傷寒，用辛溫之法治療溫病，變證蜂起。寒之與溫，性質(zhì)不同，治法大異。
溫病衛(wèi)分證，用辛涼清解之法，并非發(fā)汗之意，而是宣郁疏衛(wèi)以清透郁熱。辛可開郁，涼能清熱，郁開熱清，肺之宣發(fā)肅降功能得復(fù)，表清里和，營衛(wèi)通暢，津液得布，自然微汗出而愈。寒涼之中少佐辛溫之味，開郁以宣暢氣機(jī)，又可避免一派寒涼，使氣機(jī)澀而不行之弊，且量宜輕，所以并非辛溫發(fā)汗之用。
溫病歷來有忌汗之戒。溫病最傷人之陰液，若誤用辛溫發(fā)汗，則助邪傷陰，必使病情增重。所以《傷寒論》太陽病篇第六條謂：“太陽病發(fā)熱而渴不惡寒者為溫病，若發(fā)汗已，身灼熱者名風(fēng)溫”，已明確指出，溫病誤用發(fā)汗，傷陰助熱，可速傳營血，內(nèi)陷心包，發(fā)為昏厥之變。因之溫病“在衛(wèi)汗之可也”，即使之微汗出就可以了，如何汗出？決非辛溫發(fā)汗，而是辛涼清解，宣郁清透其熱，邪去，營衛(wèi)通暢自然微汗出。所以說“在衛(wèi)汗之”不是“汗法”，而是目的。
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【6】葉氏謂：“到氣才可清氣”。若未到氣切不可清氣。初至當(dāng)以疏衛(wèi)之外略佐以清氣；中至仍不可過清；若實(shí)為至氣，亦不可一味寒涼。寒則澀而不流，氣機(jī)不宣，三焦不暢。早用寒涼郁遏其邪，邪無出路反致病不能除。清氣之法甚多，包括涼膈、利膽、泄火、導(dǎo)滯、通腑等，在治療時(shí)均以宣氣機(jī)為本。
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注：氣分證病變部位廣泛，包括肺、胸膈、胃、腸、肝膽、膀胱等，以熱盛、口渴、舌紅苔黃脈數(shù)為主證。衛(wèi)氣分證都屬于功能性病變，其邪熱均有外達(dá)之機(jī)。因之治療氣分證雖用寒涼，但必須注意其熱勢輕重，以寒而不凝塞氣機(jī)，利于邪氣外達(dá)為原則。
“到氣才可清氣”，就是說邪不到氣分，還在衛(wèi)分時(shí)，雖發(fā)熱亦不可清氣。衛(wèi)分之邪當(dāng)用辛涼清解之法，使之從衛(wèi)分而解。誤用清氣，因過于寒涼，衛(wèi)分郁閉，胃氣受傷，邪不能解反內(nèi)逼，病必加重。遇此還需改用疏衛(wèi)展氣之品，使邪仍從衛(wèi)分而解。曾治患者孫某，男，59歲，始頭痛、微惡寒、咳嗽不重、發(fā)熱38℃左右、脈浮數(shù)、舌白苔膩根略黃、口干、心煩、二便如常。前醫(yī)為速退其熱，用清氣之味：生石膏30g、連翹9g、銀花9g、蘆根30g、大青葉30g、黃芩9g、知母9g，并沖服紫雪散0.3g。藥后身熱未退，頭痛惡寒未解，且增一身痠楚乏力。筆者觀其苔白膩滑、面色暗濁、知其為寒涼所遏，遂用疏衛(wèi)展氣之品治之：薄荷3g、荊芥穗6g、豆豉12g、炒山梔9g、桑葉9g、菊花9g、炒牛蒡子6g、前胡6g、杏仁6g。一劑后衛(wèi)氣得疏，周身小汗，身熱退盡而愈。
所謂“中至”氣者，即氣分熱邪尚不盛時(shí)，亦不可過用清氣之品，如涼膈之類，既清氣分之熱，又用輕清透泄之味，使邪氣外達(dá)。
邪氣完全入氣分，雖一派里熱蒸騰之象，但其熱仍有外達(dá)之機(jī)。故當(dāng)宣展氣機(jī)，藥宜輕清，不可寒涼滋膩。吳鞠通謂：“白虎本為達(dá)熱出表”，氣分無形熱盛，在使用白虎湯時(shí)，切勿加入生地、麥冬、元參之類滋膩陰凝之品，恐其阻礙氣機(jī)，以致使辛涼之劑變?yōu)楹?，反使邪熱不能外達(dá)。且夫寒涼之品，戕傷中陽，恐由“熱中”變成“寒中”。所謂熱之未除，寒之復(fù)起也。若加入黃連、黃芩之類，因中苦寒直折之味，藥性直降而下行，這樣白虎湯就失去了達(dá)熱出表之力。既不能達(dá)熱出表，雖變?yōu)榭嗪闭壑?。在臨床用藥時(shí)，應(yīng)注意避免以上兩種誤用寒涼之弊。
在腑之熱應(yīng)從二便而去，因之應(yīng)注意宣暢氣機(jī)。氣機(jī)宣暢，熱邪才有外達(dá)之路。熱可外達(dá)，清之最易。治溫病，要懂得“火郁發(fā)之”的機(jī)理。因治療不當(dāng)，氣機(jī)不宣、熱郁于內(nèi)、清之不去、滋之不透、補(bǔ)之益熾，必宣郁清熱，郁開熱清始愈。筆者學(xué)生曾治食滯中阻、熱郁于內(nèi)、高熱不退一小孩，女，11歲，時(shí)1981年1月6日，因天氣暖和，應(yīng)寒反溫，幾天前參加運(yùn)動(dòng)會(huì)汗出，未及增減衣服，感風(fēng)熱之邪致病。當(dāng)晚又食年糕、高梁飴糖等難以消化食物，遂即發(fā)病。初起發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、惡心、口干。二日后熱勢增重，經(jīng)注射安痛定，高熱不退、惡嘔頻作，遂去某醫(yī)院急診室就診。時(shí)西醫(yī)查：精神不振，皮膚無出血點(diǎn)，頸軟，心肺無異常，咽紅，腹軟，肝脾不大，體溫39℃，白細(xì)胞39,800/立方毫米，給紅霉素、安痛定、復(fù)方新諾明等藥治療。服西藥兩日，高熱不退、且惡心，嘔吐頻作，腹痛，煩躁。體溫39℃，心煩不安、嘔吐頻頻、惡聞食臭、腹痛、大便二日未行、口干、舌紅肥刺遍布、苔黃厚膩、脈滑數(shù)有力。
此為風(fēng)熱上受，食滯中阻，氣機(jī)不暢，熱郁于中上二焦，證屬冬溫挾滯。雖在氣分，不可一派寒涼，宜宣郁清熱化滯方法，宗梔子豉湯合保和丸方法：淡豆豉6g、生山梔6g、蘇藿梗各6g、半夏10g、陳皮6g、竹茹6g、水紅花子10g、焦三仙各10g、花檳榔6g、馬尾連10g、保和丸18g(包煎)。囑服二劑，并忌生冷甜膩食物。
二診：1月9日。上藥服一劑后身熱已退，排出惡臭大便甚多；連服二劑，體溫正常，經(jīng)原醫(yī)院檢查白細(xì)胞9,400/立方毫米，惟覺疲乏、苔少稍膩，食滯化而未盡，囑飲食當(dāng)慎，以加味保和丸調(diào)理而安。
本案以食滯郁熱為主，病在氣分，故應(yīng)宣郁化滯，使氣機(jī)宣暢，則熱邪外達(dá)而愈。治病時(shí)應(yīng)注重宣氣機(jī)、調(diào)升降，使邪氣能夠外達(dá)。方不在于藥多量大。若不注意宣暢氣機(jī)，使邪外達(dá)，藥量過重，反傷正閉邪，且助邪內(nèi)陷。
氣分之熱，均有外達(dá)之機(jī)。因之治療氣分溫病應(yīng)注意保持氣機(jī)通暢，便于熱邪外達(dá)。
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【7】氣熱灼津，病仍不解，即可漸漸入營。營分屬陰，其氣通心，身熱夜甚，心煩不寐，反不甚渴飲，舌絳脈細(xì)而數(shù)，或斑點(diǎn)隱隱，時(shí)或譫語，皆營熱陰傷之象。治之必須清營養(yǎng)陰，透熱轉(zhuǎn)氣。吳鞠通創(chuàng)清營湯、清宮湯，皆治溫?zé)崛站萌霠I之證。并佐以增液，但必須注意透熱轉(zhuǎn)氣。熱邪入營，來路不一，臨證問病，必詳診細(xì)參。
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注：熱在氣分，煎灼胃陰，里熱熾盛，迫津外泄。汗為陰液，汗出熱不退即漸漸消灼心陰而要慢慢入營了。熱邪入營則以營熱陰傷為主。入夜陰氣來復(fù)，正氣抗邪力強(qiáng)，發(fā)熱則甚。營熱擾心，心煩不寐；營中熱盛，蒸騰營陰上潮，口得津液之濡潤，故并不甚渴或竟不渴。郁熱內(nèi)迫營血而見斑點(diǎn)隱隱。脈細(xì)而數(shù)，細(xì)為臟陰之虧，數(shù)乃熱象。
治當(dāng)清營養(yǎng)陰，以透熱轉(zhuǎn)氣?！盁嵋趦?nèi)，治以咸寒，佐以苦甘”。清營必用犀角之類，佐以苦泄之品。但其熱傷了營分之陰，治應(yīng)加甘寒養(yǎng)陰增液生津之品，如生地、麥冬、元參養(yǎng)營陰而清營熱。營陰重傷，氣機(jī)不暢，當(dāng)加甘寒養(yǎng)陰增液之品，又可利于氣機(jī)輸轉(zhuǎn)。營熱內(nèi)熾，不能外達(dá)，皆因氣機(jī)之不暢。筆者在幾十年之臨床經(jīng)驗(yàn)中體會(huì)到：造成氣機(jī)不暢，營熱不得外達(dá)原因很多，如陰傷太甚，痰濕內(nèi)阻，瘀血內(nèi)停，腑實(shí)內(nèi)結(jié)，食滯中阻，濕濁內(nèi)搏等。障礙不除，氣機(jī)不暢，入營之熱外達(dá)之路不通，其熱何以外達(dá)？治療時(shí)當(dāng)在清營養(yǎng)陰之中，有針對性地加入相應(yīng)宣暢氣機(jī)藥物，排除障礙，開營熱外達(dá)之路，使已入營之熱復(fù)透出氣分而解。這種宣展氣機(jī)的方法在營分證治療中即是透熱轉(zhuǎn)氣。
因營陰大傷，其熱不外透者，脈細(xì)而數(shù)急、舌絳而干瘦、口唇干焦、便干尿少，津液匱乏，氣機(jī)不得輸轉(zhuǎn)，入營之熱無法外透而解。其在清營之中應(yīng)加入大隊(duì)甘寒之品，如生地、麥冬、元參、石斛、花粉、西洋參等物，以養(yǎng)陰增液。正如王孟英謂：營陰重傷者，“甘寒濡潤，不厭其多”，陰復(fù)則熱透神清。甘寒滋膩之中，可少加宣暢行氣之味，防其陰凝之弊。
痰濕內(nèi)阻者，可見痰涌氣粗、舌絳苔膩之象；或體豐濕盛之人，熱易與濕相結(jié)而成痰。治宜加入宣氣化痰之品，如菖蒲、郁金之類。熱甚則三寶，以清心開竅，此在熱閉心包時(shí)為多見。
瘀血內(nèi)停者，氣機(jī)本不通暢，熱邪不得外達(dá)，熱與瘀血相合極易成內(nèi)陷心包之證，其舌質(zhì)紫暗、胸腹刺痛，舌望之干，捫之當(dāng)濕潤，并兼見神昏譫語等證。治之當(dāng)加入活血通絡(luò)之藥，如紅花、桃仁、赤芍、丹皮等。瘀通氣機(jī)宣暢，營熱即可外達(dá)。
腑實(shí)內(nèi)結(jié)，郁熱不得外泄，煎灼陰液，腑熱上沖，而致熱陷心包者，兼見腑實(shí)證。治當(dāng)清心開竅與通腑泄熱并用。心竅開，心包之熱有外達(dá)之機(jī)；腑氣通，心包之熱方能外達(dá)。此清心開竅，通腑泄熱合以宣展氣機(jī)，開營熱外達(dá)之路，共為透熱轉(zhuǎn)氣之用。
附：暑溫濕熱內(nèi)陷心包(乙腦)醫(yī)案
