今早刷到了一則提及陳亦人先生的微博，想起本公號一個懸而未決的課題，我曾在介紹蒲輔周的《護(hù)生之甚》中說過，關(guān)于“梔子豉湯”，以后會寫一篇，因為我并不完全認(rèn)同蒲老的說法。
圍繞梔子豉湯的爭議自古紛紛，一般有兩個問題，是否為吐劑，以及，到底什么作用。我在這里不細(xì)舉爭議了，弱水三千，只取一瓢，靶面雖廣，直取靶心。
本文僅引用兩位醫(yī)家關(guān)于梔子豉湯的見解，一位是傷寒大家陳亦人，一位是溫病大家趙紹琴。
陳亦人先生，與劉渡舟先生，被并稱為“南陳北劉”，其著有《傷寒論求是》和《傷寒論譯釋》等書，是學(xué)習(xí)傷寒不可繞過的卓越注書。在《傷寒論求是》中，陳老費了較多的筆墨，理清了梔子豉湯的作用。
他先例舉了多位古人，如他說柯韻伯總結(jié)出了“上越、中清、下奪”的陽明治法，“頗能抓住要領(lǐng)”，但對于柯氏把梔子豉湯視作吐劑，陳老并不認(rèn)同；另外，陳老還提到了成無己、方有執(zhí)、王晉三等醫(yī)家，都持相似觀點。
但問題是，陳老幾十年的臨床見聞，發(fā)現(xiàn)“梔子豉湯很少發(fā)生涌吐，可見涌吐之說不符實際”。那此湯的機(jī)理和作用到底是甚？
陳老最后在葉天士那里找到了共鳴，他說惟獨“葉天士具有卓識”，首先提出了“輕苦微辛，能開上痹”、“微苦以清降，微辛以宣通”等認(rèn)識，并概括指出此湯“解陳腐郁熱”、“宣陳腐郁結(jié)”，明確了梔子豉湯的作用為“宣解”。且葉天士用之甚廣，不限于上焦，不限于外感，三焦、內(nèi)傷雜癥，都能靈活運用此湯。
至于服用梔子豉湯后得吐者，陳老說正是因為“熱郁胸膈，病位偏上，服梔子豉湯后，胸膈郁熱得開，可能發(fā)生涌吐，這種吐是胸膈郁熱得開的反映”，“得吐，只是一種可能，而決不是必然”。
陳老還用小柴胡湯作比方來反問，“例如服小柴胡湯后，'上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解’，能說小柴胡湯是發(fā)汗劑么？”
小柴胡湯這個比方很好，不過照我說，還有個更好的：“…脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下…” 小柴胡湯有致”通便”的結(jié)果，但我們只能說承氣湯是瀉下方，而不能說小柴胡是瀉下方。
這其中的邏輯在于，手段、目的、結(jié)果，三者要分清。得吐，是梔子豉湯的一個可能結(jié)果，而不是目的，因而不能說梔子豉湯是吐劑。只有以吐為目的，如瓜蒂散，才是真正的吐劑。
對此，趙紹琴亦英雄所見略同，“服藥后，若氣機(jī)宣通，正氣涌邪外出有時可見嘔吐，這說明氣機(jī)己暢，可止后服。但必須注意，嘔吐非必見之象，只要胸膈舒暢，熱退煩除，即可停服”。
至于梔子豉湯的宣解開郁作用，上文中的葉天士其實已說明白其作用機(jī)理了，即“輕苦微辛”。輕微的苦味，清解胸膈以上郁熱的同時，不至于藥過病所而犯中下焦，致邪內(nèi)陷；輕微的辛味，宣開衛(wèi)分的同時，又不至于過于辛溫而助熱傷陰，致氣更郁。
所以古人選擇了，質(zhì)輕氣清的梔子，而非三黃；微辛力緩的豆豉，而非麻桂。就是為了達(dá)到“疏衛(wèi)輕清”。
