睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)是多種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)低通氣和(或)呼吸中斷,引起間歇性低氧血癥伴高碳酸血癥以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，進(jìn)而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾伴呼吸暫停及日間嗜睡疲乏等。隨病情發(fā)展可導(dǎo)致高血壓、冠心病、心律失常、腦血管意外、糖與脂類代謝紊亂及肺動(dòng)脈高壓等一系列并發(fā)癥。
定義和分型
睡眠呼吸暫停是指睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流停止10秒或以上。其類型可分為①中樞型睡眠呼吸暫停(CSA):無(wú)上氣道阻塞,呼吸氣流及胸腹部的呼吸運(yùn)動(dòng)均消失;
②阻塞型睡眠呼吸暫停(OSA):上氣道完全阻塞，呼吸氣流消失但胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)仍存在，常呈現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng);
③混合型睡眠呼吸暫停(MSA):兼有兩者的特點(diǎn)，兩種呼吸暫停發(fā)生在同一患者。相應(yīng)的綜合征稱為中樞型睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS)、阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征( OSAS)和混合型睡眠呼吸暫停綜合征( MSAS) ,臨床上以O(shè)SAS最為常見(jiàn)。
低通氣是指睡眠過(guò)程中口鼻氣流較基礎(chǔ)水平降低≥30%伴動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)減低≥4%;或口鼻氣流較基礎(chǔ)水平降低≥50%伴SaO2減低≥3%或微覺(jué)醒。由于低通氣的臨床后果及診治與睡眠呼吸暫停相同,常常合稱為SAHS。
SAHS是指每夜7小時(shí)睡眠過(guò)程中呼吸暫停和(或)低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣發(fā)作≥5次/小時(shí)并伴有白天嗜睡等臨床癥狀。每小時(shí)呼吸暫停低通氣的次數(shù)稱為睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI),結(jié)合臨床癥狀和并發(fā)癥的發(fā)生情況，可用于評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。
睡眠呼吸暫停和低通氣的分型見(jiàn)圖2-13-1。
在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家,SAHS的成人患病率約2%~4%，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院的流行病學(xué)調(diào)查顯示有癥狀的SAHS的患病率為3.5%~4.8%。男女患者的比率大約為2~4:1，進(jìn)入更年期后女性的患病率明顯升高。老年人睡眠時(shí)呼吸暫停的發(fā)生率增加,但65歲以上的重癥患者減少。
病因和發(fā)病機(jī)制
(一)中樞型睡眠呼吸暫停綜合征( CSAHS)
CSAHS一般不超過(guò)呼吸暫?；颊叩?0%，原發(fā)性更為少見(jiàn)，繼發(fā)性CSAHS的常見(jiàn)病因包括各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦外傷、充血性心力衰竭、麻醉和藥物中毒等。神經(jīng)系統(tǒng)病變主要有血管栓塞或變性疾病引起的腦干、脊髓病變,脊髓灰白質(zhì)炎,腦炎，枕骨大孔發(fā)育畸形和家族性自主神經(jīng)功能異常等。一半以上的慢性充血性心力衰竭患者出現(xiàn)稱為Cheyne-Stokes模式的中樞型睡眠呼吸暫停。中樞型睡眠呼吸暫停的發(fā)生主要與呼吸中樞呼吸調(diào)控功能的不穩(wěn)定性增強(qiáng)有關(guān)。
(二)阻塞型睡眠呼吸暫停低通綜合征( OSAHS)
