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生理情況下絕大部分氣體通過鼻腔進(jìn)入肺部，完成氣體交換；各種原因致氣流部分或全部經(jīng)由口腔、口咽、喉咽進(jìn)入下氣道，稱為口呼吸，長期如此稱為口呼吸習(xí)慣^［2］。口呼吸習(xí)慣可分為病理性和習(xí)慣性；其中，病理性口呼吸習(xí)慣指因慢性鼻炎、鼻甲肥大、扁桃體或腺樣體肥大等鼻咽部疾病，使鼻呼吸道阻塞或阻力增加，進(jìn)而導(dǎo)致患者被迫用口呼吸，可為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的癥狀之一；而習(xí)慣性口呼吸指既往疾病導(dǎo)致的不良習(xí)慣，疾病治愈后口呼吸習(xí)慣仍存在^［3］。

呼吸是口頜系統(tǒng)的重要功能活動(dòng)。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)，無論何種病因，口呼吸習(xí)慣均可破壞口頜系統(tǒng)正常的肌力、??力平衡，從而對軟組織、牙弓、牙槽骨以及頜骨的正常生長發(fā)育產(chǎn)生不利影響^{［4, 5, 6］}。一方面，口呼吸習(xí)慣者因長期習(xí)慣張口呼吸，致上下唇無法自然閉合，出現(xiàn)唇肌松弛、開唇露齒、唇外翻、唇肥厚等癥狀；因下頜及舌體位置下降，氣體長期通過口腔，破壞前牙唇舌側(cè)、后牙頰舌側(cè)肌力平衡，出現(xiàn)上前牙前突、上牙弓狹窄、腭穹隆高拱等畸形；同時(shí)，后牙過度萌出還可使頜面部傾向于垂直向生長，造成面型狹長、前牙開??^［7, 8］。另一方面，長期口呼吸還可影響矢狀骨面型，大量研究顯示，生長發(fā)育期口呼吸習(xí)慣者可因下頜向下、向后旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致下頜后縮，出現(xiàn)骨性Ⅱ類錯(cuò)??伴高角骨面型；而目前研究也逐步聚焦于扁桃體肥大所致的口呼吸與Ⅲ類錯(cuò)??的相關(guān)性，因扁桃體肥大引起舌咽部狹窄，患者可代償性前伸舌體以保證氣道通暢，導(dǎo)致下頜前伸，形成功能性Ⅲ類錯(cuò)??^［9, 10］。Baroni等^［11］發(fā)現(xiàn)，腺樣體肥大與扁桃體肥大的臨床表現(xiàn)并不一致，與僅有腺樣體肥大的兒童患者相比，扁桃體肥大組下頜生長方向更向前，下頜骨體長度增加，位置也更靠前，這可能與扁桃體肥大主要造成口咽部阻塞相關(guān)；同樣，也有學(xué)者報(bào)道，3~12歲口呼吸或鼾癥兒童患者中，單純扁桃體肥大者Ⅲ類錯(cuò)??的發(fā)生概率更高^［12］。2017年一項(xiàng)研究顯示，Ⅲ類錯(cuò)??兒童患者的扁桃體大小與舌體前伸、下頜前牙位置偏前、下頜前伸顯著相關(guān)，而Ⅱ類錯(cuò)??兒童患者則主要表現(xiàn)為鼻部阻力顯著增大^［13］。

（1）臨床診斷：需首先明確鼻咽呼吸道通暢情況。可讓患者閉口，做深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察外鼻翼的大小及形態(tài)，正常時(shí)外鼻翼可隨呼吸發(fā)生擴(kuò)張變化；也可用少許棉花置于患者鼻前，觀察呼吸時(shí)棉花是否飄動(dòng)；還可用雙面鏡法，即將低于室溫的雙面鏡平放于患者口裂與鼻孔之間，觀察朝向口裂面與鼻孔面的鏡面上是否有霧氣形成，但此法僅可判定口呼吸習(xí)慣是否存在，無法診斷其嚴(yán)重程度。此外，還可用實(shí)驗(yàn)室口鼻氣流同步儀進(jìn)行輔助檢查，通過測量口鼻腔氣流壓力和速度，定量診斷口呼吸習(xí)慣。需要特別注意的是，開唇露齒并不等同于口呼吸習(xí)慣：開唇露齒可由上前牙過突、上頜前部牙槽骨過高、上唇功能或形態(tài)異常、口呼吸習(xí)慣等多種原因引起，不同病因的治療手段也各不相同^［3］；同時(shí)存在雙唇分開、舌體位置降低，才有可能存在口呼吸習(xí)慣?？诤粑?xí)慣病因的確定，通常需請耳鼻咽喉科醫(yī)師會(huì)診，檢查患者是否存在慢性鼻炎、腺樣體或扁桃體肥大等鼻咽部疾病，必要時(shí)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測以診斷患者是否存在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

