上一篇《蘇子降氣湯》在寫(xiě)道張路玉說(shuō)“使血隨氣下…蓋血無(wú)氣引，則血不歸經(jīng)”的時(shí)候，我想起一則曾令我無(wú)比驚艷的醫(yī)案，來(lái)自趙紹琴的父親趙文魁：
讀到這里，一般人可能不會(huì)多想，直接就擬大隊(duì)清肝瀉火涼澀止血藥了。但趙老的父親，可不一般。他給出的藥方是：
除了最后兩味茅根和鮮藕，看不出這是一張止血方，完全在調(diào)氣，降氣行氣，降的是肺胃之氣（以降肝氣），行氣以寬胸止痛。全方針對(duì)病機(jī)，僅用兩味藥止血。
這是內(nèi)傷導(dǎo)致的氣機(jī)逆亂，如果是外感呢？
我查閱了最近偶爾讀的沈紹九醫(yī)案，有一則“風(fēng)寒犯肺，咳而吐血。炙薄荷、蘇子、紫蘇葉、橘餅、杏仁、厚樸、茯苓、姜灰、白芍、鮮藕”。也是除了鮮藕以及姜用炭灰，這就是一張外感風(fēng)寒的方子。
看來(lái)針對(duì)氣機(jī)逆亂從而氣郁化火以致火灼血絡(luò)而引起的吐血，無(wú)論屬于出入（外感）問(wèn)題還是升降（內(nèi)傷）問(wèn)題，醫(yī)家都從調(diào)氣治氣入手。
趙文魁醫(yī)案，是趙老在上世紀(jì)80年代整理出版的，此書(shū)趙老的整理和按語(yǔ)都極為精心盡心。趙老本人的醫(yī)案集大多由學(xué)生們整理作按，但趙文魁的醫(yī)案，每一則，都看得出趙老的全力以赴，那是他這世界上最敬愛(ài)的人。
對(duì)于上文提到的趙文魁的醫(yī)案，趙老的按語(yǔ)詳實(shí)到位且直擊要點(diǎn)。他借明代繆希雍來(lái)說(shuō)明其父親治療此證的手法為“以降氣來(lái)降火”。
繆希雍在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中寫(xiě)了“吐血三要法”，篇幅短小而精悍：
（要說(shuō)明的是，繆希雍原文主題雖為“吐血”，實(shí)則適用于一切血證。）
我找來(lái)了這本書(shū)，繆希雍在其后還補(bǔ)充道，他那個(gè)時(shí)代治療吐血的兩大弊端：一是專(zhuān)用寒涼而傷；二是不分虛實(shí)氣血而專(zhuān)用人參。
關(guān)于止血不能專(zhuān)用寒涼，元代的羅天益在其《衛(wèi)生寶鑒》中專(zhuān)門(mén)有一篇“瀉火傷胃”，就提到某人病衄，醫(yī)者進(jìn)苦寒，止而復(fù)作，續(xù)用苦寒，欲勝其熱，數(shù)止數(shù)作，反復(fù)不已，始終不愈。同時(shí)病人飲食起居逐漸惡化，言語(yǔ)無(wú)聲，肌寒惡冷，但又時(shí)時(shí)躁動(dòng)且口氣臭穢。
羅天益說(shuō)這是傷到脾胃了，“胃虛則營(yíng)氣不能滋榮百脈，元?dú)獠谎於?，氣隨陰化而無(wú)聲肌寒也”。其總結(jié)雖然重點(diǎn)在于損傷中氣，但從“躁動(dòng)”和“口氣臭穢”來(lái)看，氣機(jī)被涼遏，瘀血凝于里，熱愈結(jié)愈甚…
也就是繆希雍在第一點(diǎn)里提到的“血凝則發(fā)熱惡食”，但他在“血凝”和“發(fā)熱惡食”的因果之間，沒(méi)有明確提到“氣機(jī)”。
我讀的古書(shū)還很有限，在這不多的閱讀中，惟一將“氣降則火降”、“專(zhuān)用寒涼則傷中氣”、“涼遏致氣郁、氣郁致熱積”，這三點(diǎn)的邏輯線(xiàn)聯(lián)系起來(lái)并明確表達(dá)的，只有明末的吳又可。
我之前寫(xiě)過(guò)一篇《清熱藥不清熱》，贊嘆吳又可境界之高。他僅用一篇短文“妄投寒涼藥論”便將這三點(diǎn)串聯(lián)起來(lái)。并且還不止于此，連解決方式也一并告知：①既然氣降則火降，那么氣行則火泄而熱自已；②以通行為治。
對(duì)于氣行則火泄，人們?nèi)菀淄Ａ粼凇靶袣狻笔址ㄉ希@也是吳又可反對(duì)的（可參《行氣藥無(wú)用》）。行氣藥只是令氣機(jī)流行的其中一個(gè)手法，假如病勢(shì)尚屬無(wú)形，或?qū)嵔Y(jié)不甚，那么行氣可能奏效。