OSAHS是最常見(jiàn)的睡眠呼吸疾病。其發(fā)病有家庭聚集性和遺傳傾向,多數(shù)患者肥胖或超重,存在上呼吸道包括鼻、咽部位的解剖狹窄,如變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、扁桃體腺樣體肥大、軟腭下垂松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)過(guò)粗、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮顳頜關(guān)節(jié)功能障礙和小頜畸形等。部分內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥常合并OSAHS。OSAHS的發(fā)生與上氣道解剖學(xué)狹窄直接相關(guān),呼吸中樞反應(yīng)性降低及與神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等因素亦與發(fā)病有關(guān)。
臨床表現(xiàn)
臨床上最常見(jiàn)的SAHS是OSAHS,其臨床特點(diǎn)主要包括睡眠時(shí)打鼾、他人目擊的呼吸暫停和日間嗜睡。患者多伴發(fā)不同器官的損害，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。
(一)夜間臨床表現(xiàn)
1.打鼾 幾乎所有的OSAHS患者均有打鼾。典型者表現(xiàn)為鼾聲響亮且不規(guī)律，伴間歇性呼吸停頓,往往是鼾聲.氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現(xiàn)。夜間或晨起口干是自我發(fā)現(xiàn)夜間打鼾的可靠征象。
2. 呼吸暫停 是主要癥狀,多為同室或同床睡眠者發(fā)現(xiàn)患者有呼吸間歇停頓現(xiàn)象。一般氣流中斷的時(shí)間為數(shù)十秒，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)2分鐘以上，多伴隨大喘氣、憋醒或響亮的鼾聲而終止?；颊叨嘤行馗购粑拿苓\(yùn)動(dòng),嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺、昏迷。
3. 憋醒 多數(shù)患者只出現(xiàn)腦電圖覺(jué)醒波,少數(shù)會(huì)突然憋醒而坐起,感覺(jué)心慌、胸悶、心前區(qū)不適,深快呼吸后胸悶可迅速緩解,有時(shí)伴胸痛,癥狀與不穩(wěn)定型心絞痛極其相似。有食管反流者可伴劇烈嗆咳。
4. 多動(dòng)不安 患者夜間睡眠多動(dòng)與不寧,頻繁翻身，肢體舞動(dòng)甚至因窒息而掙扎。
5.夜尿增多 部分患者訴夜間小便次數(shù)增多,少數(shù)患者出現(xiàn)遺尿。以老年人和重癥者表現(xiàn)最為突出。
6.睡眠行為異常 表現(xiàn)為磨牙，驚恐，,囈語(yǔ),幻聽(tīng)和做噩夢(mèng)等。
(二)白天臨床表現(xiàn)
1.嗜睡 是主要癥狀，也是患者就診最常見(jiàn)的主訴。輕者表現(xiàn)為開(kāi)會(huì)時(shí)或看電視、報(bào)紙時(shí)困倦、瞌睡，重者在吃飯、與人談話時(shí)即可入睡。入睡快是較敏感的征象。
2.疲倦乏力 患者常感睡覺(jué)不解乏， 醒后沒(méi)有清醒感。白天疲倦乏力,工作效率下降。
3.認(rèn)知行為功能障礙 注意力不集中,精細(xì)操作能力下降，記憶力、判斷力和反應(yīng)能力下降,癥狀嚴(yán)重時(shí)不能勝任工作，可加重老年癡呆癥狀。
4.頭痛頭暈 常在清晨或夜間出現(xiàn)，隱痛多見(jiàn),不劇烈,可持續(xù)1~2小時(shí)。與血壓升高、高CO2致腦血管擴(kuò)張有關(guān)。
5.個(gè)性變化 煩躁、易激動(dòng)、焦慮和多疑等，家庭和社會(huì)生活均受一定影響,可表現(xiàn)抑郁癥狀。
6.性功能減退 約有10%的男性患者可出現(xiàn)性欲減退甚至陽(yáng)痿。
(三)并發(fā)癥及全身靶器官損害的表現(xiàn)
OSAHS患者由于反復(fù)發(fā)作的夜間間歇性缺氧和睡眠結(jié)構(gòu)破壞，可引起一系列靶器官功能受損,包括高血壓、冠心病、心律失常、肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病、缺血性或出血性腦卒中、代謝綜合征、心理異常和情緒障礙等癥狀和體征。此外,OSAHS也可引起左心衰竭、哮喘夜間反復(fù)發(fā)作,兒童患有OSAHS可導(dǎo)致發(fā)育遲緩、智力降低。
(四)體征
多數(shù)患者肥胖或超重,可見(jiàn)頸粗短、下頜短小、下頜后縮,鼻甲肥大和鼻息肉、鼻中隔偏曲，口咽部阻塞、軟腭垂肥大下垂、扁桃體和腺樣體肥大、舌體肥大等。