（2）臨床防治：首先需明確診斷并及時(shí)處理可能存在的鼻、咽及上呼吸道疾病，與耳鼻咽喉科、兒科、呼吸內(nèi)科、睡眠醫(yī)學(xué)等學(xué)科密切合作，嚴(yán)格謹(jǐn)慎把握腺樣體、扁桃體切除術(shù)的手術(shù)指征，解除引起鼻咽呼吸道阻塞的病因^{［14, 15］}。對于口呼吸習(xí)慣持續(xù)時(shí)間不長、錯(cuò)??畸形尚不嚴(yán)重的兒童患者，可于解除阻塞后教育患者訓(xùn)練鼻呼吸，并采用閉口貼、口腔前庭盾等簡單裝置糾正口呼吸習(xí)慣，前庭盾置于口腔前庭部分，雙側(cè)延至第一磨牙，前份與前突的上切牙接觸，雙側(cè)后份距離后牙2~3 mm，以促進(jìn)切牙壓入和后牙弓擴(kuò)大。對于10歲以上者，若口呼吸習(xí)慣形成較久且已引起明顯錯(cuò)??畸形，則需采用綜合性手段矯治錯(cuò)??畸形，同時(shí)糾正口呼吸習(xí)慣。對于因口呼吸習(xí)慣已形成高角骨面型者，注意不可單純利用硅膠類??墊式肌功能訓(xùn)練矯治器進(jìn)行治療，否則將延誤治療，導(dǎo)致面型惡化。

吮咬習(xí)慣常發(fā)生于嬰兒時(shí)期，兒童患者由于無意識(shí)吮吸、過早斷奶或缺乏與家人的情感交流，常在哺乳時(shí)間外或睡眠時(shí)吮吸頰、手指及其他異物。這種吮咬活動(dòng)若于3歲前消失，則一般不造成不良后果；但若持續(xù)至5~8歲，則屬于口腔不良習(xí)慣，應(yīng)及時(shí)糾正^［16］。臨床上可因吮咬部位的不同，導(dǎo)致不同的錯(cuò)??類型。

（1）吮指習(xí)慣：吮咬不同手指可造成不同的錯(cuò)??類型。吮拇指時(shí)，拇指置于上下前牙之間，可造成上切牙唇傾、下切牙舌傾、前牙開??，同時(shí)因吮拇指時(shí)唇頰肌收縮，增大的頰肌壓力可導(dǎo)致腭蓋高拱、上牙弓縮窄、后牙伸長，下頜向后下旋轉(zhuǎn)；吮其他手指時(shí)，多導(dǎo)致下頜過度前伸，進(jìn)而造成前牙對刃或反??。另外，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在局部開??時(shí)，也需考慮患者是否有吮食指或小指的習(xí)慣。

（2）吮咬頰習(xí)慣：吮咬頰部時(shí)過大的頰肌壓力可阻礙牙弓寬度發(fā)育，使上下牙弓狹窄，下頜后縮；或因頰部軟組織被吸吮進(jìn)入上下牙弓之間，導(dǎo)致后牙開??。

（3）咬物習(xí)慣：多為咬筆、咬指甲等習(xí)慣，在咬物的位置上常呈局部開??。

及早發(fā)現(xiàn)并采取措施糾正口腔不良習(xí)慣，可有效預(yù)防或阻止由此引發(fā)的錯(cuò)??畸形，同時(shí)也有利于患者的身心健康發(fā)展?？刹捎玫母深A(yù)措施包括心理疏導(dǎo)、去除吸吮物、矯治器干預(yù)等^［17］。嬰兒時(shí)期應(yīng)注意改進(jìn)喂養(yǎng)方法，如通過母乳喂養(yǎng)減輕兒童心理的不安，或通過在口中放入奶嘴形橡皮乳頭加以安撫（這種方法造成的損害較吮吸習(xí)慣小，可持續(xù)至兒童自發(fā)停用為止），也可將吮吸的手指戴上指套（圖1），或涂抹黃連素以阻斷吮咬習(xí)慣?？赏ㄟ^講道理的方法，調(diào)動(dòng)兒童自身積極性，使其自行改正口腔不良習(xí)慣。決不能采用責(zé)備和打罵的方法，因?yàn)檫@樣可增加兒童的不安全感和孤獨(dú)感，不僅無法達(dá)到效果，反而對兒童的心理健康發(fā)育不利。若難以通過行為引導(dǎo)糾正，則應(yīng)及時(shí)戴用破除不良習(xí)慣的矯治器，例如頰屏、唇擋、前庭盾、腭網(wǎng)等。若吮咬習(xí)慣已造成繼發(fā)性牙頜面畸形，則應(yīng)在去除病因的前提下，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)使用合適的正畸手段進(jìn)行矯治。例如，對處于生長發(fā)育高峰期或高峰前期的兒童，可使用肌激動(dòng)器（activator）、雙??墊矯治器（Twin-Block）等功能矯治器前導(dǎo)下頜，早期矯治下頜后縮；對于乳牙列期前牙反??，可使用??墊式雙曲舌簧矯治器早期矯治前牙反??；對于混合牙列期單純前牙反??，可采用2×4技術(shù)糾正前牙反??。而對于上頜橫向發(fā)育不足者，可在乳牙列晚期或恒牙列早期，進(jìn)行快速擴(kuò)弓^［8，14］。