吳××，男，15歲，1953年9月7日。發(fā)熱4~5天，兩天來加重。體溫39.7℃，頭昏惡心、嘔吐項(xiàng)強(qiáng)、神昏譫語、大便已兩日未通、舌絳苔黃厚、小便短少、兩脈沉滑濡數(shù)。此暑溫濕熱內(nèi)陷心包，予以芳香化濕，涼營開竅泄熱之法：佩蘭12g(后下)、藿香9g(后下)、生石膏24g(先煎)、連翹9g、竹葉茹各6g、菖蒲6g、郁金9g、黃連6g、銀花15g、半夏12g、六一散12g、紫雪丹3g，服二劑。即刻煎服一劑，隨即送某醫(yī)院檢查，并做腰穿，診為乙型腦炎，遂住院觀察。當(dāng)晚又煎服第二劑湯藥(醫(yī)院當(dāng)時(shí)沒給藥)。
二診：1953年9月8日。今晨大便暢通兩次，且色深氣臭甚多，身熱已退，神志轉(zhuǎn)清，體溫正常，想吃東西，舌質(zhì)紅苔微黃，脈濡滑。仍未用西藥，經(jīng)檢查痊愈，于9時(shí)出院。
三診：1953年9月10日。身熱已退，體溫正常，無惡心嘔吐，舌苔已化，浮而略黃，脈濡滑且弱。再以養(yǎng)陰清熱兼助消化之法：北沙參24g、麥門冬9g、連翹9g、元參9g、焦三仙各9g、雞內(nèi)金9g、茅蘆根各24g，服三劑。藥后已愈。
本案為暑溫氣營兩燔內(nèi)陷心包。因暑濕阻滯、氣機(jī)不暢、氣熱復(fù)熾，熱不得外達(dá)，遂內(nèi)逼營血而熱陷心包。欲使心包之熱外達(dá)，應(yīng)排除造成氣機(jī)不暢、熱不外達(dá)的原因，以暢營熱外達(dá)之路。方中以藿香、佩蘭芳香宣化濕濁于中上二焦，六一散通利膀胱，以滲三焦之濕濁；銀花、連翹、竹葉輕清宣泄透熱；生石膏清氣分無形之熱以外達(dá)出表；菖蒲、郁金、半夏滌痰開竅；又以紫雪清心開竅。使?jié)袢ジ[開熱達(dá)，氣機(jī)宣暢，大便暢展，營熱外達(dá)，故熱減神清。
營熱外透，神志漸清。神昏譫語皆熱邪擾心的結(jié)果，所以神志轉(zhuǎn)清是營熱外達(dá)的重要標(biāo)志。熱由營分透到氣分，可出現(xiàn)氣分見證，如壯熱、口渴、知饑索食、脈由細(xì)數(shù)變洪滑有力等均為佳象，可按氣分證論治。營分證一般舌絳無苔，若出現(xiàn)舌苔，也是營熱外透、胃氣漸復(fù)之象。
由上述，營分證應(yīng)具有營熱熾盛，熱邪灼傷營陰，且有氣機(jī)阻滯，入營之熱不得外達(dá)等三個(gè)特點(diǎn)。所以在營分證的治療中，應(yīng)清營熱(藥應(yīng)咸寒、苦寒如犀角、元參、黃連等)、滋養(yǎng)營陰(藥應(yīng)甘寒如生地、麥冬、元參、石斛、花粉、西洋參等)、透熱轉(zhuǎn)氣。與透熱轉(zhuǎn)氣藥應(yīng)有針對性，當(dāng)根據(jù)營分證中造成氣機(jī)不暢、入營之熱不能外達(dá)的原因，而選用排除造成氣機(jī)不暢原因的藥物，排除障礙而宣展氣機(jī)，使已入營之熱復(fù)透出氣分而解。作為透熱轉(zhuǎn)氣用藥，多為氣分藥。若兼有瘀血內(nèi)阻的，也要先選用氣分藥，佐用化瘀以透熱轉(zhuǎn)氣，才能取得較好的療效。
如筆者治療畫家王雪濤之溫病重證昏迷案，可資借鑒。故錄以備考。
王雪濤，男，80歲，北京市人，畫家。因持續(xù)尿頻、尿急已兩個(gè)月，近兩周來復(fù)感溫邪，病情加重，于1980年2月8日入院。患者于1977年9月突然出現(xiàn)無痛性全程肉眼血尿，經(jīng)膀胱鏡檢查診斷為膀胱癌。1977年11月行膀胱部分切除術(shù)。近兩個(gè)月來尿頻。兩周前發(fā)燒39.5℃，五天后體溫才開始下降，但咳嗽加劇、痰黃粘、呼吸不暢，診斷為肺炎，且尿頻益甚、排尿困難，以膀胱癌手術(shù)后尿路感染收入院。
有高血壓病史二十余年，過去血壓經(jīng)常在200/100毫米汞柱，1963年左手麻木。
入院時(shí)，體溫37.5℃；脈搏84次/分；血壓134/70毫米汞柱；發(fā)育正常；營養(yǎng)中等；神清合作；表淺淋巴結(jié)不腫大；肝脾未觸及；前列腺兩側(cè)葉增大，中間溝消失，表面光滑。
化驗(yàn)：白細(xì)胞4500/立方毫米，中性細(xì)胞72%，單核細(xì)胞9%；血紅蛋白11.3克%；血鈉134毫當(dāng)量/升；血鉀3.76毫當(dāng)量/升；氯化物588毫克%；血糖1.27毫克%；二氧化碳結(jié)合力47容積%；非蛋白氮46毫克%。尿檢：蛋白(++)，糖(±)，白血球50-60個(gè)/高倍視野，紅血球2-3個(gè)/高倍視野。
心電圖提示：間歇性頻發(fā)性房性早搏，左前半支阻滯，彌漫性心肌改變。
X線檢查：有慢性支氣管炎，伴感染表現(xiàn)。
入院診斷：泌尿系感染，前列腺增生，膀胱癌術(shù)后狀態(tài)，肺炎、冠心病。
治療經(jīng)過：入院后給抗感染治療，先后用紅霉素、白霉素、萬古霉素及中藥清熱解毒，但感染未能控制。白細(xì)胞增至9400-11000/立方毫米，中性細(xì)胞82%；尿檢結(jié)果也未見改善。病勢日重。后因神志不清，2月17日邀余往診。當(dāng)時(shí)因痰中有霉菌，不可能用抗生素；血壓高低相差過多；心律150/分，有停跳。決定請中醫(yī)治。
一診：1980年2月21日。神志昏沉、身熱不退、咳嗽痰黃、氣喘促急，且形體消瘦、面色黧黑、舌絳干裂中剝、唇焦齒燥，脈細(xì)小沉弦按之不穩(wěn)、且有停跳。已十幾日未進(jìn)飲食，全靠輸血輸液維持。辨證：患者年屆杖朝，下元已損，溫?zé)峒染?，陰液大傷，痰熱?nèi)迫，熱邪深入營分。前所服藥物(包括抗生素之類)全屬寒涼，氣機(jī)被遏，肺之宣降失常，郁熱內(nèi)迫，營陰重傷，致使神志昏沉、舌絳唇焦咳喘痰鳴、形消脈細(xì)，諸證叢起。故以養(yǎng)陰增液之法求其津回而脈復(fù)，用宣氣機(jī)開痰郁之藥以宣暢氣機(jī)以冀營熱外透。方用：生白芍15g、天麥冬各6g、沙參29g、禪衣6g、元參15g、前胡6g、黃芩10g、杏仁10g、黛蛤散12g(包)、川貝粉3g(沖)、羚羊粉0.5g(沖)。服二劑。
二診：1980年2月23日上午8時(shí)?；颊呱裰厩?、熱退、血壓脈搏皆正常。病已好轉(zhuǎn)，原方增減。
三診：1980年2月24日晨。服藥后咳喘皆輕、神志蘇醒、知饑索食，脈搏為80次/分。患者欣喜萬分，遂吃面湯兩碗、蛋羹兩份、西紅柿加糖一碗。入夜病情突變，嘔吐頻作、頭昏目眩、血壓上升、陣陣汗出，遂陷昏迷。舌絳中剝、兩脈細(xì)弦滑數(shù)。
辨證：此屬食復(fù)。一診神清知饑，營熱開始外透，是屬佳象。然久病之體，脾胃俱弱。飲食不慎，過食則食滯于中，阻塞氣機(jī)，壅遏生熱。嘔吐頻作，復(fù)傷陰助焚，中焦阻滯，郁熱上沖。熏蒸包絡(luò)，與痰熱相合，內(nèi)閉心包，蒙蔽清竅，致使病情急轉(zhuǎn)，遂陷昏迷。舌絳中裂，陰傷重癥。再擬甘寒育陰，清心開竅，兼以化滯和胃，宣展氣機(jī)，仍希有透熱轉(zhuǎn)氣之能。處方為：生地15g、玄參15g、麥冬10g、沙參15g、牡蠣30g、石斛10g、菖蒲6g、杏仁10g、黛蛤散10g、珍珠母20g、焦谷芽20g、竹茹6g，另加安宮牛黃丸半丸，分兩次服。服二劑。
四診：1980年2月26日。藥后神志已清，體溫正常，血壓平穩(wěn)，心率不快，薄苔漸布，兩目有神，喘咳皆平。此為內(nèi)竅已開，營熱外透，胃津已回，痰熱漸除之象。再以前方進(jìn)退，處方：沙參15g、玉竹10g、麥冬10g、石斛10g、遠(yuǎn)志10g、五味子10g、茯苓10g、黛蛤散10g、杏仁10g、雞內(nèi)金10g。服二劑。
五診：1980年2月28日。舌絳已去、舌薄白苔生、神色好、二便如常，惟皮膚作癢、心煩寐難。此乃陰分不足，虛熱擾神，擬復(fù)脈湯和黃連阿膠湯加減：白芍15g、山藥10g、阿膠10g(烊化)、沙參15g、白扁豆10g、遠(yuǎn)志10g、海蜇皮10g、馬尾連3g、雞子黃2枚(攪勻沖)。服三劑。藥后已能下床活動(dòng)，飲食二便正常，X線查“兩肺吸收”，血化驗(yàn)正常，調(diào)理數(shù)日，痊愈出院，且恢復(fù)工作。
本案屬熱邪入營、營陰重傷，且肺失宣降、痰濁阻滯氣機(jī)。故初以白芍、生地、麥冬、元參、沙參、石斛等甘寒生津，此即王世雄謂：“陰氣枯竭，甘寒濡潤，不厭其多”，“因若留得一份津液，便有一份生機(jī)”。本案在治療過程中始終緊緊抓住這一點(diǎn)，注意“刻刻顧其津液”，以保生機(jī)不絕。二診為食復(fù)，陰傷之后又有痰熱內(nèi)蒙心包。因之治療除甘寒育陰外，又加安宮牛黃丸，以開竅醒閉；并加化滯和胃之品。宣暢氣機(jī)，導(dǎo)營熱外達(dá)。服后舌絳有津，薄苔漸布，神志轉(zhuǎn)清，均說明營熱已外透。兩診雖同一病人，因造成氣機(jī)不暢，營熱不得外達(dá)的原因不同，所以作為透熱轉(zhuǎn)氣的用藥亦隨之而異。營熱一旦透轉(zhuǎn)，即按其癥辨證論治。
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【8】心包者，心之宮城也。熱盛陰傷、津液被蒸、煎灼成痰，最易成熱陷心包證。其“舌絳鮮澤”，又見神昏譫語者，即是心包受病。其由于手太陰傳入者，又稱逆?zhèn)鳎≡谑重赎幰?。手厥陰之病最易傳入足厥陰肝?jīng)而見動(dòng)風(fēng)之證。
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注：心包為心之外圍，且有代心行心主神明之令并代受邪的作用。溫邪犯心，則心包先受。熱陷心包證是在熱傷營陰的基礎(chǔ)上又兼有痰熱蒙蔽心包，堵塞心竅。因心竅郁閉，郁熱不得外達(dá)，內(nèi)擾心神，逼心神外越，故神昏譫語，甚則昏憒不語。神昏譫語是熱擾心神的結(jié)果，其在溫病不同階段，只要熱邪擾心都可見到。如陽明腑實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通，腑熱上沖，熏蒸心包，則可有神明內(nèi)亂而見神昏譫語。此熱并未入營，入營必見舌絳。若神昏譫語兼見舌絳者，則為熱陷心包證。所以葉天士說：“舌絳而鮮澤者，包絡(luò)受病也”。王孟英認(rèn)為澤，為痰；若無痰，舌必不澤。其痰為熱灼液而成。熱陷心包，病勢迅猛。津液不得敷布，為熱邪熏蒸煎灼而成痰，痰隨火勢而上，極易成熱陷心包之證。