實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
(一)血常規(guī)及動(dòng)脈血?dú)夥治?/strong>
病程長(zhǎng)、低氧血癥嚴(yán)重者，血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可有不同程度的增加。當(dāng)病情嚴(yán)重或已并發(fā)肺心病、呼吸衰竭者,可有低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。
(二)多導(dǎo)睡眠圖(PSG)
通過(guò)多導(dǎo)生理記錄儀進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)是確診SAHS的主要手段,通過(guò)監(jiān)測(cè)可確定病情嚴(yán)重程度并分型,及與其他睡眠疾病相鑒別,評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)OSAHS的療效?？蓞⒄誂HI及夜間最低SaO,對(duì)SAHS病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2-13-1,實(shí)踐中多需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥的發(fā)生情況綜合評(píng)估。家庭或床邊應(yīng)用的便攜式初篩儀也可作為OSAHS的初步篩查。
并發(fā)肺動(dòng)脈高壓、高血壓冠心病時(shí),可有心影增大，肺動(dòng)脈段突出等相應(yīng)表現(xiàn)。(四)肺功能檢查
患者可表現(xiàn)為限制性肺通氣功能障礙，流速容量曲線的吸氣部分平坦或出現(xiàn)凹陷。肺功能受損程度與血?dú)飧淖儾黄ヅ涮崾居蠴SAHS的可能。
(五)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查
有高血壓冠心病時(shí),出現(xiàn)心肌肥厚、心肌缺血或心律失常等變化。動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)夜間心律失常提示OSAHS的可能。
(六) 其他
頭顱X線檢查可以定量地了解頜面部異常的程度,鼻咽鏡檢查有助于評(píng)價(jià)上氣道解剖異常的程度，對(duì)判斷阻塞層面和程度及是否考慮手術(shù)治療有幫助。
診斷
根據(jù)典型臨床癥狀和體征，診斷SAHS并不困難,確診并了解病情的嚴(yán)重程度和類型，則需進(jìn)行相應(yīng)的檢查。
根據(jù)患者睡眠時(shí)打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡、肥胖、頸圍粗、上氣道狹窄及其他臨床癥狀可作出OSAHS臨床初步診斷。PSG監(jiān)測(cè)AHI≥5次/小時(shí),伴有日間嗜睡者等癥狀者可確定診斷。
鑒別診斷
(一)單純性鼾癥
睡眠時(shí)有明顯的鼾聲,規(guī)律而均勻,可有日間嗜睡疲勞。PSG檢查AHI小于5，睡眠低氧血癥不明顯。
(二)上氣道阻力綜合征
上氣道阻力增加,PSG檢查反復(fù)出現(xiàn)α醒覺(jué)波,夜間微醒覺(jué)>10次/小時(shí),睡眠連續(xù)性中斷，有疲倦及白天嗜睡,可有或無(wú)明顯鼾聲，無(wú)呼吸暫停和低氧血癥。食管壓力測(cè)定可反映與胸腔內(nèi)壓力的變化及呼吸努力相關(guān)的覺(jué)醒。試驗(yàn)性無(wú)創(chuàng)通氣治療常可緩解癥狀。
(三)發(fā)作性睡病
是OSAHS外引起白天犯困的第二大病因。主要表現(xiàn)為白天過(guò)度嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué),多發(fā)生在青少年。除典型的猝倒癥狀外,主要診斷依據(jù)為多次小睡睡眠潛伏時(shí)間試驗(yàn)時(shí)平均睡眠潛伏期<8分鐘伴≥2次的異?？焖傺蹌?dòng)睡眠。鑒別時(shí)應(yīng)注意詢問(wèn)家族史、發(fā)病年齡主要癥狀及PSG監(jiān)測(cè)的結(jié)果,同時(shí)應(yīng)注意該病與OSAHS合并發(fā)生的機(jī)會(huì)也很多,臨床上不可漏診。少數(shù)有家族史。
治療
睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療目的是消除睡眠低氧和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，改善臨床癥狀，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。