但倘若實(shí)結(jié)已甚、氣機(jī)暴逆，若僅靠行氣，不僅無(wú)用更易添亂。吳又可給出的方案是“通行”，其文中例舉大黃，且將大黃與黃連作對(duì)比，說(shuō)后者守前者走。關(guān)于這點(diǎn)，后來(lái)的吳鞠通都沒(méi)整明白。
實(shí)際上，這話(huà)說(shuō)得很直白，意思就是大黃能通便。郁熱也好實(shí)結(jié)也好，都能有出口。只要能出去，沒(méi)有可供凝結(jié)在體內(nèi)的東西，就不可能存在凝結(jié)。而黃連之類(lèi)的清熱藥，沒(méi)有這個(gè)功效，也就沒(méi)法形成出口，沒(méi)有出口而一味寒涼，氣機(jī)就會(huì)凝結(jié)于內(nèi)。
你看王孟英的醫(yī)案，一定要大便見(jiàn)黑，瘀結(jié)已下，方才確定病勢(shì)得轉(zhuǎn)。如《透轉(zhuǎn)血分之熱③》中的醫(yī)案，“次日衄復(fù)至，苔色轉(zhuǎn)黑，孟英曰∶三日不大便，瘀熱未能下行也”，孟英加大了潤(rùn)下的力度，“又二劑大解始行，黑如膠漆”…這才邪去正安。
徐靈胎則用鮮生地汁，在《幾十味藥不如一味》中，我介紹過(guò)他的一則醫(yī)案。用大量鮮地黃絞汁摻少量人參粉，用來(lái)止吐血如注。鮮地黃有下瘀的作用，即能令瘀血從大便排出。張仲景的“百合地黃湯”即用鮮地黃汁，且言明服用后“大便當(dāng)如漆”。
關(guān)于止血不能過(guò)用涼藥，我最初是通過(guò)閱讀《范文甫專(zhuān)輯》了解到的，他尤為強(qiáng)調(diào)“宜行血不宜止血”， “血得涼則凝泣，反致出血不止”，“止血藥太涼以致血府瘀滯”。即便急則治其標(biāo)，也必定同時(shí)加活血藥如童便三七等。在一則牙衄不止醫(yī)案中，他還特意加了一味生大黃9克，“借其瀉降之力，俾中焦之邪熱皆從下泄”。雖然范老未提“氣”，但實(shí)則句句不離于“氣”。
血證無(wú)非虛實(shí)與氣血。對(duì)于其中的氣虛證，人們?nèi)菀紫氲綇臍馊胧?，以補(bǔ)氣攝氣為治。但對(duì)于氣虛以外的病機(jī)，眼里似乎就看不到“氣”了。我曾感慨過(guò)，氣行則血行，是中醫(yī)最基礎(chǔ)的內(nèi)容，但真能將其內(nèi)刻于心并應(yīng)機(jī)而用的，卻實(shí)屬高難。
有些人一見(jiàn)血證，尤其是還有熱象的，就恨不能堆砌所有涼血止血功能的藥。但自古以來(lái)的中醫(yī)大家們，在出血和止血之間，眼里心里都能看見(jiàn)“氣”。
調(diào)氣以止血，止血不留瘀，瘀熱皆下泄。
實(shí)證、氣虛，都說(shuō)了，那么陰虛呢？
你看繆希雍在“吐血”篇中記載的幾則醫(yī)案，陰虛都不忘用蘇子枇杷葉橘紅等以“下氣”。
沈紹九有則醫(yī)案，肺燥咳血，用沙參川貝杏仁白芍清潤(rùn)，用三七鮮藕止血，同時(shí)，仍不忘咳血的病機(jī)之氣逆，并用炙冬花和炙紫菀以降肺氣。
也許有人會(huì)說(shuō)，止住血解決問(wèn)題就好啦，但是對(duì)于大醫(yī)們來(lái)說(shuō)，不僅當(dāng)下止住，并且不再?gòu)?fù)發(fā)；不僅不再以血證的形式復(fù)發(fā)，并且不會(huì)以瘀血的形式停留在身體的任何地方，這才是真正的解決問(wèn)題。
停瘀導(dǎo)致的諸多經(jīng)絡(luò)、臟腑、神志等后續(xù)問(wèn)題，一般不會(huì)被識(shí)別出與當(dāng)時(shí)的血證有關(guān)，這就要求處理血證的醫(yī)者能在第一時(shí)間，手起刀落，干凈徹底，不留后患。
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