熱陷心包證中，由手太陰而傳入者又稱逆?zhèn)餍陌Ｆ洹澳鎮(zhèn)鳌笔菍Α绊槀鳌倍缘?。所謂“順傳”是指邪氣由手太陰肺下行傳至足陽明胃，即由上焦傳至中焦，由中焦傳至下焦，“始于上焦而終于下焦”。順傳是有其物質(zhì)基礎(chǔ)的，手太陰肺之邪氣不解為什么會(huì)傳至足陽明胃呢？其原因是：溫邪上受，是邪從口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，從口鼻吸受的邪氣入肺的同時(shí)也入胃，肺胃同時(shí)受邪，只不過是胃受邪較輕罷了；手太陰肺與足陽明胃有經(jīng)絡(luò)聯(lián)屬的關(guān)系，手太陰之脈起于中焦，下絡(luò)大腸，環(huán)行胃口上膈屬肺，手太陰肺之邪氣可循經(jīng)傳于足陽明胃；且肺屬燥金，胃屬燥土，同氣相求，可以相傳。溫病初起，邪在肺衛(wèi)，首先傷及肺津。肺津既傷，病仍不解，進(jìn)而必然傷及胃陰。胃陰已傷，邪即傳到足陽明胃了。邪一旦傳到足陽明胃即為氣分證。
“逆?zhèn)鳌?，是指由手太陰肺傳至手厥陰心包。手厥陰心包證屬營分證。熱邪所以傳手厥陰心包，其原因主要有：心與肺同居上焦，為相鄰之官；且肺主氣，心主血，氣血關(guān)系密切，易于相傳，所謂：“城門失火，殃及池魚”。平素心陰心氣不足，抵抗能力較弱，為邪氣內(nèi)陷提供了內(nèi)因根據(jù)。若平素痰濕較盛的人，痰濕阻滯氣機(jī)，熱最易與痰相合；且痰濕隨熱勢而上，最易成痰熱蒙蔽心包之證。正如葉天士所謂：“平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉”。就是平素體質(zhì)較好之人，若邪氣極盛，超出的人體的防御能力，也易直入心包。如暑熱邪氣，來勢迅猛，可直中心包成暑厥之證。在熱陷心包證中(逆?zhèn)?，最多見的是誤治傷陰助熱或閉塞氣機(jī)，逼邪內(nèi)陷。誤治之中又以誤汗、誤用寒涼、滋膩為多見。
溫病忌辛溫發(fā)汗，誤用辛溫則傷陰助熱。汗為心液，汗出過多傷及心陰；心陰既傷，為邪氣逆?zhèn)鲀?nèi)陷提供了內(nèi)因根據(jù)。所以吳鞠通說：“太陰溫病不可發(fā)汗。發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹；汗出過多者，必神昏譫語”。
溫病邪在肺衛(wèi)，病淺邪輕，只宜辛涼輕清宣郁清熱。熱去營衛(wèi)通暢，自然微汗出而愈。過用寒涼則閉塞氣機(jī)，邪反不能外透而內(nèi)逼入營，遂為昏厥之變。
滋膩之品，壅滯氣機(jī)，常有留邪之弊。氣機(jī)不暢，邪不得外達(dá)，郁而熱熾，可內(nèi)逼入營。
附：溫病誤用寒涼入營醫(yī)案
王××，男，50歲，1974年1月入院。患者發(fā)燒五、六日，由外地轉(zhuǎn)入某院。入院后以發(fā)燒待查治療四日，曾用生石膏(90克)、知母、瓜蔞、連翹、生地、元參、花粉、茅蘆根、生牡蠣、犀角、羚羊粉、安宮牛黃丸、紫雪丹等藥，數(shù)劑而效不顯著；并用過西藥青霉素、卡那霉素、四環(huán)素等，效果均不明顯而邀請會(huì)診。
時(shí)見：神志不清、熱勢不退、兩目不睜、唇焦色深、前板齒燥、舌瘦質(zhì)絳、龜裂無液、張口困難、脈沉弦滑數(shù)。此屬誤用寒涼，氣機(jī)為寒涼所遏，三焦不通，升降無路，溫邪被逼深入營分，津液不至，勢將內(nèi)閉外脫。治宜調(diào)升降以利三焦，宣氣機(jī)求其轉(zhuǎn)氣。方用：禪衣4.5g、杏仁6g、前胡3g、佩蘭9g(后下)、菖蒲9g、茅蘆根各30g、片姜黃6g、白蔻仁3g、半夏9g、通草1.5g。二劑熱退身涼，脈靜神清，遍身小汗出而愈。
按：此為溫?zé)岵。蛘`用寒涼，氣機(jī)為寒涼所遏制，邪無外達(dá)之路而內(nèi)逼入營。只要?dú)鈾C(jī)宣暢，三焦通利，邪氣外達(dá)之路暢通，入營之熱即可外透。本案在治療過程中，前服藥多為寒涼滋膩之品。熱雖入營，營陰傷不太重，其齒燥舌瘦龜裂無液，皆因氣機(jī)被阻，三焦不通，升降無路，津液不得上承所致，故以宣氣機(jī)為急務(wù)。
若為濕熱誤用寒涼滋膩而入營，又宜溫中通陽，芳香宣化以暢氣機(jī)而透熱外轉(zhuǎn)。
附：濕溫誤治醫(yī)案
王××，男，15歲，1938年4月。其家屬代述病情：患者4月5日開始發(fā)燒頭暈、惡心欲吐、胸中滿悶不適。曾用銀翹解毒丸8丸，熱勢不退。8日經(jīng)本街某醫(yī)診為春溫，即服清解方劑，藥為銀花、連翹、桑葉、菊花、元參、沙參、蘆根、生石膏，兩劑后病情加重，胸悶如痞、夜不能寐、飲食不進(jìn)，且已臥床不起、小便黃少、大便略稀。又請某大夫往診，時(shí)4月11日。某大夫謂：此溫病因日久深重，方用元參、生石膏、知母、生地、地骨皮、青蒿等，并加安宮牛黃丸，服兩劑。4月14日病勢日重，身熱不退、神志不清、七八天未能進(jìn)食、胸中滿悶異常、大便稀。4月15日，某大夫謂病勢深重，原方改安宮牛黃丸為紫雪1.5克繼服兩劑，病勢危重。
4月17日上午邀余往診。時(shí)體溫39℃，高熱不退、神志不清、面色蒼白、胸中白?已漸退，周身干熱，大便溏稀、兩脈沉濡略數(shù)、舌白膩而滑、舌邊尖紅絳。此濕溫過服寒涼滋膩，濕阻不化，遂成冰伏之勢，逼邪入營，非溫中通陽并宣化疏解之法不能開竅通靈。今已十二天，仍用辛溫開閉以暢氣機(jī)，芳香宣解而通神明，求其熱透神清。病勢甚重，諸當(dāng)小心，防其增重。處方：淡豆豉12g、炒山梔6g、前胡3g、藿香葉9g(后下)、菖蒲9g、郁金6g、厚樸3g、半夏6g、杏仁9g、白蔻仁0.9g、淡干姜末0.9g，后兩味同裝膠管，分兩次隨藥送下。服兩劑。
二診：1938年4月20日。連服辛開溫化宣陽疏調(diào)之劑，身熱已退，體溫37.2℃、遍體小汗下至兩足、面色潤、神志已清、語言清楚、舌苔漸化、胸中白?基本消失、小溲較暢、大便未通、兩脈中取滑濡，冰伏漸解，寒濕得溫則化，氣機(jī)宣通。仍以辛宣兼化濕郁方法：香豆豉9g、炒山梔3g、杏仁9g、藿梗9g、厚樸9g、半夏9g、草蔻3g，服三劑。
三診：1938年4月24日。病情逐漸好轉(zhuǎn)，病人已能下床活動(dòng)、飲食二便如常、舌白滑潤、脈濡滑，宜調(diào)理中焦，以善其后。處方：香豆豉9g、旋復(fù)花9g、蒼術(shù)4.5g、陳皮6g、白扁豆9g、生苡米9g、茯苓9g、焦麥芽9g。三劑后諸恙皆愈，調(diào)理半月而安。
按：本案為過用寒涼遏傷陽氣，濕遇寒則凝，濕熱為寒涼冰伏于內(nèi)，邪無退路而內(nèi)逼入營，陰傷并不甚。其治療關(guān)鍵在于解冰伏、開郁閉、宣暢氣機(jī)，而使熱邪外透。若熱已透轉(zhuǎn)，營陰傷，宜再加甘寒養(yǎng)陰之品。
手厥陰心包與足厥陰肝經(jīng)同為厥陰，極易相傳。熱陷心包因內(nèi)竅郁閉、郁熱重，?？梢坝诟味齽?dòng)肝風(fēng)。治當(dāng)清心開竅，涼肝熄風(fēng)并進(jìn)之法。
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【9】熱陷心包，非屬下陷，最忌提升。此時(shí)內(nèi)竅閉塞，氣機(jī)不暢，邪熱深入于內(nèi)，昏厥譫語。脈舌色證俱當(dāng)詳診細(xì)辨，且不可一見昏迷即用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹。必須審其因，觀色脈，在衛(wèi)當(dāng)疏，在氣當(dāng)清，入營方考慮透熱轉(zhuǎn)氣，入血仍需加入宣暢氣機(jī)之品。萬不可妄用過涼，以防寒凝。不可過用滋膩，以防氣機(jī)不暢，反使熱不外達(dá)。用藥輕則靈，重則滯。靈能開竅宣通，助熱外達(dá)也。
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注：熱陷心包之“陷”是深入之意，與內(nèi)科雜病之中氣下陷含義不同?！妒酚洝す喾騻鳌分^：“戰(zhàn)常陷堅(jiān)”，即是深入敵陣。所以“熱陷心包”即是熱邪擊潰了心包的防御功能而深入于心包之中。
熱陷證是營分證的一個(gè)重要類型。它除了營熱陰傷的特點(diǎn)外，而且有痰。痰熱相結(jié)，蒙蔽心包，堵塞心竅。對此清代以來的很多著名溫病學(xué)家都有論述。如葉天士說：“舌絳而鮮澤者，包絡(luò)受病也”；王孟英注之曰：“絳而澤者，雖為營熱之征，實(shí)因有痰。若竟無痰，必不甚澤”。葉天士進(jìn)一步指出：“平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉”，則更明確指出平素痰濕內(nèi)盛的人，感受了溫?zé)嵝皻?，邪熱最易與痰相結(jié)而成痰熱蒙蔽心包之證。吳鞠通在《溫病條辨》中也認(rèn)為，熱陷心包證是“水不足，火有余，又有穢濁也”，此穢濁即指痰濁而言。雷少逸在《時(shí)病論》中說：“凡邪入心包者，非特一火，且有痰隨火升，蒙其清竅”，則明確指出了熱陷心包證中，痰熱蒙蔽心竅的問題。
熱陷心包中痰熱蒙蔽，堵塞心竅之痰是怎樣形成的呢？其一，熱陷心包證因發(fā)病急驟，傳變迅速，熱勢深重，打亂了人體正常的氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)，津液不能按正常敷布，為熱邪熏蒸煎煉而成痰。熱邪熾盛，火勢上炎，熱隨火勢而上，遂成痰熱蒙蔽心包、堵塞心竅之證。正如葉天士所說：“溫邪逆?zhèn)麟?，熱痰閉阻空竅……，痰乃熱熏津液所化”。其二，平素心虛有痰內(nèi)停，熱與痰結(jié)成蒙蔽心包之證。其三，濕熱病中，從陽化熱，熱蒸濕為痰。
熱陷心包證，因有痰蒙蔽心包、堵塞心竅，內(nèi)竅郁閉很重，熱郁于內(nèi)，逼心神外越，而見神昏譫語重證。所以葉天士說：“膻中微閉，神明為蒙，自屬昏亂”，“昏亂皆里竅之欲閉”。因之熱陷心包證的治療，重在清心開竅。竅開，心包之熱始能外達(dá)。
熱陷心包之輕證，所謂“膻中微閉”者，菖蒲、郁金即可開。如葉天士謂：“舌絳而鮮澤者，包絡(luò)受病也，宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等”。
對熱陷心包之重證，則內(nèi)竅郁閉較重，自非菖蒲郁金所能開，必須用“三寶”，即安宮牛黃丸、局方至寶丹、紫雪丹，或清宮湯送服三寶。以咸寒清心，芳香走竄之味，辟濁開竅，以使內(nèi)閉心包之熱外達(dá)。
熱陷心包證是營分證的一個(gè)類型，必有舌絳脈細(xì)數(shù)及營分證的其他特點(diǎn)，又兼有神昏譫語者，才可診為熱陷心包。
