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尿路結(jié)石包括含鈣結(jié)石、感染性結(jié)石、尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石四類，這四類結(jié)石在成分、外觀、硬度、PH值等方面有何區(qū)別？
一、 總論
（一）尿路結(jié)石的流行病學(xué)
泌尿系統(tǒng)是由腎、輸尿管、膀胱和尿道組成。在這四個部分都可以發(fā)生結(jié)石，其中腎和輸尿管結(jié)石各占40%，統(tǒng)稱上尿路結(jié)石。
結(jié)石是一種發(fā)病率非常高的疾病。人群發(fā)病率約為1%～5%，在我國很多醫(yī)院，它能占到泌尿外科住院病人的50%。結(jié)石的發(fā)病高峰大約是20～50歲，其中男性的發(fā)病高峰是35歲，女性發(fā)病高峰有兩個，分別是30歲和55歲。結(jié)石主要影響男性患者，男女發(fā)病比例為3︰1。由此可以看到，尿路結(jié)石是一種泌尿系統(tǒng)非常常見的疾病，而且主要影響青壯年。
（二）病因
尿路結(jié)石形成的病因非常復(fù)雜。主要包括四個層面的原因，分別是環(huán)境因素、個體因素、泌尿系統(tǒng)因素以及尿液因素。研究尿路結(jié)石的成因，主要是為了預(yù)防尿路結(jié)石的發(fā)生。
1．環(huán)境因素
環(huán)境因素包括自然因素和社會因素。
從這張圖上我們可以看出，我國由北向南，尿路結(jié)石的住院比例逐漸增高。這是我國經(jīng)濟發(fā)展與尿路結(jié)石的關(guān)系圖。隨著我國經(jīng)濟形勢的發(fā)展，上尿路結(jié)石的發(fā)病比例越來越高。在環(huán)境因素當(dāng)中，飲水與尿路結(jié)石沒有明確關(guān)系。
2.個體的因素
種族遺傳
代謝障礙：鈣/草酸/尿酸/胱氨酸/枸櫞酸
遺傳性代謝疾病、甲旁亢、痛風(fēng)、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、長期臥床
飲食習(xí)慣：飲水少、濃茶、高蛋白、高糖、
低纖維素
職 業(yè)：高溫、司機、野外、外科醫(yī)生
藥 物：磺胺、大量Vit C
3．泌尿系統(tǒng)的因素
在泌尿性系統(tǒng)當(dāng)中，損傷、梗阻、感染和異物，都可以導(dǎo)致結(jié)石的發(fā)生。其中梗阻和感染是非常重要的因素。在感染因素當(dāng)中，變形桿菌非常容易導(dǎo)致尿路結(jié)石形成。
上述這些因素，最終都引起尿液成分的變化，形成尿路結(jié)石。
尿路形成的機制、學(xué)說之一是成核聚集學(xué)說。首先尿中容易形成結(jié)石的物質(zhì)，例如草酸、尿酸、胱氨酸、鈣等等，在條件發(fā)生變化時，可以發(fā)生過飽和，然后在有利于結(jié)石形成的綜合因素的啟動下，結(jié)石發(fā)生了成核聚集，逐漸長大，最后形成結(jié)石。結(jié)石形成的機制非常類似于珍珠形成的機制。在尿液當(dāng)中，還存在著一些抑制結(jié)石形成的因素，像枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性粘多糖等等。
（三）尿路結(jié)石的分類
包括四種，分別是含鈣結(jié)石、感染性結(jié)石、尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。
1.含鈣結(jié)石
主要成分：草酸鈣（calcium oxalate）
比例：占60～70％
