IgA腎病(IgAN)是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病,是腎小球源性血尿最常見的病因。為目前世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病，約占全部腎活檢病例的10% ~ 40%原發(fā)性腎小球疾病的20% ~50%。亞洲地區(qū)最高,占腎活檢病例的30% ~40% ;歐洲地區(qū)占20% ;北美為10%。也是我國(guó)最常見的腎小球疾病，已成為終末期腎病( ESRD)的重要病因之一。
發(fā)病機(jī)制
不少IgA腎病患者常在呼吸道或消化道感染后發(fā)病或出現(xiàn)肉眼血尿,故以往強(qiáng)調(diào)黏膜免疫與IgA腎病發(fā)病機(jī)制相關(guān)。近年的研究證實(shí):IgA腎病患者血清中IgA1較正常人顯著增高.腎小球系膜區(qū)沉積的IgA免疫復(fù)合物(IgAIC)或多聚IgA為IgA1,相似于血清型IgA,提示為骨髓源性IgA。此外,研究還發(fā)現(xiàn)1gA腎病患者血清中l(wèi)gA1的絞鏈區(qū)存在糖基化缺陷,糖基化位點(diǎn)減少,不易被肝臟清除，導(dǎo)致其與腎小球系膜細(xì)胞膜上IgA1Fc受體結(jié)合力增強(qiáng),提示缺陷的lgA1與腎小球系膜細(xì)胞Fc結(jié)合所產(chǎn)生的受體-配體效應(yīng)在IgA腎病的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用,誘導(dǎo)系膜細(xì)胞分泌炎癥因子、活化補(bǔ)體,導(dǎo)致IgA腎病的病理改變和臨床癥狀。
病理
IgA腎病病理變化多種多樣,病變程度輕重不一 ,可涉及腎小球腎炎幾乎所有的病理類型:輕微病變性腎小球腎炎、局灶增生性腎小球腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化和增生硬化性腎小球腎炎等。目前廣泛采用IgA腎病牛津分型,具體內(nèi)容涵蓋:系膜細(xì)胞增生( M0/1)、內(nèi)皮細(xì)胞增生( E0/1)、節(jié)段性硬化或粘連( S0/1)及腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化( T0/1/2)等四項(xiàng)主要病理指標(biāo)。
免疫熒光以IgA為主呈顆粒樣或團(tuán)塊樣在腎小球系膜區(qū)分布,伴或不伴毛細(xì)血管袢分布,常伴有C3沉積，一般無Clq、.C4沉積。也可有1gG.IgM沉積，與IgA的分布相似,但強(qiáng)度較弱。
電鏡下可見電子致密物主要沉積于系膜區(qū),有時(shí)呈巨大團(tuán)塊樣,具有重要輔助診斷價(jià)值。
臨床表現(xiàn)
可包含原發(fā)性腎小球疾病的各種臨床表現(xiàn)，血尿最常見。
好發(fā)于青少年，男性多見。起病前多有感染，常為上呼吸道感染(咽炎、扁桃體炎),其次為消化道.肺部和泌尿道感染。部分患者常在上呼吸道感染后(24~72小時(shí)，偶可更短)出現(xiàn)突發(fā)性肉眼血尿,持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。肉眼血尿發(fā)作后,尿紅細(xì)胞可消失,也可轉(zhuǎn)為鏡下血尿;少數(shù)患者肉眼血尿可反復(fù)發(fā)作。
上述典型病例呈伴或不伴輕度蛋白尿,無水腫、高血壓和腎功能減退,臨床稱之為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿,,約占lgA腎病的60%~70%。
反復(fù)發(fā)作肉眼血尿患者發(fā)作間期可有持續(xù)尿檢異常,但尿蛋白一般<1. 5g/24h,最多不超過2.0g/24h。無明顯低蛋白血癥,腎功能正?；蜉p度異常。
少數(shù)肉眼血尿發(fā)作的IgA腎病患者( <5% )可合并急性腎衰竭( ARF),腎活檢呈彌漫性新月體形成或伴腎小球毛細(xì)血管袢壞死，或腎小管腔內(nèi)有大量紅細(xì)胞管型，腎功能進(jìn)行性惡化，可合并高血壓，血肌酐升高。
國(guó)內(nèi)報(bào)道IgA腎病表現(xiàn)腎病綜合征者顯著高于國(guó)外報(bào)道,約為10% ~ 20% ,大量蛋白尿和水腫為主要表現(xiàn)。治療反應(yīng)及預(yù)后與病理改變程度有關(guān)。