熱陷心包常兼腑實(shí)內(nèi)結(jié)、食滯中阻、瘀血阻絡(luò)、營陰重傷等，治療時(shí)應(yīng)與通腑泄熱、消食化滯、活血通絡(luò)、甘寒滋養(yǎng)營陰并用才能收效。
溫病過程中，只要?dú)鈾C(jī)閉塞，邪熱不能外達(dá)，熱邪內(nèi)逼，熏蒸心和心包，都可引起神志的改變。輕則煩躁，重則神昏譫語。因之臨床上見到神昏必按衛(wèi)、氣、營、血的病程階段進(jìn)行辨證論治，不可一見神昏即投三寶，否則寒涼閉塞氣機(jī)，邪不能祛，病必增重。
衛(wèi)分之邪未解，肺衛(wèi)郁閉，郁熱內(nèi)蒸心包亦可見神昏，其時(shí)應(yīng)兼見肺衛(wèi)郁閉之證：如高熱無汗(衛(wèi)分郁閉)、咳嗽(肺氣郁閉)，舌苔白、脈浮(邪在衛(wèi)分)等見證。此時(shí)若用三寶則有冰伏邪氣之虞，治療仍應(yīng)輕清開宣肺衛(wèi)，令邪外達(dá)。
附：蒲輔周醫(yī)案
張××，男，2歲。1959年3月12日因發(fā)熱三天住某醫(yī)院。住院檢查摘要：血化驗(yàn)：白細(xì)胞總數(shù)274,000/立方毫米，中性76%，淋巴24%；體溫39.9℃；聽診兩肺水泡音。診斷：腺病毒肺炎。
病程與治療：住院后，曾用青、鏈、合霉素等抗生素治療。會(huì)診時(shí)仍高熱無汗、神昏嗜睡、咳嗽微喘、口渴、舌質(zhì)紅、苔微黃、脈浮數(shù)。乃風(fēng)溫上受，肺氣郁閉，宜辛涼輕劑宣肺透衛(wèi)。方用桑菊飲加味：桑葉3g、菊花6g、連翹4.5g、杏仁4.5g、桔梗1.5g、甘草1.5g、牛蒡子4.5g、薄荷2.4g、葦根15g、竹葉6g、蔥白3寸，共進(jìn)兩劑。
藥后得微汗，身熱略降、咳嗽有痰、舌質(zhì)正紅、苔薄黃、脈滑數(shù)。表閉已開，余熱未徹，宜清疏利痰之劑。處方：蘇葉3g、前胡3g、桔梗2.4g、桑皮3g、黃芩2.4g、天花粉6g、竹葉4.5g、橘紅3g、枇杷葉6g。再服一劑。藥后微汗續(xù)出而身熱已退，亦不神昏嗜睡，咳嗽不顯……
風(fēng)溫上受，首先犯肺，屬衛(wèi)分溫病，病輕邪淺，只宜辛涼輕劑、平劑，宣郁清熱，邪去營衛(wèi)通暢，自然微汗出而愈。本案初起，迭進(jìn)抗生素，俱屬寒涼。寒則澀而不流，肺衛(wèi)郁閉不開，熱邪外達(dá)之路閉塞，郁而熱熾，心肺同屬上焦，肺中郁熱上蒸迫及心包，神志昏迷。此邪尚未入心與心包，只需開肺衛(wèi)之郁閉，郁熱即可達(dá)而熱退神清，故用桑菊飲加減。因前用藥過于寒涼，故加蔥白、蘇葉之類，以溫散之而開肺透邪。若誤認(rèn)為熱入心包而投三寶，必成冰伏之勢，邪氣深遏難出，久則耗傷陰液而轉(zhuǎn)為下焦溫病。
氣分證病變部位廣泛，邪在氣分，因氣機(jī)不暢，氣熱灼津，熱邪熏蒸心包而見神昏者也。如邪由衛(wèi)向氣分傳變的過程中，初傳氣分而熱邪擾于胸膈，雖熱勢不甚，但胸膈距心很近，無形熱擾心，使神明受擾，故見心煩懊憹。若熱甚也可見神昏譫語。其治用梔子豉湯宣郁清熱，使郁熱從上(吐)或從下(小便)而去，則心煩自愈。
無形熱盛而兼見神昏譫語者，應(yīng)以辛涼重劑，急撤氣熱，熱去則神清。誤用三寶，閉塞氣機(jī)，反使邪熱內(nèi)迫入營。
陽明腑實(shí)，腑氣不通，郁熱上沖心包，常見神昏譫語。此必兼見腑實(shí)之證，只需用承氣湯攻下腑實(shí)。腑實(shí)一去，熱得外達(dá)，自然神志轉(zhuǎn)清。
只有舌絳又兼神昏譫語者(并有營分證的其他特點(diǎn)的)才是熱陷心包證。只有熱陷心包才能用“三寶”以清心開竅。
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【10】“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?。?dòng)血包括發(fā)斑、吐衄、溲血、便血及內(nèi)臟出血等。其為熱盛動(dòng)血，治療不能一昧止血。首當(dāng)涼血解毒。血和不妄行，瘀散血可止。
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注：血分證是營分證的深重階段。其與營分證的區(qū)別是在于出現(xiàn)了一系列的出血證，如吐血、衄血、尿血、便血、發(fā)斑及婦女非時(shí)經(jīng)血等。這是熱邪深入血分，灼傷血絡(luò)，熱迫血妄行所致，因之稱熱盛動(dòng)血。
動(dòng)血，指一系列出血證的出現(xiàn)。動(dòng)，指改變了其原來的位置或狀態(tài)。血液運(yùn)行原來是在“脈中”，由于熱邪灼傷了“血絡(luò)”，熱逼血離“經(jīng)”而出現(xiàn)了一系列的出血證。若熱邪灼傷上部之血絡(luò)，臨床上可見吐血、衄血，甚則眼、耳出血；若熱邪灼傷了下部血絡(luò)，則可見尿血、大便下血，或婦女非時(shí)經(jīng)血。熱邪灼傷血絡(luò)，離經(jīng)之血瘀于皮下則為斑。熱毒重時(shí)，可見斑成大片，其色紫黑。有時(shí)也可見“汗血”，都是熱迫血行的結(jié)果。
“耗血”，是指熱邪耗傷血中的營養(yǎng)物質(zhì)，即肝血腎精。因之“耗血”較“動(dòng)血”更重?！皠?dòng)血”進(jìn)一步發(fā)展就要“耗血”了。
從衛(wèi)氣營血的傳變過程加以認(rèn)識(shí)，動(dòng)血證其病位多在心、肝；而耗血證其病位則在肝腎。心主血、肝藏血，熱在營分其病位主要在心與心包。心營之熱，實(shí)質(zhì)上是血熱(營主血)。而營在脈中，其循脈上下、貫五臟、絡(luò)六腑。因之營熱是全身熱。其舌絳，是營熱傷陰的結(jié)果。由心與肝腎的關(guān)系我們可了解營分證到血分證的演變。
心與腎是水火之臟。在正常的生理情況下，心火下以溫煦腎水，腎水上以濟(jì)心火。這樣水得火則不寒，火得水則不亢，此為心腎相交、水火既濟(jì)。熱在營分，心火熾盛，首先傷及心陰(營陰)，心陰傷熱勢不減，進(jìn)一步發(fā)展就要下汲腎水而傷腎陰，腎陰傷而水竭火熾，是耗血的見證。
肝腎同源。肝為風(fēng)木之臟，必得腎水之滋養(yǎng)。水竭則木枯，腎陰大損，水不涵木，肝失腎水之濡養(yǎng)，筋急而風(fēng)動(dòng)，是為虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。此為熱邪耗血的深重階段，病情危重。
動(dòng)血證是熱邪熾盛，在傷及營陰的基礎(chǔ)上又灼傷了血絡(luò)，迫血離經(jīng)外溢，尚未傷及腎陰。熱盛常可淫及于肝，使“心主血”及“肝藏血”的功能受到損傷。
治療血分證的“涼血散血”，是對熱盛動(dòng)血及致瘀而言的，并未及填補(bǔ)真陰之法?！皼鲅保侵赣孟毯?、甘寒之類清解血分熱毒。此出血的原因是“血熱”所致，熱不清則血不能止。徒用炭類止血，則熱邪內(nèi)閉，血熱不清，不僅血不能止，且郁久而熱愈熾，愈熾則必導(dǎo)致更大的出血證。吾父趙文魁先生(清代御醫(yī))，曾治一血熱動(dòng)血證：
1920年某王府之長孫×××，男，3歲。身熱，鼻衄已3~4天。邀請諸名醫(yī)往診，眾說紛紜：有謂血熱者應(yīng)予涼血泄火；有謂傷寒誤汗而熱勢增重者。然其處方皆是炭類藥物，以黑能止紅故也。俱不效。又請德國醫(yī)生狄伯爾大夫，以新法“電焊血管”，手術(shù)后鼻血雖漸止，而血竟從口中涌出如噴，熱勢有增無減。病家心急如焚，急邀先父往診。其脈沉弦小數(shù)、滑疾不靜，指紋色紫已至命關(guān)、無淚干咳、陣陣腹痛，觀舌紅絳、尖部起刺、舌苔黃厚且干而無津，細(xì)看口腔上顎有紅點(diǎn)顯露。參證合脈，遂曰：“此風(fēng)溫蘊(yùn)熱，內(nèi)迫營血，誤服辛溫，津液重傷，衛(wèi)營合邪，化而為疹；熱郁不得宣泄，上迫作咳；血溢于上，發(fā)為鼻衄；且胃腸積滯互阻，郁熱內(nèi)閉，火熱至深，邪無出路。急以升降散開其火郁之閉，兼予活血涼營、化滯導(dǎo)熱下行，希圖營熱減、疹外透、衄自止。方用：蟬衣6g、僵蠶9g、片姜黃6g、鮮茅根60g、鮮蘆根30g、炒牛蒡子2.1g、香犀角粉0.3g(沖)、紫雪丹1.5g(沖)。并囑其家屬曰：藥后3小時(shí)，疹出衄止，見腹中痛，大便下，即刻更方。
服藥后患兒安睡至晚6時(shí)全身疹出，身熱略減，神志安靜，鼻衄已止，腹中微痛，且大便一次。
次日二診：藥后身熱漸減、疹出甚密、兩目眵封、精神清爽、鼻衄未作，昨夜安睡通宵，此佳象也。今診兩脈滑數(shù)、兩關(guān)仍屬有力、舌苔根黃尖紅、指紋雖紫已退至氣關(guān)、咳嗽較前亦輕。仍以開郁閉、泄?fàn)I熱、急急透疹為務(wù)。辛溫香燥皆非所宜，并囑避風(fēng)寒、節(jié)飲食，防其熱盛增驚。處方：僵蠶5g、蟬衣3g、炒牛蒡子3g、杏仁6g、片姜黃6g、鮮茅蘆根各30g、黃芩6g、元參12g、川貝母3g、紫雪丹0.9g(分沖)。
又兩日后三診：疹出已透、身熱大減、眠食皆安、脈象中取滑數(shù)、唇紅、苔化、咳輕而大便每日一次。此氣機(jī)宣暢，營熱外透。再以泄化余熱，當(dāng)以和陰養(yǎng)營、調(diào)達(dá)氣血為治。處方：沙參9g、川貝母3g、細(xì)生地12g、元參12g、赤芍9g、鮮茅根30g、焦山楂9g。
本病屬于風(fēng)熱溫邪蘊(yùn)郁，衛(wèi)氣不宣，熱入營血，火熱上逆，熱迫血行，灼傷血絡(luò)，故發(fā)鼻衄。俗醫(yī)見衄即用涼血，兼清肺熱，似屬無誤。但病屬衛(wèi)氣分之郁閉，邪熱無外達(dá)之路，而必然內(nèi)迫。此時(shí)妄用清營涼血之一派寒涼，則氣機(jī)愈加閉塞，邪無出路故衄血不止。又用“電焊血管”，但內(nèi)熱不清，豈能取效。先父從咳嗽之聲，以及舌、上顎所見，認(rèn)定是疹閉不出。故用疏衛(wèi)以開其郁閉，方取楊栗山之升降散，撤外清里。俾邪熱外有出路，而疹得以透，復(fù)以犀角、紫雪輩重劑，涼血清營，泄熱定痙，以奪其上逼之炎威。處方靈思巧構(gòu)，切中病機(jī)，故奏效迅捷。
