各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高,肺泡壁破裂,互相融合,在肺組織內(nèi)形成直徑大于1cm的含氣囊腔稱為肺大皰(pulmonarybll)。肺泡破裂后空氣進(jìn)入臟層胸膜下間隙,形成的胸膜下小泡( bleb) ,并非嚴(yán)格意義上的肺大皰。
病因及病理
肺大皰一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變,如肺炎、肺結(jié)核或肺氣腫,也有一些病因不清的特發(fā)性肺大皰。小支氣管發(fā)生炎性病變后出現(xiàn)水腫、狹窄,管腔部分阻塞,產(chǎn)生活瓣作用,使空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出,致肺泡腔內(nèi)壓力升高同時炎癥使肺組織損壞,肺泡壁及間隔逐漸因泡內(nèi)壓力升高而破裂,肺泡互相融合形成大的含氣囊腔。顯微鏡下可見大泡壁為肺泡扁平上皮細(xì)胞,也可僅有纖維膜或纖維結(jié)締組織存在。
肺大皰有單發(fā)也有多發(fā)。繼發(fā)于肺炎或肺結(jié)核者常為單發(fā);繼發(fā)于肺氣腫者常為多發(fā),且大泡與周邊呈氣腫樣改變的肺組織常界限不清。肺大皰以位于肺尖部及肺上葉邊緣多見,依據(jù)其的形態(tài)及與正常肺組織的關(guān)系,常將其分為三型。
I型:窄基底肺大皰。突出于肺表面,并有一狹窄的蒂部與肺實質(zhì)相連。常單發(fā),也可見多個大泡呈簇狀集中構(gòu)成。常見于肺上葉,壁薄,易破裂形成自發(fā)性氣胸。
II型:寬基底表淺肺大皰。位于肺實質(zhì)表層,在臟層胸膜與肺組織之間。肺大皰腔內(nèi)可見結(jié)締組織間隔,可見于任何肺葉。
III型:寬基底深部肺大皰。結(jié)構(gòu)與II型相似,但部位較深,周圍為肺組織,肺大皰可伸展至肺門,可見于任何肺葉。
臨床表現(xiàn)
病人的癥狀與大泡的數(shù)目、大小以及是否伴有基礎(chǔ)肺部疾病密切相關(guān)。較小的、數(shù)目少的單純肺大皰可無任何癥狀,有時只是在胸片或胸部CT檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)。體積大或多發(fā)性肺大皰可有胸悶、氣短等癥狀。少數(shù)肺大皰病人有咯血和胸痛等癥狀。
并發(fā)癥
肺大皰主要并發(fā)癥是自發(fā)性氣胸或血氣胸,繼發(fā)感染少見,亦很少并發(fā)咯血。
1.自發(fā)性氣胸( spontaneous pneumothorax)是肺大疤最 常出現(xiàn)的并發(fā)癥。病人臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困難,體格檢查可見患側(cè)胸部叩診呈鼓音,聽診呼吸音減弱或消失,嚴(yán)重時可見氣管向健側(cè)移位。病人癥狀的嚴(yán)重程度取決于氣胸量的多少及是否伴有基礎(chǔ)肺部疾病。
2.自發(fā)性血氣胸( spontaneous hemopneumothorax)少 數(shù)肺大皰病人可出現(xiàn)突發(fā)的自發(fā)性血氣胸,一般緣于氣胸發(fā)生時胸膜腔粘連帶撕裂所致的小血管破裂。病人除了氣胸癥狀外,還可有頭暈、心悸、面色蒼白等失血癥狀。胸片檢查可見胸膜腔積液。部分病人表現(xiàn)為進(jìn)行性血胸,需緊急處理。
3.繼發(fā)感染肺大皰繼發(fā)感染時大泡腔被炎性物質(zhì)填充,可使空腔消失,或形成液氣平。病人出現(xiàn)咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和高熱,原有的喘憋癥狀加重。
診斷
胸部X線檢查是診斷肺大皰的主要方法。X線平片表現(xiàn)為肺野內(nèi)大小不等、數(shù)目不一的薄壁空腔。腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影,大的肺大皰周圍可有因受壓而膨脹不全的肺組織。胸部CT檢查可進(jìn)一步明確大泡的數(shù)目、大小以及是否伴有其他肺部疾患。體積大的肺大皰需要與氣胸進(jìn)行鑒別。兩者胸片均顯示局部肺野透亮度增高,但氣胸病人胸片透亮度更高.局部完全無肺紋理.且肺組織向肺門方向壓縮,弧度與肺大皰相反。氣胸常為突發(fā)起病,病情變化快,而肺大皰病情發(fā)展較慢。胸部CT是有效的鑒別診斷方法。巨大肺大皰與(胸鑒別困難時,作胸穿應(yīng)慎重,以免刺破大泡.造成醫(yī)源性氣胸,甚至成為張力性氣胸。病人高度呼吸困難.且臨床難于鑒別肺大皰與張力性氣胸時,在緊急情況下可暫時行穿刺或引流減壓以挽救生命.但同時需作好進(jìn).步胸腔鏡或開胸術(shù)的準(zhǔn)備工作。
治療
肺大皰是一種不可逆轉(zhuǎn)的肺部病損,故無有效的藥物治療。偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀的肺大皰一般不需治療。手術(shù)適應(yīng)證包括:
①肺大皰破裂引起自發(fā)性氣胸或血氣胸者;
②肺大皰體積大、明顯壓迫鄰近肺組織.癥狀明顯.手術(shù)切除大皰,可使受壓的肺組織復(fù)張,改善肺功能者;
③肺大皰反復(fù)感染者。
目前絕大多數(shù)的肺大皰手術(shù)均可在電視胸腔鏡下完成。體積較大的肺大皰應(yīng)于其基底部正常肺組織處行肺楔形切除.以完整切除肺大皰:難以完整切除的肺大皰,可以切開肺大皰,仔細(xì)縫合漏氣部位,切除多余的大皰壁.縫合切緣。 位于深部肺組織內(nèi)的肺大皰,除非巨大或合并感染,否則可不用處理。較小的或靠近肺]的肺大皰可行結(jié)扎、縫扎或電凝灼燒等處理。如受累肺葉除肺大皰外幾無正常肺組織。也可根據(jù)病人呼吸功能情況考慮做肺葉切除術(shù)。合并復(fù)發(fā)性氣胸的肺大皰病人,建議同期行胸膜固定術(shù)、以期產(chǎn)生胸膜胞粘連.減少自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)幾率。
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