外觀：褐色桑椹狀或類球
X線：顯影明顯
形硬度：+++ 很硬
形成條件：中性尿
2．感染性結(jié)石
主要成分：磷酸鎂胺（magnesium ammonium phosphate）
比例：占10％
外觀：灰白色、鹿角型
X線：顯影較淡
硬度：+ 較松脆、易碎
形成條件：堿性尿
3.尿酸結(jié)石
主要成分：尿酸（uric acid）
比例：占10％
外觀：棕紅色、金黃色、較規(guī)則
X線：陰性，含鈣時淺淡顯影
硬度：++ 較硬
形成條件：酸性尿
4.胱氨酸結(jié)石
主要成分：胱氨酸 cystine
比例：占1％
外觀：黃色、蠟樣
外觀：黃色、蠟樣
X線：均勻淡影、毛玻璃樣
硬度：++ 較硬
形成條件：酸性尿
尿路結(jié)石統(tǒng)計表
結(jié)石種類
外觀
硬度
X線
pH
含鈣結(jié)石
褐色,桑椹狀
突起結(jié)晶,類球形
＋＋＋
＋＋＋
中性
感染結(jié)石
突起結(jié)晶,類球形
灰白色,粗糙
＋
＋＋
堿性
尿酸結(jié)石
可呈鹿角狀
黃色或棕紅色
＋＋
—/＋
酸性
胱氨酸石
光滑或不規(guī)則
黃色,光滑,蠟樣
＋＋
＋
酸性
這是幾種結(jié)石的比較?？梢钥闯?，含鈣結(jié)石通常是硬度非常高，在X片上顯影非常強的。尿酸結(jié)石在X片上是陰性結(jié)石，容易在酸性條件下產(chǎn)生的結(jié)石是尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。而感染性結(jié)石通常在堿性尿中形成。掌握結(jié)石的理化性質(zhì)，對于結(jié)石的診斷、治療和預(yù)防都有非常大的幫助。
（四）病理生理機制
結(jié)石首先在腎里形成以后，可以排出體外。在排出結(jié)石的過程中，可能會損傷尿路的粘膜，造成血尿。如果結(jié)石排出不暢，可以造成尿路梗阻。尿路梗阻通過兩種機制：
一是通過輸尿管的感受器，二是造成了腎盂壓力的升高。
通過這兩種機制最終造成了疼痛。結(jié)石容易梗阻在哪些部位？輸尿管有三個狹窄，分別是腎盂輸尿管連接部，輸尿管跨越髂血管的部位，以及輸尿管膀胱壁，這三個部位是結(jié)石容易梗阻的部位，而其中又以輸尿管膀胱壁段最為狹窄，是結(jié)石最容易梗阻的地方。如果雙側(cè)的上尿路結(jié)石造成了急性完全性梗阻，還可以發(fā)生非常嚴(yán)重的腎后性無尿。如果梗阻不能馬上解除，長期的腎盂壓力升高，會造成腎臟血液供應(yīng)的降低，最終造成慢性的腎功能損害。結(jié)石也非常容易造成尿路感染，通常容易合并的細(xì)菌感染是大腸桿菌感染，合并感染以后，可以會造成發(fā)熱以及腎積膿。還有非常少的情況，長期慢性的結(jié)石刺激還可以造成尿路的惡變，發(fā)生鱗癌。這就是上尿路結(jié)石造成的泌尿系統(tǒng)的病理生理改變。其中結(jié)石、梗阻、感染三種因素是可以互為因果，這是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的核心的病理生理機制。
結(jié)石的情況是千差萬別，在制定結(jié)石的治療策略的時候，怎樣根據(jù)不同患者的不同情況，來制定個體化的治療方案？
二、各論
（一）腎結(jié)石
1．臨床表現(xiàn)
結(jié)石最常見的癥狀是疼痛，大約一半的患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛，其中最典型的是腎絞痛。腎絞痛是非常有特征性的疼痛，一般表現(xiàn)為突發(fā)的腰部刀割樣疼痛，非常痛苦，患者通常面色蒼白、全身冷汗、惡心嘔吐，疼痛可以放射到下腹部和大腿內(nèi)測。腎絞痛通常呈陣發(fā)性發(fā)作，可以自行緩解，完全緩解后可以毫無癥狀。上尿路結(jié)石的第二個癥狀是血尿，大約80%的患者會出現(xiàn)不同程度的鏡下血尿，個別患者可以表現(xiàn)為肉眼血尿。疼痛和血尿是上尿路結(jié)石的典型癥狀。還有一部分患者沒有任何臨床癥狀，只是在體檢的時候偶然發(fā)現(xiàn)。這些癥狀通常與結(jié)石的部位、大小、是否移動和梗阻的程度以及并發(fā)癥有關(guān)。