說到這里，眼前自然已經(jīng)呈現(xiàn)出了典型的溫病衛(wèi)分證：病在胸膈上，虛煩，熱不暢解、胸中滯礙…而“輕清”與“宣解”以開上焦或衛(wèi)分郁閉，恰是其對應(yīng)的治法。
在《傷寒論》中，梔子豉湯對應(yīng)的，大多是“過汗”或“誤下”之后的變證。
病本在上，下之必然藥過病所，與病無涉，還會因傷及無辜，而使病情加重或復(fù)雜化。
至于過汗，既有本是風(fēng)寒，但服藥之初已有表陽不展而致的上焦郁熱，醫(yī)者只顧發(fā)汗而未能稍兼清熱；亦有本是風(fēng)溫，而誤用辛溫發(fā)表藥，以致熱勢上蒸加重胸膈郁結(jié)。而后者不正是兩千年來，溫病最常見的誤治么，亦是溫病學(xué)家最痛恨的。
誤治后，如病仍在肺衛(wèi)，則仍須從衛(wèi)分解。仲景給出的方案，就是梔子豉湯。
而在仲景一千四百年之后的有清一代，此湯，以及此湯理法的應(yīng)用，被一眾醫(yī)家們，廣而擴(kuò)之。
俞根初的“蔥豉桔梗湯”，有蔥白和薄荷，佐豆豉，可視為“梔子豉湯”中“豆豉”的升級版；連翹、生草、竹葉，可視為“梔子豉湯”中“梔子”的加強版。而且為了將梔子限定在“清輕”上焦，溫病學(xué)家們一般用炒制，甚至炭制，如俞根初此方中的“焦山梔”，以降低其苦寒之性，避免藥過病所。氣郁易生痰，外感初起便同時加入桔梗，以開氣結(jié)，化痰或防止生痰。
吳鞠通的“銀翹散”，薄荷、芥穗、牛蒡子、佐豆豉，共同發(fā)揮宣通作用；銀花、連翹、竹葉、生草，共同發(fā)揮輕清作用。桔梗作用如上段。
除了上述例舉的溫?zé)嶙C，還有濕溫證，也可用此法以領(lǐng)邪出衛(wèi)。
如陳老提到的葉天士用梔子豉湯“佐入一些輕苦微辛的藥物如杏仁、蔞皮、郁金、枇杷葉等”。另如，吳鞠通在《溫病條辨》的“濕溫篇”中，有一“連翹赤豆飲（苦辛微寒法）”，“素積勞倦，再感濕溫，誤用發(fā)表，身面俱黃，不饑溺赤，連翹赤豆飲煎送保和丸”，其組成為：豆豉、梔子、連翹、通草、赤豆、花粉。可以視為在梔子豉湯基礎(chǔ)上，再加淡滲利濕藥。
另外趙老還提出，豆豉和梔子的比例要把握好。既然是衛(wèi)分藥，以上焦氣機(jī)郁閉為主，“其熱不甚，寒涼藥物易阻氣機(jī)，故方中梔子用量要少，豆豉用量可多一些。吳鞠通應(yīng)用本方，以梔子五枚和豆豉18克相配，即是范例“。但“若以熱為主”，則“比例相反”。
宣開與輕清的藥物比例，不僅是用梔子豉湯需要考慮的，亦是所有溫病衛(wèi)分方皆須重視的。否則，要么開不了，要么清不了，且互為影響。
至于還在糾結(jié)“得吐”的，送一句我寫爛了的話：氣到則N到。
氣機(jī)一暢，上下得通。該往上走的氣，順利往上走；該往下走的氣，順利往下走。此時如果呼吸道食道消化道，還留有之前因氣郁而致的停邪，無論是水飲、痰、涕、還是食物，或是隨著氣往下走，成為二便，或是隨著氣往上走，便為“得吐”或“咯痰”。
至于衛(wèi)分方，葉天士等人用來治一身之疾，再送一句我寫爛了的話：一氣周流。
正如上文說小柴胡得汗或通便一樣，氣機(jī)的主要卡點一旦解開，一身氣機(jī)之升降出入，皆得以逐步恢復(fù)。
當(dāng)然，也就是說得簡單。找準(zhǔn)病機(jī)，箭中靶心，才是大醫(yī)之所以成為大醫(yī)的核心所在。
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