IgA腎病早期高血壓并不常見(<5%~10%),隨著病程延長(zhǎng)高血壓發(fā)生率增高，部分lgA腎病患者可呈惡性高血壓.為繼發(fā)性腎實(shí)質(zhì)性惡性高血壓的最常見病因之一。
實(shí)驗(yàn)室檢查
尿沉渣檢查常顯示尿紅細(xì)胞增多.相差顯微鏡顯示變形紅細(xì)胞為主.提示腎小球源性血尿，但有時(shí)可見到混合性血尿。尿蛋白可陰性,少數(shù)患者呈大量蛋白尿(>3.5g/d)。血清IgA升高者可達(dá)30%~50%。
診斷與鑒別診斷
本病診斷依靠腎活檢免疫病理學(xué)檢查，即腎小球系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁lgA為主的免疫球蛋白呈顆粒樣或團(tuán)塊樣沉積。診斷原發(fā)性IgA腎病時(shí),必須排除肝硬化、過敏性紫癜等繼發(fā)性IgA沉積的疾病后方可成立。
鑒別診斷
(一)鏈球菌感染后急性腎小球腎炎
應(yīng)與呈現(xiàn)急性腎炎綜合征的lgA腎病相鑒別,前者潛伏期長(zhǎng),有自愈傾向;后者潛伏期短病情反復(fù),并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查(如血IgA .C3.ASO)可與其鑒別。
(二)薄基底膜腎病
多為持續(xù)性鏡下血尿,常有陽(yáng)性血尿家族史,腎臟免疫病理顯示IgA陰性,電鏡下彌漫性腎小球基底膜變薄。一般不難鑒別。
(三)繼發(fā)性lgA沉積為主的腎小球疾病
1.過敏性紫癜腎炎 腎臟病理改變與IgA腎病相似，但前者常有典型的腎外表現(xiàn)，如皮膚紫癜，關(guān)節(jié)腫痛，腹痛和黑便等,可鑒別。
2.慢性酒精性肝硬化 50%~90%的酒精性肝硬化患者腎組織可顯示以IgA為主的免疫球蛋白沉積，但僅少數(shù)患者有腎臟累及的表現(xiàn)。與IgA腎病鑒別主要依據(jù)肝硬化存在。
治療與預(yù)后
IgA腎病是腎臟免疫病理一致,但臨床表現(xiàn)、病理改變和預(yù)后變異甚大的原發(fā)性腎小球疾病,其治療則應(yīng)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)病理類型和程度等綜合給予合理治療。
(一)單純鏡下血尿
一般無特殊治療,避免勞累，預(yù)防感冒和避免使用腎毒性藥物。此類患者一般預(yù)后較好,腎功能可較長(zhǎng)期地維持在正常范圍。
(二)蛋白尿
建議ACEI或ARB治療并逐漸增加至可耐受的劑量,以使尿蛋白<1g/d,延緩腎功能進(jìn)展。經(jīng)過3-6個(gè)月優(yōu)化支持治療(包括服ACEVARB和控制血壓)后，如尿蛋白仍持續(xù)>1g/d且GFR>50m/(min，1.73m*)的患者,使用糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)加用其他免疫抑制劑。大量蛋白尿長(zhǎng)期得不到控制者,常進(jìn)展至慢性腎衰竭,預(yù)后較差。
(三)腎病綜合征
IgA腎病表現(xiàn)腎病綜合征的不多,有些病例可能同時(shí)合并微小病變,具體治療參見腎病綜合征
(四)急性腎衰竭
IgA腎病表現(xiàn)為急性腎衰竭，主要為新月體性腎炎或伴毛細(xì)血管拌壞死以及紅細(xì)胞管型阻塞腎小管所致。
腎活檢病理學(xué)檢查顯示以lgA沉積為主的新月體性腎炎或伴毛細(xì)血管袢壞死，臨床上常呈腎功能急劇惡化。如病理顯示主要為細(xì)胞性新月體伴腎功能迅速惡化，可予以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、驍悉等)治療,若患者已達(dá)到透析指征，應(yīng)給予透析治療。該類患者預(yù)后較差。
紅細(xì)胞管型阻塞腎小管引起的急性腎衰竭,給予支持治療,必要時(shí)給予透析治療,大多數(shù)自發(fā)緩解。
(五)慢性腎小球腎炎
可參照一般慢性腎炎治療原則,以延緩腎功能惡化為主要治療目的。合并高血壓者(包括惡性高血壓) ,應(yīng)積極控制血壓達(dá)標(biāo)( <130/80mmHg)。
近年的部分研究顯示，富含長(zhǎng)鏈w-3多聚不飽和脂肪酸的魚油，服用6個(gè)月~2年有延緩IgA腎病腎功能惡化和減少尿蛋白的作用,但尚待更多研究進(jìn)一步驗(yàn)證。
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