通常在腎絞痛和輸尿管梗阻的時候會出現(xiàn)肋脊角的壓痛、扣擊痛，以及輸尿管走形區(qū)深壓痛，這種疼痛通常不伴有急腹癥的表現(xiàn)，例如肌緊張和反跳痛。另外當(dāng)梗阻造成巨大腎積水時，可以發(fā)現(xiàn)腹部包塊的體征。此外，如果出現(xiàn)腎功能不全，以及患有痛風(fēng)、甲狀旁腺功能亢進等等，可以有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀和體征的時候，可以通過影像學(xué)檢查，如超聲、X片、CT等等來診斷結(jié)石的是否存在，以及其位置大小和數(shù)目。
2．診斷鑒別診斷
（1）超聲
這是一張腎結(jié)石的B超圖象，可以看到腎結(jié)石表現(xiàn)為強光團，下方伴有明顯的聲影，通過B超還可以診斷結(jié)石是不是造成腎積水，但是B超的缺點是容易漏診輸尿管的結(jié)石。
（2）X線
A、下面是兩張泌尿系統(tǒng)的平片，簡稱KUB平片?？梢钥吹降谝粡埰由嫌心I結(jié)石的影像，而第二張片子上有右側(cè)輸尿管下段的結(jié)石影像。需要提出的是，通常不能通過平片來確診腎結(jié)石，需要結(jié)合靜脈尿路造影來判斷。
B、這是另外兩張泌尿系統(tǒng)的平片，可以看到多發(fā)的、復(fù)雜的腎結(jié)石，以及鹿角形腎結(jié)石。
C、這是一套泌尿系統(tǒng)平片和靜脈腎盂造影片，在KUB平片上可以看到，右側(cè)的腎區(qū)有條形的致密影，而在靜脈腎盂造影片上，可以看出右側(cè)腎盂腎盞擴張，綜合判斷可以診斷為右側(cè)腎盂輸尿管連接部的結(jié)石導(dǎo)致右腎積水。
CT在尿路結(jié)石的應(yīng)用越來越廣泛，在很多X片不清晰以及X片陰性的結(jié)石診斷當(dāng)中，CT具有非常非常重要的地位。CT對結(jié)石的診斷是非常清晰準(zhǔn)確的。
懷疑腎結(jié)石的時候，需與其他疾病進行鑒別。鑒別通常是在相似之處進行鑒別，如疼痛，除了懷疑腎結(jié)石、尿路結(jié)石，需要跟膽囊炎、闌尾炎以及其他的急腹癥進行鑒別。血尿需要與泌尿系統(tǒng)的腫瘤、炎癥進行鑒別。X片上的致密影需要跟膽囊結(jié)石、闌尾糞石、盆腔靜脈石、淋巴結(jié)鈣化、腫瘤血管的鈣化以及泌尿系統(tǒng)結(jié)核進行鑒別。
結(jié)石的診斷思路應(yīng)當(dāng)是非常全面的。除診斷是否存在結(jié)石，結(jié)石的位置和大小、數(shù)目之外，還需要了解結(jié)石對腎功能否有影響，結(jié)石是否合并有尿路感染，以及結(jié)石可能的成分以及病因等等。這些需要結(jié)合生化檢查和醫(yī)學(xué)檢查、影像學(xué)檢查綜合進行診斷。
之所以做這么多檢查，是因為這些因素都影響結(jié)石治療方法的選擇。因為結(jié)石的情況千差萬別，所以在制定結(jié)石治療策略時，需要根據(jù)不同患者的不同情況，來制定個體化的治療方案。
3．治療
結(jié)石治療的基本原則是：減輕痛苦、保護腎功能、去除結(jié)石、治療病因。其中保護腎功能是第一位。