散血是指活血散瘀，養(yǎng)陰以暢血行。熱盛動(dòng)血而致瘀者原因有二：其一，熱邪灼傷血絡(luò)，熱迫血行，離經(jīng)之血溢于脈外致瘀，如發(fā)斑、蓄血之類。此瘀血復(fù)阻滯氣機(jī)，使郁熱更甚，從而引起更大的出血。對此瘀必以活血化瘀之藥物散而逐之。藥如赤芍、丹皮、茜草、云南白藥等。瘀去又利于熱清，故涼血之中加入活血之品，且有止血作用。其二，血分熱邪熾盛，耗傷血中陰液，使血液濃稠，澀滯行遲，引起血液流變學(xué)改變。此即是新的瘀血。對此必須用甘寒養(yǎng)陰增液之品。如生地、麥冬、元參、石斛、天花粉、西洋參等味，甘寒濡潤，養(yǎng)陰增液，以暢血行。血中津液得復(fù)而不粘稠，則瘀消血暢?？梢姶藶樯⒀挠忠缓x。另外熱入血分，在涼血中使用大量寒涼藥物，寒涼易使氣機(jī)凝澀，所謂寒則澀而不流，溫則消而祛之。為了避免一派寒涼，使氣機(jī)凝澀，故在涼血之中加入散血之品，有利于涼血藥物發(fā)揮其作用。熱去瘀散，則動(dòng)血可止。
此涼血散血中應(yīng)注意保持血分氣機(jī)宣暢，以利于熱清瘀散陰復(fù)，決不可一派寒涼陰凝。如犀角地黃湯之用丹皮之辛涼，辛以宣暢血分之氣機(jī)；在神犀丹中用豆豉之類皆是。筆者在臨床中常用荊芥炭、地榆、槐米、白頭翁、茜草、鬼箭羽等，均是涼血而不致寒凝，散血化瘀以暢血行，每收熱清瘀去正復(fù)之效。
溫病中見動(dòng)血，也要注意辨證，并非專用涼血散血即行。曾治一衄者，山西晉南人，時(shí)1983年8月。病人初為感冒發(fā)燒、頭痛胸悶。醫(yī)用安乃近針劑，不僅熱不退，反衄血不止。遂即進(jìn)西藥仍不效。更醫(yī)采用犀角地黃湯，以涼血散血，血仍不止。遂用“焊血管法”，鼻血雖止，稍一低頭則血即從口中噴出。病已二十余日，欲轉(zhuǎn)省城治療，但病人不能活動(dòng)，動(dòng)則血從口中噴出。體溫38.5℃以上、神志清楚、舌紅苔白膩、浮罩略黃、胸悶身倦、脈弦滑而數(shù)。此為溫?zé)釖稘?，誤用寒涼，遏制氣機(jī)，濕濁不化，濕遏熱郁，內(nèi)逼血分，迫血妄行。當(dāng)化濕濁以利三焦，宣氣機(jī)導(dǎo)熱外達(dá)。方用：佩蘭葉10g(后下)、荊芥炭10g、防風(fēng)6g、淡豆豉6g、蘇葉6g、炒山梔6g、茅根30g、蘆根30g、焦三仙各10g。服兩劑后則熱退血止，原方增減又三劑而愈。
本例由舌紅苔白膩浮罩略黃，此熱尚未入血分。動(dòng)血的主要原因是氣機(jī)閉塞，濕熱蘊(yùn)郁，內(nèi)逼所致。此動(dòng)血只要?dú)鈾C(jī)宣暢則熱清血安矣。
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【11】舌象是溫病論證的根據(jù)。風(fēng)寒外襲皮表，舌白且潤，表閉陽傷，可用汗法驅(qū)邪從表外出。溫乃熱邪，從口鼻而入，咽干舌邊尖紅，苔白不潤，脈以數(shù)為主。若溫邪在衛(wèi)，熱郁不解，舌干質(zhì)紅，是將入氣分矣。在氣舌形不變，苔漸轉(zhuǎn)黃，或干黃、黃厚，或膩厚、垢厚，或老黃干裂，或黑黃、黑膩、黃厚，或深黃如果子醬等。舌質(zhì)必漸紅矣。
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注：辨證查舌驗(yàn)齒在溫病臨床診斷中有重要意義。邪在衛(wèi)氣之分，屬功能性病變。衛(wèi)分證為衛(wèi)外功能的障礙，氣分證則為臟腑功能的障礙。凡功能的疾病，多表現(xiàn)在舌苔的變化；而實(shí)質(zhì)方面的疾病，就在舌質(zhì)的變化中。衛(wèi)分苔白；氣分則苔黃。營血分因?qū)傥镔|(zhì)損傷，所以舌的變化多舌絳而晦暗。且舌的胖瘦、苔的潤燥，可斷定傷陰的情況。在溫病陰重傷時(shí)，脈必細(xì)數(shù)，苔面干燥無液，齒定干而無澤。在診斷溫病時(shí)，舌診是非常重要的。
溫病邪在肺衛(wèi)，病雖屬輕淺，但已傷及肺陰，故舌邊尖紅、苔白不潤。傷陰重則苔白而干，甚則龜裂無液。溫邪初起雖在肺衛(wèi)屬上焦，宜辛涼清解，宣郁清熱，微汗出而愈。若郁熱不解，郁久而熱增，今兒傷及胃陰，舌干而質(zhì)紅，即傳入氣分了。當(dāng)初入氣分常有衛(wèi)分之邪未罷，氣熱復(fù)熾，此時(shí)舌應(yīng)黃白苔相兼。治療時(shí)當(dāng)衛(wèi)氣同治。
氣分證病變部位廣泛，包括肺、胃、腸、胸膈、肝膽、膀胱等。其特點(diǎn)是邪實(shí)正氣也盛，正邪相爭，臟腑功能亢奮。其證為發(fā)熱不惡寒、舌苔黃。舌面干、糙、老，說明邪入氣分，津液受傷；黃厚是氣熱而胃腸積滯；膩厚是濕阻消化欠佳；垢厚乃積滯內(nèi)停，當(dāng)以化痰積、導(dǎo)食滯，通泄腑熱。
舌苔老黃干裂，此燥熱與糟粕相結(jié)于腸腑，或成腑實(shí)證；舌質(zhì)紅起芒刺且干燥少津，全是陰傷熱盛津液過傷之象，宜用苦甘寒增液折熱兼通腑熱之法。
舌苔黑膩黃厚，為溫?zé)釖稘駜?nèi)阻。熱盛則苔黃；痰濕蘊(yùn)熱故苔黑膩；厚乃積滯不化。宜清熱兼化痰濁積滯。
深黃黑如果子醬，即苔黑紅粘厚，此溫?zé)峒鎾斗x濁之氣，痰、濕、積滯、郁熱交阻不化，熱郁不得外達(dá)，積滯痰濁互阻不化。急當(dāng)消導(dǎo)積滯，兼化痰濁，俟?jié)岱x痰濕積滯漸化，脾胃升降功能恢復(fù)，則正復(fù)邪退矣。
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【12】邪若入營，神志失靈，舌多絳紫，舌形瘦干，甚則龜裂。若病勢不減，舌絳轉(zhuǎn)潤，脈雖細(xì)弦逐漸下沉，由細(xì)弦轉(zhuǎn)為沉弱，此氣陰兩虧，陰陽俱不足矣。
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注：邪若入營則營熱陰傷。營氣通心，營熱擾心則心煩不寐，甚則神昏譫語。熱傷營陰，舌絳，甚則紫暗。陰液匱乏，舌干瘦，甚則有裂紋。若營熱不減，舌反轉(zhuǎn)潤，此氣衰明證，氣不化津之象，氣陰俱傷，病情危篤，急當(dāng)甘寒益氣，重用沙參、西洋參等。若脈沉弱或虛弱無力，急予甘微溫益其氣，恐陰陽兩絕，危在旦夕。
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【13】溫?zé)釖稘窕驕嘏c濕合，其舌必滑潤而膩，脈必濡軟。甚則舌胖、齒痕、色淡，近似正虛。然非專屬氣虛，乃濕郁阻遏氣機(jī)耳。
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注：氣化則水行，氣滯則濕滯。濕阻氣化不利，三焦不暢，自然不能化氣行水，濕濁內(nèi)停，所以舌滑潤，甚則膩。濕邪最易遏傷陽氣，濕盛陽氣不通，脈濡軟而舌胖，似正虛，實(shí)濕遏氣機(jī)，氣不流行，非正虛也。此時(shí)必須結(jié)合脈、色、舌苔哥哥方面，當(dāng)宣化濕濁，濕化郁開，肺氣宣暢，濕邪化則氣必通。若仍脈沉遲、中氣不足之證見，再行補(bǔ)正不遲。
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【14】溫?zé)釖稘?，治之棘手。久則濕與熱合，混成一體，如油入面，難解難分。治之，必須耐心輕宣疏透，分消走泄，以調(diào)氣機(jī)，暢三焦為務(wù)。用藥不可過急，忌口切當(dāng)囑告，否則反而不利。
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注：溫?zé)釖稘?，是指溫?zé)嶂袙冻种鴿裥盀椴?，濕與熱并未結(jié)合成一體。若日久濕阻熱郁，逐漸形成濕與熱相結(jié)合成一體，即難分難解之勢，如油已入面中，即屬濕溫病。
溫?zé)釖稘瘢且詿釣橹?。溫病初起，挾濕者多兼見，故胸悶、身重、痠楚乏力、小便不暢、苔膩脈濡軟等見證。其治療應(yīng)在方中加以化濕、滲濕之品，使所挾持的濕，從汗或二便解。所以葉天士說：“……在表初用辛涼輕劑……挾濕加蘆根滑石之流……滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。濕邪屬陰，重濁粘膩，水之類也。水就下而火炎上，三焦為水液運(yùn)行之通路，濕邪必沿三焦水道而下行。溫病初期，邪犯肺衛(wèi)。肺為水之上源，其主一身之氣。肺失宣降，可使三焦水道不暢而小便不利。若濕邪阻滯于三焦，小便不利，同樣可使肺之宣降受阻。所以在處方中酌加滲濕之品，如蘆根、滑石之類，使?jié)駨男”愣?，三焦通暢，肺氣得以宣解而愈?/span>
溫?zé)釖稘?，若在上焦胸膈，阻滯氣機(jī)，多有胸悶的見證，應(yīng)當(dāng)在方中加芳香宣化理氣之品，如藿香、佩蘭、郁金等，以化濕郁。若溫?zé)釆A濕彌漫于肌肉，可見一身痠楚沉重，當(dāng)加辛微溫佐芳化以宣展氣機(jī)，方中可加香薷草、大豆黃卷、羌活、藿蘇梗等，藥后酌見微汗出，濕從汗解而愈。
又有溫?zé)釆A濕入氣分，氣分無形熱盛，兼有太陰脾濕，證見身重、胸悶、乏力、周身痠沉、口干且渴、舌白且膩、糙老而干，當(dāng)用白虎加蒼術(shù)湯。
濕溫病是由于濕邪化熱，濕與熱合，濕熱互相裹結(jié)而成。因之濕溫病并非感邪即發(fā)，而是濕阻熱郁，逐漸濕與熱合。北京四大名醫(yī)之一汪逢春先生嘗謂：“濕熱日久，蘊(yùn)郁不解，濕溫已成”?？梢娡衾舷壬舱J(rèn)為：濕溫病的形成必然有一個(gè)濕阻熱郁的過程，才能成為濕溫病。清末浙江名醫(yī)金子久先生在論述濕溫病時(shí)也說過：“時(shí)在濕令所盛之氣，名曰濕也。濕屬有形之質(zhì)，傷及清氣，氣郁久必化火，故名溫也”。大凡濕阻化熱，久郁不解，客邪再至，乃能為濕溫也。
濕溫病不同于溫?zé)釖稘?，乃濕與溫合為一體。故發(fā)熱午后為重、身熱不揚(yáng)，全是濕邪阻遏之故。汗出熱不退、汗少且粘、面垢如油，也是熱迫汗出，非正汗，乃濕熱外迫之象。胸悶如痞、不饑不食、周身痠沉、腹脹嘔惡、大便不爽、舌膩、脈濡，明顯看出全是三焦不暢，氣機(jī)不調(diào)，熱郁不出之勢。與溫?zé)釖稘皴娜徊煌?/span>
肺主一身之氣，以肺氣開發(fā)宣泄，使?jié)裥安忌ⅰ９湃嗣恐^：“氣化則濕化”，“氣行則濕行”。宜桔梗、杏仁、前胡、枇杷葉等開宣肺氣，以行氣化濕。辛微溫以開肺，辛溫通陽化濕，芳香屬定嘔之品，為降逆之良藥，且能平胃醒脾，互為佐使能開肺氣、通陽化濕。藥如蘇葉、藿香、佩蘭、香薷草、大豆黃卷、白芷等。且肺為水之上源，肺氣不開則小便不利。濕乃陰邪，水之類也，必沿三焦水道而行。所以濕邪易阻滯三焦，而使小便不暢。三焦不暢必然影響肺氣之宣降，故可少用淡滲之味。藥如蘆根、滑石、冬瓜皮、茯苓皮等。總以宣肺行氣化濕為主。故輕疏宣透使?jié)耢顭崆宥?。此時(shí)用藥最忌寒涼，寒則凝，涼必遏，全能導(dǎo)致閉塞氣機(jī)，甚能成為冰伏，反而不利。