(一)一般治療
1.減肥 包括飲食控制、藥物或手術(shù)。
2.睡眠體位改變 側(cè)位睡眠，抬高床頭。
3.戒煙酒，慎用鎮(zhèn)靜促眠藥物。
(二)病因治療
糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病,如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。
(三)藥物治療
因療效不肯定，目前尚無(wú)有效的藥物治療。
(四)無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療
包括持續(xù)氣道正壓通氣( CPAP)、雙水平氣道正壓通氣( BiPAP)和智能型CPAP( auto-CPAP)。受睡眠體位、睡眠階段、體重和上氣道結(jié)構(gòu)等因素的影響,不同患者維持上氣道開(kāi)放所需的最低有效治療壓力不同，同一患者在一夜睡眠中的不同階段所需壓力也不斷變化。因此，在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療前應(yīng)先行壓力滴定，設(shè)定個(gè)體所需最適治療壓力后在家中長(zhǎng)期治療，并定期復(fù)診,根據(jù)病情變化調(diào)整治療壓力。
1.經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣( nasal-CPAP) 是治療中重度OSAHS患者的首選方法,采用氣道內(nèi)持續(xù)正壓送氣，可減低上氣道阻力，使患者的功能殘氣量增加，特別是通過(guò)機(jī)械壓力使上氣道暢通,同時(shí)通過(guò)刺激氣道感受器增加上呼吸道肌張力,從而防止睡眠時(shí)上氣道塌陷?？梢杂行У叵归g打鼾、改善睡眠結(jié)構(gòu)、改善夜間呼吸暫停和低通氣、糾正夜間低氧血癥,也顯著改善白天嗜睡、頭痛及記憶力減退等癥狀。
適應(yīng)證:
①AHI≥15次/小時(shí)的患者;
②AHI<15次/小時(shí)，但白天嗜睡等癥狀明顯或合并心腦血管疾病和糖尿病的患者;
③手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者;
④不能耐受其他方法治療者。
不良反應(yīng):口鼻黏膜干燥、憋氣、局部壓迫、結(jié)膜炎和皮膚過(guò)敏等。選擇合適的鼻罩和加用濕化裝置可以減輕不適癥狀。多可通過(guò)加溫濕化選擇合適的鼻罩而改善。
禁忌證:昏迷,有肺大皰咯血、氣胸和血壓不穩(wěn)定者。
2.雙水平氣道正壓( BiPAP)治療 使用鼻(面)罩呼吸機(jī)時(shí),在吸氣和呼氣相分別給予不同的送氣壓力,在患者自然吸氣時(shí)，送氣壓力較高，而自然呼氣時(shí),送氣壓力較低。因而既保證.上氣道開(kāi)放，又更符合呼吸生理過(guò)程,利于二氧化碳排出，增加了治療依從性。適用于CPAP壓力需求較高的患者,不耐受CPAP者,OSAHS合并COPD(即重疊綜合征)的CO2潴留患者。
3.智能( auto-CPAP)呼吸機(jī)治療 根據(jù)患者夜間氣道阻塞程度及阻力的不同,呼吸機(jī)送氣壓力隨時(shí)調(diào)整。耐受性可能優(yōu)于CPAP治療。
(五)口腔矯治器( OA)治療
下頜前移器是目前臨床應(yīng)用較多的一種，通過(guò)前移下頜位置，使舌根部及舌骨前移,上氣道擴(kuò)大。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、溫和、費(fèi)用低。適應(yīng)證:
①單純性鼾癥;
②輕、中度OSAHS患者;
③不能耐受其他治療方法者。
有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙者不宜采用。
(六)手術(shù)治療
手術(shù)治療包括耳鼻喉科手術(shù)和口腔頜面外科手術(shù)兩大類,其主要目標(biāo)是糾正鼻部及咽部的解剖狹窄、擴(kuò)大口咽腔的面積，解除上氣道阻塞或降低氣道阻力。包括鼻手術(shù)(如鼻中隔矯正術(shù)、鼻息肉摘除術(shù)、鼻甲切除術(shù)等)、扁桃體手術(shù)、氣管切開(kāi)造瘺術(shù)腭垂軟腭咽成形術(shù)( UPPP)和正頜手術(shù)(如下頜前移術(shù)、頦前移術(shù)、頦前移和舌骨肌肉切斷懸吊術(shù)、雙頜前移術(shù)等)。
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