在臨床上經(jīng)常會遇到雙側(cè)結(jié)石的情況，這是處理的難點。總體來講，雙側(cè)結(jié)石如何處理，基本上是要在保護腎功能的前提下進行。如果患者的腎功能正常，要先處理梗阻嚴(yán)重的一側(cè)。如果腎功能不正常，就要先處理腎功能較好的一側(cè)。如果是同時患有腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，通常的原則是要先處理輸尿管結(jié)石，做出這種處理，是為了最大限度的保護患者的腎功能。
首先是緩解疼痛。腎絞痛在泌尿外科是非常常見的急診疾病。腎絞痛發(fā)生的時候，需要用解痙攣鎮(zhèn)痛的方法進行治療。
在有些情況下，保護腎功能也是需要急診處理的。例如尿路梗阻造成非常嚴(yán)重的感染，無尿以及尿毒癥的時候，首先要做的就是引流尿液。引流尿液的方法有兩種。一種就是在輸尿管里邊留著支架克服梗阻。如果這種方法不行，可以在B超引導(dǎo)下進行腎穿刺造漏，這兩種方法都可以尿液引流來控制感染，緩解腎功能。
（1）去除結(jié)石
去除結(jié)石是治療結(jié)石的主要內(nèi)容，去除結(jié)石的方法一般分幾類。第一類是排石治療、溶石治療。第二類是開放手術(shù)取石。第三類是微創(chuàng)技術(shù)取石。不同方法的選擇需要綜合考慮結(jié)石的大小、部位以及各種對腎功能的影響等。
一般來說，首先排石治療，小于5mm的腎結(jié)石90%可以排出體外。在排石過程當(dāng)中，需要通過解痙、應(yīng)用排石藥物以及適當(dāng)運動的方法來提高結(jié)石的排出率。溶石治療，胱氨酸結(jié)石和尿酸結(jié)石是在酸性條件下容易形成的，因此可以通過增加尿量、堿化尿液的方法來治療和預(yù)防尿酸或胱氨酸結(jié)石。
第二類取石方法是開放手術(shù)，主要的手術(shù)類別有腎盂切開取石和輸尿管切開取石。手術(shù)取石是治療尿路結(jié)石的非常傳統(tǒng)、經(jīng)典的方法。手術(shù)取石給患者的打擊比較大，通常手術(shù)的刀口比較長，住院時間也長，恢復(fù)也慢，現(xiàn)在已經(jīng)很少采用。
第三類取石方法是微創(chuàng)的治療。近二三十年以來，泌尿外科微創(chuàng)治療的發(fā)展日新月異。先后出現(xiàn)了體外沖擊波碎石、輸尿管鏡取石、經(jīng)皮腎鏡取石以及腹腔鏡手術(shù)等等，給廣大的患者帶來了福音。
體外沖擊波碎石的原理就是通過能量聚集的方法，將體外的能量，例如超聲波、電磁波等等，匯聚到結(jié)石的部位，不用開刀，而將結(jié)石分碎、粉碎，結(jié)石再排出體外。通常體外碎石的方法可以治療2 cm以下的腎結(jié)石和大多數(shù)輸尿管結(jié)石。但是體外碎石需要注意，如果結(jié)石遠(yuǎn)端存在梗阻，或者患者出現(xiàn)凝血障礙、合并尿路感染以及妊娠等等，是進行體外碎石的禁忌。
第二種微創(chuàng)治療的方法是輸尿管鏡碎石，我們可以看看右側(cè)的輸尿管的上端的結(jié)石，左側(cè)輸尿管下端結(jié)石，通過一根纖細(xì)的輸尿管鏡，利用激光或者碎石設(shè)備，將結(jié)石打碎，最后排出體外。輸尿管鏡的優(yōu)點是沒有傷口，住院時間非常短，恢復(fù)很快。輸尿管鏡治療結(jié)石的適應(yīng)癥是輸尿管結(jié)石，尤其適合輸尿管的中下端的結(jié)石。
第三類微創(chuàng)造治療尿路結(jié)石的方法是經(jīng)皮腎鏡技術(shù)。這種技術(shù)可以通過建立一個非常小的經(jīng)皮腎通道，將非常大的腎結(jié)石擊碎，取出體外。與開放手術(shù)取石相比，經(jīng)皮腎鏡取石，傷口非常小，取石的效率非常高，通常通過一次治療可以取凈大部分腎結(jié)石，住院時間很短，恢復(fù)非?？?。在新的泌尿外科分會的結(jié)石治療指南里，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)適合于2cm以上的腎結(jié)石以及輸尿管上端的結(jié)石。