太陰為濕土之臟，濕邪最易困阻太陰，脾為中焦?jié)裢?。所以吳鞠通說：“濕溫較諸溫病勢雖緩而實(shí)重。上焦最少，病勢不甚顯張；中焦病最多，以濕為陰邪(主太陰)故也，當(dāng)于中焦求之”。所以說濕溫病的治療重在治中焦。不論早期、中期及晚期，不論濕重于熱、熱重于濕及濕熱并重皆然。
濕重于熱者，當(dāng)以辛苦溫并用。辛溫開濕郁、苦溫燥濕邪，辛開苦降，以宣暢中焦，而通利三焦。藥如半夏、陳皮、厚樸、草蔻、黃連、大腹皮、蘇藿梗葉等。濕熱并重者，酌情增苦寒清熱燥濕之品，如梔子、黃芩、龍膽草等味，但需觀察舌、色、脈、神，不可過寒，恐其凝澀，防其遏制氣機(jī)，反而不利。如熱重于濕，當(dāng)然可酌增苦寒泄熱之品，但是必須令泄熱而不凝濕，切記濕不去則熱必不除。
下焦?jié)駵夭?，主要是二便失常。?yīng)視其濕邪阻于大腸還是滯于膀胱，雖是下焦之病但也需視三焦與肺的功能，不可單獨(dú)攻泄、利尿。
總之，無論是上焦?jié)駵?、中焦?jié)駵剡€是下焦?jié)駵?，其治療都?yīng)注意宣暢三焦氣機(jī)。三焦通暢，則濕有去路，濕去則熱不能獨(dú)存。所以柳寶詒說：“治濕熱兩感之病，必先通利氣機(jī)。俾氣水兩暢，則濕從水化，熱從氣化，庶幾濕熱無所凝結(jié)”。
附：暑溫挾濕醫(yī)案
李××，男，4歲，1982年6月25日。據(jù)述發(fā)熱已三日，上午體溫38.5℃，下午則升至39.2℃。曾用青霉素、小兒退熱片等藥，并加服至圣保元丹，熱仍不退，邀為診治。見時(shí)，發(fā)熱39℃、胸悶、咽紅略腫、不欲飲食、小便色黃、大便如常、舌紅尖部起刺、苔白膩浮罩略黃、脈浮濡滑數(shù)、指紋色紫已達(dá)氣關(guān)。
近日天氣炎熱，陰雨綿綿，熱蒸濕濁，彌漫空間，起居不慎，飲食失節(jié)，感時(shí)邪致病。證屬暑溫挾濕，宜用辛涼清化，少佐芳香降濁方法。處方：佩蘭葉6g(后下)、蘇藿梗各3g、淡豆豉6g、炒山梔3g、銀花6g、連翹6g、杏仁6g、蘆根15g、焦三仙各6g、六一散6g(沖)，兩劑。
二診：6月27日。自25日8時(shí)服藥后，體溫為39.2℃。夜12時(shí)體溫即降為38℃。次晨為36.5℃。下午復(fù)升至37.3℃。連服兩劑后而愈。但舌苔仍膩，再用調(diào)理中焦方法而安。
附：濕溫病醫(yī)案
邢×，21歲，9月4日
身熱八日未退、頭暈胸悶、腰脊痠楚乏力、大便因?qū)Ф?、臨圊腹痛、苔白膩、噯噫不舒、小溲不暢、脈象沉緩且濡。暑熱濕滯互阻不化，濕溫已成。擬用芳香宣化，苦甘泄熱方法。處方：鮮佩蘭10g(后下)、鮮藿香10g(后下)、大豆卷10g、炒山梔10g、苦杏仁10g、制半夏10g、陳皮6g、姜竹茹6g、白蔻仁末2g(沖)，服用兩劑。
二診：9月6日。藥后身熱漸減、頭暈胸悶亦輕、腰痠減而未已、舌苔仍屬白膩、脈象沉濡、腹痛未作、大便如常、有時(shí)仍有噯噫不舒、汗泄已到胸腹，此濕已有漸化之機(jī)，氣機(jī)仍屬不得宣暢，仍用芳香化濕，兼調(diào)氣機(jī)，飲食當(dāng)慎，防其增重。處方：蘇藿梗各6g、佩蘭葉10g(后下)、淡豆豉10g、炒山梔6g、前胡6g、苦杏仁10g、半夏曲10g、新會(huì)皮6g、焦麥芽10g、雞內(nèi)金10g。兩劑。
三診：9月9日。身熱漸退，昨日食葷之后，今晨熱勢加重，舌苔黃厚根垢且膩、脈象兩關(guān)獨(dú)滑、大便未解、小溲色黃。病勢初見好轉(zhuǎn)，食復(fù)增重。再用梔子豉湯和消導(dǎo)食滯方法，深恐增重，切當(dāng)小心。處方：淡豆豉10g、炒山梔6g、前胡6g、杏仁10g、炙杷葉10g、保和丸15g(布包)、焦麥芽10g、枳殼10g、炒萊菔子10g、白蔻仁末2g(研沖)。兩劑。
四診：9月12日。藥后大便通暢、身熱略減、體溫38.5℃、舌苔又漸化而根部仍略厚，自覺胸中滿悶堵脹皆大輕、小溲較暢。濕溫漸解，積滯化而未盡，仍需清化濕滯，少佐輕宣。希圖21日熱退為吉。飲食寒暖，諸需小心，防其增重，切記切記。處方：淡豆豉10g、山梔6g、杏仁10g、前胡6g、厚樸6g、陳皮6g、白蔻仁3g、炒薏米10g、通草1g、焦三仙各10g，服兩劑。
五診：9月16日。身熱已退、汗出已至兩足、脈沉滑力弱、舌苔已化凈、二便如常。濕溫重證，三周熱退，是為上吉，仍需節(jié)飲食、慎起居，防其再復(fù)為要。處方：白蒺藜10g、粉丹皮10g、青蒿5g、大豆卷10g、炒山梔5g、厚樸6g、黃連3g、竹茹6g、炙杷葉10g、保和丸15g(布包)、半夏曲10g、雞內(nèi)金6g，三劑。
藥后病已漸愈，停藥慎食。兩周后逐漸康復(fù)。
按：第一例為暑溫挾濕，濕邪未與熱合，雖然發(fā)熱轉(zhuǎn)高，但苔仍白膩浮罩略黃，脈仍浮位濡滑而數(shù)，此肺衛(wèi)郁而未開，紋紫且至氣關(guān)，舌紅尖部起刺，故以辛涼清解，加蘇藿梗、佩蘭以宣化濕濁于中上兩焦，用蘆根、六一散滲濕于下，使?jié)袢崆宥?/span>
第二例為濕溫，其病已一周。因濕阻熱郁，濕與熱合，非一汗能解，必須宣暢三焦、以化濕邪。故以芳香宣化、苦溫燥濕兼化食滯，濕去則熱輕。其治療過程中又應(yīng)注意飲食禁忌。“濕溫三復(fù)”即食復(fù)、勞復(fù)與感冒復(fù)，不可不慎。
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【15】凡外感挾濕，或濕阻熱勢不退，少則7天，多可4周。濕阻日久，調(diào)治得宜，多做戰(zhàn)汗而解。戰(zhàn)汗后身熱退，脈沉遲，精神疲憊(血壓下降)，兩目有神。此為脈靜身涼，燒退神安，實(shí)為戰(zhàn)汗初愈。應(yīng)使病人靜臥，以待正氣恢復(fù)。切勿誤認(rèn)厥脫在即，急為搶救，擾其元真，反促病情加重。
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注：濕溫病一般療程3~4周可愈，治之當(dāng)分化濕熱。因?yàn)闊嵊魸褡?，重點(diǎn)要治郁及濕，切不可清熱為主。特別注意護(hù)理，尤其是飲食禁忌。凡屬葷食、油炸、粘膩、寒涼、有渣滓的硬物皆需禁食，防其腸穿孔。用藥合適，21天即可痊愈。戰(zhàn)汗、熱退、身涼、脈靜、神清，是邪去正復(fù)之吉象。病人理當(dāng)膚冷一晝夜，待正氣來復(fù)則溫暖如常，不是脫證，不需驚慌。若錯(cuò)把正氣來復(fù)，誤認(rèn)脫證搶救，擾其元真，反而不美。
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【16】又有邪熱在衛(wèi)，不知疏衛(wèi)，早用清法，如辛寒清氣、苦寒泄火或西藥消炎(抗生素之類)，反使?fàn)I衛(wèi)失調(diào)、氣機(jī)不達(dá)、三焦不通，病多不解。若挾濕邪，則病勢加重，輕則面浮色青、胸悶、周身乏力，重則四肢面目皆腫。此時(shí)急當(dāng)宣疏衛(wèi)分，求其衛(wèi)疏氣達(dá)。若體胖濕遏，腫勢必增，腹泄如水，甚則昏迷。切不可按邪陷心包、逆?zhèn)魅肜锒萌龑?，仍?dāng)升和輕疏，使氣機(jī)調(diào)、濕邪化，自然而愈。
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注：溫邪初起，邪熱在衛(wèi)，法當(dāng)辛涼清疏，宣展肺衛(wèi)，郁開熱清而愈。若不懂清疏，早用寒涼，高熱或可暫減，但低熱不退，或大便泄稀。此時(shí)仍當(dāng)宣疏以暢氣機(jī)，使邪外達(dá)而解。若有濕邪，仍需化濕疏衛(wèi)方法。
若病者素體濕盛，濕是陰邪，自當(dāng)溫化。若早用寒涼閉塞氣機(jī)，甚則寒凝冰伏，濕不能化，熱無出路，形成濕阻。故可見面浮、胸悶、周身痠楚乏力。治之當(dāng)仍宣郁疏衛(wèi)化濕，使氣機(jī)通暢，濕化熱清而愈。藥如荊穗炭、防風(fēng)、大豆黃卷、豆豉、杏仁、白蔻仁、半夏、陳皮、前胡之類。
曾治一女孩，3歲，時(shí)在8月。外感初起，發(fā)熱惡寒咳嗽、體溫39℃。醫(yī)初以抗生素治療，熱勢不退。繼用苦寒清熱，防其肺炎，藥用大青葉、板藍(lán)根、麻杏石甘湯等，生石膏竟每劑達(dá)25g之多。體溫雖降至37.5℃左右，病孩周身不適、三周低熱不退、舌紅起刺、苔白膩浮罩略黃、脈沉弦細(xì)數(shù)。此屬過用寒涼，氣機(jī)閉塞，郁熱內(nèi)伏，不能外達(dá)。改用宣郁透熱方法，藥用：蘇葉梗各6g、淡豆豉6g、炒山梔3g、半夏6g、陳皮3g、草蔻1.5g、茅蘆根各10g、焦三仙各6g。服三劑藥后，熱已退盡，又以調(diào)理脾胃而安。
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【17】斑疹白?，證治不同。斑乃熱邪郁閉于氣營，從肌肉而外發(fā)，故曰屬胃。先人每謂斑黑者胃爛，治當(dāng)清胃為主。古法用白虎，近改化斑湯，亦變法耳。陰斑乃正氣之衰，氣無以攝血，故當(dāng)益氣。疹乃肺熱，邪熱內(nèi)竄于營，證多先咳且嗆、高熱口干，治當(dāng)宣肺透營?？治笩嵘险?，故當(dāng)少食禁葷。白?為濕熱蘊(yùn)郁肌膚，發(fā)則晶亮，內(nèi)有漿汁。宜宣化其濕邪。熱盛當(dāng)清，濕多則疏化?？?屬正虛邪戀，枯凹不實(shí)，增液疏化，切不可溫補(bǔ)。
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注：陽斑為氣血兩燔。因陽明氣分熱邪極盛，不能外達(dá)，內(nèi)竄血分，血熱熾盛，且熱邪灼傷血絡(luò)，迫血妄行，離經(jīng)之血瘀于肌肉之中所致。陽明主肌肉，故云屬胃。斑為陽明熱毒，治應(yīng)清氣涼血以化斑。氣清血熱去，熱不逼血，斑自化矣。化斑湯每稱為犀角地黃法，不外清氣涼血之意。清胃，即清陽明氣分無形之熱。故古人說：“斑宜清化，不可提透”。
陰斑是正氣虛弱，不能統(tǒng)攝之故。治當(dāng)益氣以復(fù)統(tǒng)攝之權(quán)。例如，筆者在61年曾治一例血小板減少紫癜癥。