還有一種微創(chuàng)的方法是腹腔鏡技術(shù)，需要提出腹腔鏡在尿路結(jié)石治療里面的應(yīng)用并不是非常廣泛，只是在某些需要開放手術(shù)取石的病例當(dāng)中應(yīng)用，現(xiàn)在可以通過腹腔鏡來進行取石。
（2）預(yù)防
結(jié)石去除以后，并不是治療就結(jié)束了，還需要針對結(jié)石的病因進行治療。因為結(jié)石的復(fù)發(fā)率非常高。最需要解除的結(jié)石病因就是解除梗阻、控制感染、去除異物。
比如患者是左腎結(jié)石，合并左側(cè)的腎盂輸尿管連接部狹窄，這就不能單純的取石，同時需要治療腎盂輸尿管連接部的狹窄，這樣才能避免結(jié)石復(fù)發(fā)。
預(yù)防結(jié)石通常需要增加尿量，調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)以及適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。結(jié)石的治療、預(yù)防是比較精細(xì)的，需要在專業(yè)人員指導(dǎo)下進行。
（二）膀胱尿道結(jié)石
膀胱尿道結(jié)石大約占尿路結(jié)石的20%，多見于男性。其中膀胱結(jié)石發(fā)生的原因包括營養(yǎng)不良、下尿路梗阻等。部分膀胱結(jié)石來自腎、輸尿管結(jié)石。尿道結(jié)石通常都是膀胱結(jié)石排至尿道造成的。
膀胱結(jié)石的典型癥狀是尿流中斷和尿痛。所謂的尿流中斷就是在排尿過程當(dāng)中，尿液突然停止，然后通過活動與體位改變，又可以繼續(xù)排尿。尿道結(jié)石的癥狀主要為排尿困難、尿道滴血。
1. 診斷
如果懷疑膀胱尿道結(jié)石，可以通過B超、X片以及膀胱尿道鏡來診斷，同時還要注意，明確是否存在下尿路的梗阻性疾患，尋找下尿路結(jié)石的原因。
左邊是膀胱結(jié)石的X片表現(xiàn)。可以看到膀胱區(qū)有非常致密的卵形的膀胱結(jié)石。在右邊三張圖片顯示的是膀胱鏡下膀胱結(jié)石的改變。
這兩張片子顯示的是尿道結(jié)石，左邊的片子可以看到恥骨連合的致密影。右面的片子是尿道鏡看到的尿道結(jié)石。
（2）治療
膀胱尿道結(jié)石的治療相對比較簡單。現(xiàn)在由于腔鏡技術(shù)的發(fā)展，通常都可以經(jīng)過膀胱鏡進行膀胱結(jié)石與尿道結(jié)石治療。在比較少的情況下，如果膀胱的結(jié)石非常巨大，腔鏡的治療非常困難，非常耗時，可以進行膀胱切開取石。而尿道結(jié)石如果在前尿道，可以通過潤滑劑或者用鉗取的方法將結(jié)石取出。在某些急診情況下，后尿道結(jié)石如果無法立刻用腔鏡手術(shù)治療，通?？梢詫⒔Y(jié)石推到膀胱，流至尿管，然后按膀胱結(jié)石進行后期的治療。同時，同樣的我們在進行膀胱結(jié)石的時候，還要解除下尿路梗阻。
尿路結(jié)石包括含鈣結(jié)石、感染性結(jié)石、尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石四類；通過本堂課的學(xué)習(xí)我們應(yīng)該掌握腎輸尿管結(jié)石、膀胱尿道的臨床表現(xiàn)、診斷、治療，了解泌尿系統(tǒng)結(jié)石的流行病學(xué)、病因、結(jié)石成分及病理生理。