患者高×，男，50歲，某醫(yī)院院長。幾個(gè)月來，皮膚經(jīng)常出現(xiàn)紫斑，手背四肢較多。西醫(yī)診斷為“血小板減少性紫癜”。當(dāng)時(shí)血小板只3萬左右，曾服西藥，效果不顯。又去某醫(yī)院血液病研究所診治，經(jīng)介紹來診。查其病歷，過去曾服中藥，如生地、阿膠、白芍、當(dāng)歸、旱蓮草、炙女貞、仙鶴草、蒲黃、元參、麥冬、犀角等涼血止血藥物。
一診：觀病人面色萎黃，形體瘦弱。自述：疲乏無力、心煩、夜寐不安、舌淡苔膩質(zhì)粉嫩滑、脈細(xì)弱且無力、胸悶杳不思納、每日只進(jìn)1~2兩、小溲略黃。證屬中陽不足，脾胃運(yùn)化無權(quán)，血虛氣弱，導(dǎo)致陰斑。當(dāng)以益氣扶脾，以攝其血，宗歸脾湯法。處方：干姜3g、黨參9g、肉桂2g、炙草6g、黃芪9g，兩劑。
高某回醫(yī)院后，該院保健醫(yī)生恐服甘溫?zé)嵝运幬?，對病不利，甚可大出血，來電詢能否服。?jīng)商后，改為一劑藥，兩天服。
二診：三日后病人自述：藥后已得安寐、飲食漸增、食之有味、每日能進(jìn)6兩。皮膚斑點(diǎn)未出、大小便皆正常，仍希再診。處方：黃芪60g、黨參30g、肉桂6g、炙甘草9g、白術(shù)12g、當(dāng)歸9g、炒棗仁12g、茯苓9g，三劑。
三診：藥后癥狀大減。又服6劑，斑已消失，飲食二便皆好，睡眠亦安。經(jīng)查血小板已近10萬，又觀察20年未發(fā)，至今仍然工作。
臨床陰斑陽斑必須明辨。
疹為衛(wèi)營同病。溫病初起，邪在肺衛(wèi)，治宜辛涼疏解。營熱迫血外涌，肺衛(wèi)郁閉，血遂瘀于脈絡(luò)之中，熱邪外迫成疹。所以說：疹為太陰風(fēng)熱屬肺。治應(yīng)泄衛(wèi)透營，宣肺衛(wèi)之郁閉，開熱郁外達(dá)之路，略加甘寒養(yǎng)營陰兼清熱之品，邪得外達(dá)則愈。切勿以辛溫發(fā)汗，癡想透疹，汗之傷津助熱，可發(fā)為昏厥之變。所以吳鞠通《溫病條辨》中用“銀翹散去豆豉加生地、丹皮、大青葉倍元參主之”，并“禁升麻、柴胡、當(dāng)歸、防風(fēng)、羌活、白芷、葛根、三春柳”。治療中總以氣機(jī)通暢，飲食宜清淡為好，切勿過食。室內(nèi)保溫，光線當(dāng)暗，避灰塵，防其助熱喘變致厥，病勢增重。
白?為濕熱蘊(yùn)郁于氣分，日久不解，濕熱郁蒸，從肺衛(wèi)外達(dá)于膚表。臨床上白?一見，即可診斷為濕熱病。每發(fā)于濕熱病一周后，隨發(fā)熱汗出而現(xiàn)。白?的數(shù)量與體質(zhì)強(qiáng)實(shí)，濕熱程度而定，少則十幾，多則幾十，白色小顆粒，內(nèi)有漿汁，以胸腹部為多見。江南水鄉(xiāng)，濕熱彌漫，濕熱病發(fā)白?者較多。白?之出現(xiàn)，說明濕熱之邪有外達(dá)之機(jī)，治當(dāng)宣暢氣機(jī)，以濕熱外達(dá)而愈。
附：濕熱蘊(yùn)郁、外發(fā)白?案
?！痢粒?，20歲，1960年9月20日入院。
患者于9月15日開始發(fā)燒，5天未退。體溫逐漸上升至39℃以上、精神萎靡、食欲不振，其他無異常變化。查體：體溫39℃，脈搏76次/分，白細(xì)胞5400/立方毫米，營養(yǎng)發(fā)育中等，意識(shí)尚清，表情呆滯，反應(yīng)遲鈍，胸前腹部見有白?不多。西醫(yī)診斷為腸傷寒。于9月22日請中醫(yī)會(huì)診。處方：佩蘭6g(后下)、藿香梗6g、大豆卷9g、半夏9g、杏仁9g、炒薏苡米12g、茯苓9g、竹葉3g、六一散9g(沖)、蘆根9g、鮮荷葉半張(去蒂)。兩劑。
二診：藥后體溫已趨正常、遍體小汗、白?漸退、精神較好，舌苔亦已漸化，脈象已漸有神。濕熱漸化，郁熱漸退，再以芳化濕濁，以暢三焦。飲食當(dāng)慎，防其反復(fù)。處方：鮮藿佩各6g(后下)、淡豆豉9g、山梔6g、杏仁9g、生苡仁9g、茯苓9g、竹葉3g、蘆根9g、神曲12g。兩劑。
三診：身熱已退至正常。周身潮潤、舌苔漸化、根部仍屬膩厚、飲食二便皆如常。胸腹白?已凈。原方再三劑，以善其后。飲食寒暖，仍當(dāng)注意。
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【18】火郁可見形寒戰(zhàn)栗。不論外感內(nèi)傷，皆當(dāng)先治其郁，俟郁解則愈。雖四肢逆冷、脈象沉伏、面色蒼白、寒戰(zhàn)如喪神守，然舌質(zhì)紅絳，糙老而干，尖部起刺是其征也。古人每以四逆散，切不可妄用四逆湯。以解郁為主，再醫(yī)他邪。
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注：郁乃閉結(jié)不通或通而不暢也。因氣機(jī)不暢，氣血運(yùn)行受阻，郁久化火，即為火郁之證。郁熱閉，氣機(jī)不暢，陽氣不得外達(dá)于四末，可見形寒戰(zhàn)栗、四末不溫、面色蒼白、脈象沉弦。郁必化熱，內(nèi)擾心神，心煩急躁、夜寐不寧、夢多紛紜、舌紅形瘦而干、甚則紫絳起刺。郁熱內(nèi)熾，必使津液暗耗，雖起于氣，久則必入營血。
治當(dāng)宣郁清熱，切勿誤投辛溫?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“火郁發(fā)之”。王冰注之曰：“發(fā)，謂汗之，令其疏散也”。明確指出，宣郁的方法，使郁開，熱有外達(dá)之路而散。張景岳則進(jìn)一步指出：“發(fā)、發(fā)越也”，“故當(dāng)因勢而解，散之，升之，揚(yáng)之，如開其窗，揭其被，皆謂之發(fā)”。其雖為熱，非無形散漫之熱，亦非充斥三焦之火熱，而是郁閉之郁熱，其外達(dá)之路不通，通則散矣?；鹩舢?dāng)發(fā)，宣郁清熱之法也。不可純用苦寒，苦寒固能清熱泄火，只能清散漫充斥于三焦之火熱，無宣郁開閉之力。且寒則澀而不流，愈使氣機(jī)閉塞不通，內(nèi)郁之熱無外達(dá)之路，則清之不去，郁而熱益熾。若徒用燥熱之味，則傷陰助熱，郁不能開，陽不得通，熱勢更甚。當(dāng)辛微溫苦寒并用，辛微溫以開郁，苦寒以清熱。陰傷者，可加甘寒滋潤之品。血熱者當(dāng)用涼血散血之味。古皆以四逆散治之。費(fèi)晉卿謂：“熱結(jié)于內(nèi)，陽氣不能外達(dá)，故里熱而外寒，……用枳實(shí)以散郁熱，仍用柴胡以達(dá)陽邪，陽邪外泄則手足自溫矣”。所以火郁之證首當(dāng)開郁，郁開熱透而愈。
筆者常以升降散加減治療火郁證，此乃“升之，散之，揚(yáng)之”之意也。升降散方用白僵蠶辛苦氣薄，升陰中之陽，清熱解郁；禪衣，甘寒，能開宣肺竅，涼散風(fēng)熱，且其氣清虛，善于透發(fā)而使郁熱外達(dá)；片姜黃，苦辛而溫，行氣散郁以活血止痛；大黃苦寒通降，清熱泄火，通瘀之效最捷。古人每以化瘀為推陳致新之補(bǔ)藥。四藥配伍為升清降濁，宣郁散熱，泄火化瘀，重在宣暢氣機(jī)。氣機(jī)宣暢，內(nèi)郁之火自能外散，疏泄而去。
例如筆者曾治一小兒，低燒證。辨之為熱郁于內(nèi)，留戀不解，故低燒久不退。他醫(yī)皆用養(yǎng)陰以退熱，藥如青蒿、地骨皮、知母、生鱉甲等。筆者用升降散加減三劑而愈。醫(yī)案如下：
鮑××，男，9歲。1983年11月24日。
其母代述：低燒年余。體溫為37.5℃左右，經(jīng)某醫(yī)院檢查診為：肺門結(jié)核。肝大肋下1.5厘米，抗O：1:800。經(jīng)常頭目眩暈、急躁，寐不實(shí)、常于寐中驚叫，舌苔厚膩質(zhì)紅起刺，兩脈細(xì)弦小滑、按之急數(shù)。一派肝經(jīng)郁熱，膽火上擾之象。宜清泄膽熱，飲食當(dāng)慎。處方：胡黃連6g、蟬衣6g、僵蠶10g、片姜黃6g、赤芍10g、水紅花子10g、檳榔10g、竹茹3g、焦三仙各10g，三劑。
二診：11月27日。藥后體溫36.9℃、舌白苔膩而厚、脈象細(xì)小滑數(shù)、低熱漸減、夜寐稍安。再以消導(dǎo)化痰方法治之。處方：胡黃連6g、蟬衣6g、僵蠶10g、川郁金6g、蘇子6g、萊菔子6g、檳榔6g、水紅花子6g、焦三仙各10g，六劑。
三診：12月2日。前服消導(dǎo)化痰，疏調(diào)升降之后，低熱減而未凈，仍時(shí)有煩躁之象。舌膩而質(zhì)紅。兩脈弦數(shù)已解、仍是滑中帶弦。此熱郁漸解，食滯化而未清。再以前方進(jìn)退之：蟬衣6g、僵蠶6g、片姜黃6g、水紅花子10g、焦檳榔10g，六劑之后，低燒已愈。
按：郁熱證屬火熱郁結(jié)。火熱久郁，必傷陰分，陰傷則熱，熱郁則火熱上蒸。故形瘦而面色黧黑，脈必細(xì)弦滑數(shù)，低燒漸增。若以滋陰補(bǔ)腎，則郁熱日復(fù)增重，終必勞怯而無愈期矣。用升降散以調(diào)氣機(jī)，泄郁熱，化瘀滯，宣暢郁熱每獲良效。本案中濕濁食滯中阻，郁熱內(nèi)閉，升降之中又佐消導(dǎo)化滯之品，亦屬祛瘀而宣暢氣機(jī)，故能痊愈。
梔子豉湯亦為治療火郁證之有效方。以豆豉辛微溫，辛以開郁，且有疏散宣透作用，能宣暢衛(wèi)氣營血之郁滯，能通達(dá)三焦以化濕邪；且梔子苦寒清降，以泄其熱。梔子性宣且發(fā)，能升發(fā)郁熱，兼疏表邪，既能清三焦之火熱，又能宣暢三焦而開其郁，使郁熱從小便而祛。葉天士稱梔子豉湯能解陳腐郁熱，宣陳腐郁結(jié)。筆者體會(huì)，梔子是苦宣疏表且清三焦之郁熱，故曰苦宣折熱法而治熱郁于內(nèi)之寒熱衛(wèi)分證。
曾治一婦人，年34歲，火郁證。患者四肢不溫、經(jīng)行腹痛、面色花斑暗濁、舌紅肥刺滿布、脈象沉弦細(xì)數(shù)。以升降散去大黃，和梔子豉湯，三劑大便泄下穢濁甚多，又三劑而四肢溫，面色花斑亦消退。
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【19】治疹之方，古無成方，初學(xué)多難以奉從。疹乃肺胃郁熱、熱邪閉郁，迫肺而嗆咳，甚則鼻頭發(fā)涼。灼營則身熱心煩、口唇紅點(diǎn)滿布。治當(dāng)宣郁疏化、涼營和血。熱得宣化，肺肅咳緩，涼營則疹自透矣。此透疹亦為目的，非方法也。
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注：風(fēng)溫?zé)嵊舴涡l(wèi)，肺氣不得宣降，郁熱內(nèi)迫是為嗆咳之因。郁甚陽氣不通，耳梢鼻頭發(fā)涼。肺衛(wèi)郁閉，熱邪內(nèi)迫營血，外發(fā)為疹。疹因郁熱迫營而成，治當(dāng)宣郁疏化，涼營透疹。治之，首當(dāng)開肺衛(wèi)之郁閉，使熱有外達(dá)之路，再加涼營之品，則熱達(dá)疹透。若因肺氣郁閉，嗆咳而疹不出者，可用炒牛蒡子3g，或加杏仁、前胡、茅蘆根以宣肺涼營透疹。熱勢較重，疹出色深、口鼻發(fā)干、高熱口渴，可加連翹、元參、鉤藤治之。若腹中作痛或大便作稀，此疹在腸間，發(fā)而未透，切不可攻，以和陰緩?fù)礊橐恕Ｌ貏e注意不可進(jìn)食，只可進(jìn)稀粥以充饑，防其腸中出血而轉(zhuǎn)為重。眼瞼結(jié)膜因出疹而紅腫，房中光線要暗，防其淚水過多。疹乃熱郁迫及營分，病人房中當(dāng)溫，不可過熱，須保持病室中濕度，防其塵灰而導(dǎo)致肺炎發(fā)作。疹后仍需1~2周休息、禁食，防其病勢加重。
附：治疹常用方
疹出開始，疹閉不出。炒牛蒡子3g、蟬衣3g、前胡3g、鉤藤6g、蘆根6g。
疹出一般可用清疏法。蟬衣6g、前胡3g、杏仁6g、蘆根10g。
疹出較多，睡眠不安，舌苔厚?？捎檬枵{(diào)消導(dǎo)法：蟬衣3g、焦麥芽6g、茅蘆根各10g。
若小兒夜啼時(shí)，加蟬衣為10g、胡黃連3g。若大便作稀時(shí)，方中加茯苓6g、灶心土10g。特別注意禁食。忌葷、忌糖、忌一切水果等防其因食而痢。若肺熱痰多時(shí)，加黃芩6g。若血分熱者，舌紅唇紅且干，方中加赤芍6g。若表閉無汗時(shí)加薄荷1g(后下)。
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【20】大頭瘟乃溫?zé)崽N(yùn)郁，頭面紅腫。熱重者當(dāng)清，挾濕者當(dāng)化。濕重而皮膚滋水癢甚者，重以祛風(fēng)熱為治。前者以紫草、地丁草、野菊花少佐和營涼血；而后者當(dāng)祛風(fēng)止癢兼以化瘀，如桑葉、菊花、蚤休、防風(fēng)、赤芍之類。
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注：大頭瘟即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之顏面丹毒。其為外感溫?zé)岫拘吧瞎ヮ^面所致。臨證以其頭面紅腫迅速為特征。其熱毒有衛(wèi)氣營血之淺深，并有挾濕多少之別，且兼積滯、郁熱、食火之各異。熱重者可見壯熱煩渴、舌紅赤苔黃燥、脈數(shù)而有力。當(dāng)以清熱解毒為主。藥如紫草、地丁草、野菊花、天花粉等，同時(shí)可外敷如意金黃散等。特當(dāng)注意忌辛、發(fā)、油重、葷腥之味。
濕重則面紅腫且滋流黃水。癢為風(fēng)邪所致。若癢難忍且心煩不寐、面紅腫滋流水者，風(fēng)濕蘊(yùn)熱俱重。治療當(dāng)先清風(fēng)祛濕止癢，宣郁化濕滯，兼以清熱解毒。切不可專事寒涼，以防凝澀氣機(jī)，邪留不去。清風(fēng)止癢之藥如芥穗炭、防風(fēng)、桑葉、菊花、白蘚皮、地膚子、赤芍之類?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分^：“諸痛癢瘡，皆屬于心”。面紅腫奇癢，如脈細(xì)數(shù)者，清熱解毒之中應(yīng)少佐涼血之品，如赤芍、丹皮、丹參、連翹等。俟風(fēng)濕漸去，頭面紅腫漸輕，苔膩漸化，風(fēng)濕漸解，再依病情施治。若舌紅糙老，舌面干裂，唇赤面焦，脈洪滑數(shù)有力時(shí)，此熱邪過盛當(dāng)予清之。若舌紅苔黃，尖部起刺，脈象細(xì)小弦滑數(shù)者，陰津大傷，當(dāng)以養(yǎng)陰折熱。若苔黃根厚，此屬食滯中阻，酌加消導(dǎo)之品，以化滯清熱治之。
筆者治大頭瘟總是先以疏風(fēng)為主，化濕次之，再以清熱涼營，兼導(dǎo)其滯。風(fēng)疏、濕化、熱清、滯消，再以育陰折熱，以善其后。層次分明，辨證細(xì)致，多能穩(wěn)妥而取效。所謂散風(fēng)之味，且不可過用，乃開郁疏化其濕耳。病本是熱，防其郁結(jié)，先用開疏，再清其熱，防有流弊。(囑病人忌葷、腥、發(fā)物。宜少食、素食。)
附：大頭瘟醫(yī)案
吳××，男，50歲，1940年春。
患者素來性情急躁。暴怒之后，復(fù)感溫?zé)岫拘岸l(fā)病，頭面一夜之間迅速紅腫，奇癢難忍，面部光亮，舌苔膩厚質(zhì)紅，脈象濡滑且數(shù)。次日面部皮膚滋流黃水。本擬清熱解毒，但因放心不下，前去請教老師瞿文樓老先生。瞿老謂：首當(dāng)宣疏，次則清解，防其熱郁于內(nèi)或濕阻于中。方為：(量改今制)荊芥6g、僵蠶10g、蟬衣6g、防風(fēng)6g、杏仁10g、枇杷葉10g、半夏6g、黃柏6g、黃連3g、銀花15g、赤芍10g、焦三仙各10g，外敷如意金黃散10g，油調(diào)。三劑后，頭面癢減，腫漸消。后改以清熱化滯，疏調(diào)氣機(jī)而愈。囑以素食、少食。
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【21】婦人妊娠，復(fù)感溫邪致病，當(dāng)以治溫為主，其它次之。經(jīng)期前后，溫病治療亦同。哺乳期間患溫者，可暫停哺乳，防其傳染嬰兒。若因溫邪而致胎動(dòng)不安，或泛之多寡，皆求之于溫。
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注：婦人經(jīng)期前后及胎前產(chǎn)后或感溫邪致病者，均應(yīng)按溫邪致病的深淺層次和病程階段辨證用藥，其他應(yīng)待溫邪去后再議。此亦急則治標(biāo)之意。因溫致胎動(dòng)不安者，亦應(yīng)按溫邪的衛(wèi)氣營血不同階段辨證用藥。因熱迫血行者，當(dāng)涼血散血，熱祛則胎自安。
哺乳期間患溫者，定當(dāng)停乳，防其感染嬰兒。筆者在治療周歲嬰兒時(shí)，常令母親服藥，嬰兒吸母乳間接服藥而愈。
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【22】濕熱蘊(yùn)郁發(fā)黃，多是濕熱蘊(yùn)結(jié)不宣。當(dāng)宣陽開郁以化濕邪。若妄用清之寒之，濕郁邪必不達(dá)。濕郁不化，熱無去路，遇寒氣機(jī)凝澀不行，濕熱發(fā)黃矣。
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注：濕熱蘊(yùn)郁不宣，熱蒸濕邪彌漫，久郁發(fā)黃。治之應(yīng)先解郁，俟郁解濕化，熱自能除。先以疏衛(wèi)宣郁化濕，藥如荊穗、防風(fēng)、大豆卷、淡豆豉、杏仁、郁金、前胡等。氣機(jī)得宜，脈見滑濡有神，濕邪漸解矣。若濕熱蘊(yùn)郁較重，先以宣暢三焦，分離濕熱，俟氣機(jī)開，則小便自暢。
若單用寒涼，或過用苦寒，氣機(jī)閉塞，濕不能去，熱必不清。必須分離其郁，升降疏解其濕，改用宣陽方法。酌情觀色、察脈、分調(diào)其郁以化其濕。藥如荊穗、防風(fēng)、獨(dú)活、白芷、蟬衣、片姜黃等。若濕濁不化，舌白苔膩者可芳化之，藥如佩蘭、藿香、蘇梗、香薷、澤蘭葉等。若舌白質(zhì)淡，苔膩潤滑，脈來沉緩力弱者，可用桂枝、蘇葉、小量麻黃、生姜等。當(dāng)然，濕熱病也不可過用溫燥之品，防其助熱而傷陰也。
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【23】暑熱挾濕邪互阻腸間，每作腹痛痢下。全屬寒濕凝滯、表閉不宣、升降不暢、蘊(yùn)郁成痢。喻西昌以逆流挽舟宣閉開郁，故能一藥而愈。治痢當(dāng)先宣陽開其濕郁。暑濕解，熱隨之而去。有寒當(dāng)溫，有積當(dāng)化。在血以活血為本，氣滯用調(diào)氣機(jī)則自愈。
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注：暑熱挾濕外受，內(nèi)傷飲食生冷，食滯內(nèi)停，暑熱濕邪壅滯于腸道，濕熱郁蒸，氣血阻滯，氣血與暑濕積滯相為搏結(jié)，化為膿血，氣機(jī)不暢，腹痛痢下作矣。所以朱震亨說：“腸胃日受飲食之積余，不盡行，留滯于內(nèi)，濕蒸熱瘀，郁結(jié)日深，伏而不作。時(shí)逢炎暑大行，相火司令，又調(diào)攝失宜，復(fù)感酷熱之毒，至秋陽氣始收，火氣下行，蒸發(fā)蓄積，而滯下之證作矣”。
初起因外感暑濕，故可兼見衛(wèi)分之證，惡寒、發(fā)熱、頭痛、一身痠楚作痛。全是衛(wèi)分郁閉，寒邪凝滯，氣機(jī)不暢，邪不得外達(dá)，郁熱內(nèi)迫，熱與濕滯交阻，化痢最速。治之當(dāng)先開郁宣閉，以疏散衛(wèi)分之郁，表解里滯得除，使由外來之邪，仍從外解，不致入里化痢。此即所謂之“逆流挽舟”法。
附：痢疾醫(yī)案
霍××，男35歲，1974年8月10日。
發(fā)熱、惡寒、頭痛惡心、周身痠楚疼痛、陣陣腹痛。大便一次、帶有少量膿血，送檢大量膿球及紅白血球。舌苔白膩根垢而厚，兩脈濡滑而按之弦細(xì)且數(shù)。小溲色黃、心煩急躁。暑濕積滯蘊(yùn)蓄太甚，勢將成痢。用升降分化，芳香祛暑，逆流挽舟方法。希圖暑解表疏，濕熱得化，則痢疾自愈矣。飲食寒暖，備宜小心，防其增重，務(wù)當(dāng)注意。處方：陳香薷6g(后下)、蘇葉6g、藿香10g(后下)、葛根10g、馬尾連10g、炒官桂3g、炮姜3g、炒白芍12g、焦三仙各10g、萊菔子6g，一劑。
二診：8月11日。昨服芳香疏化，苦溫化濕，佐以導(dǎo)滯后，遍體得汗，惡寒頭痛皆解，身熱已退，腹痛未作，周身痠楚大減，大便未行，苔白、垢膩漸化、根部仍厚。今診兩脈濡滑，尺部有力。本案屬暑濕積滯互阻不化，下迫于腸，痢疾始成，用芳香疏化，升降分消方法。暑熱得解，營衛(wèi)得調(diào)，濕熱積滯漸化，以逆流挽舟法，一藥而緩解其勢。改用升降疏化，兼以消導(dǎo)。方用：葛根10g、馬尾連10g、黃芩10g、木香6g、蘇藿梗各10g、半夏10g、萊菔子10g、檳榔10g、焦三仙各10g，兩劑。
三診：8月14日。連投逆流挽舟，升降分化，芳香疏調(diào)之后，寒熱退而腹痛痢下皆愈，舌苔已化而根部略厚。今日大便已轉(zhuǎn)正常，鏡檢已無膿血。唯覺中脘略悶、胃納欠佳。此暑濕積滯漸化，表里皆解，濕邪化而未清。再以芳香升降并用，以飲食恢復(fù)為消息。仍需慎飲食，忌寒涼油膩，生冷甜粘皆戒。處方：荊芥穗炭10g、防風(fēng)6g、黃連3g、黃芩6g、木香6g、半夏10g、焦山楂10g，又服三劑而痊愈。
--第六章完--
--全書完--
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