圖1   指套（綠色）示意圖

圖2  前牙舌側(cè)扣（箭頭示）

唇習(xí)慣包括咬上唇習(xí)慣及咬下唇習(xí)慣。咬下唇習(xí)慣臨床上較常見，患者因上前牙長期吮咬下唇，導(dǎo)致上前牙舌側(cè)壓力過大，常表現(xiàn)為上前牙前突，同時(shí)患者下切牙唇側(cè)長期受到過大壓力而使下切牙內(nèi)傾，妨礙下牙弓前段的發(fā)育，導(dǎo)致下頜后縮；咬上唇習(xí)慣者由于下頜長期前伸，同時(shí)下切牙舌側(cè)受到過大壓力，故常表現(xiàn)為下頜前突，同時(shí)患者上前牙區(qū)唇肌張力過大，可妨礙上牙弓前段的發(fā)育，最終易形成前牙反??^［14］。

針對咬上唇習(xí)慣，臨床?？芍谱鞣聪虼焦C治器破除咬唇習(xí)慣，針對咬下唇習(xí)慣，可制作唇擋、唇弓焊接指簧等矯治器。其中下頜唇擋是阻斷咬下唇習(xí)慣的常見方法：唇擋戴入后將下唇向外支撐，使患者無法或不便于進(jìn)行咬唇活動(dòng)，可逐漸削弱直至破除咬唇習(xí)慣。此外，唇擋可解除下唇及頦部肌肉對下前牙的壓力，在舌肌作用下使下頜牙弓及頜骨正常發(fā)育^{［18, 19］}。除唇擋外，近年上前牙舌側(cè)扣以及無托槽隱形矯治器的舌側(cè)空泡也被用以糾正咬下唇習(xí)慣^{［20, 21］}（圖2）；而針對長期咬下唇伴Ⅱ類錯(cuò)??，可采用Fr?nkel Ⅱ型矯治器進(jìn)行矯治，其唇擋和頰屏可在破除咬唇習(xí)慣的同時(shí)，解除口周異常肌力對牙弓、頜骨的影響，并使下頜保持于前伸位置，對唇習(xí)慣所致Ⅱ類錯(cuò)??可產(chǎn)生一定矯治作用^［22］。

替牙期兒童常用舌尖舔舐松動(dòng)的乳牙、乳牙殘根或初萌的恒牙，若這種動(dòng)作長期持續(xù)存在，則可能發(fā)展為不良的舌習(xí)慣^［14］（圖2）。舌習(xí)慣是一組癥狀群，其包括吐舌習(xí)慣、伸舌習(xí)慣、異常吞咽、舔牙習(xí)慣等，因舌習(xí)慣的性質(zhì)不同，所致錯(cuò)??的機(jī)制及癥狀也各不相同。

（1）吐舌習(xí)慣：最常見為患者習(xí)慣性將舌頭置于上下前牙之間，形成局部開??，多呈與舌外形一致的楔形間隙（圖3）。由于舌常置于上下牙之間，頰肌張力增大，可導(dǎo)致上牙弓縮窄、后牙伸長、下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。有時(shí)舌體向前方伸展，也可使下頜向前移位，造成下頜前突。若吐舌習(xí)慣的部位發(fā)生于牙弓側(cè)方，則表現(xiàn)為相應(yīng)的側(cè)方開??。

圖3 吐舌導(dǎo)致前牙開??患者臨床資料 A：正面像；B：正面??像

根據(jù)病因?qū)W，吐舌習(xí)慣分為原發(fā)性吐舌習(xí)慣和繼發(fā)性吐舌習(xí)慣，前者常由異常吞咽等不良習(xí)慣導(dǎo)致，多伴開??；后者多由頜骨垂直向發(fā)育過度導(dǎo)致，多伴骨性開??^［23］，繼發(fā)性吐舌也可由吮指等習(xí)慣致開??后形成。

（2）伸舌習(xí)慣：臨床表現(xiàn)與吐舌習(xí)慣相似，舌尖前伸置于上下前牙之間，同時(shí)使下頜向前移位，因此，伸舌習(xí)慣常造成前牙開??以及下頜前突畸形。另外，Moyers^［24］認(rèn)為，患慢性扁桃體炎、慢性咽喉炎和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等疾病的兒童患者，為使其呼吸道通暢，患者不得不將舌體伸向前方，這也可引發(fā)不良的伸舌習(xí)慣。有神經(jīng)系統(tǒng)疾患的患者，如21-三體綜合征（又稱唐氏綜合征或先天愚型），患者有特殊面容：眼間距較寬、眼裂小、外眼角上傾、鼻根低平、舌體常外伸^［25］，進(jìn)而表現(xiàn)為腭蓋高拱而狹窄、開??以及下頜前突等畸形。

（3）異常吞咽習(xí)慣：嬰兒式吞咽是嬰兒乳牙萌出前的吞咽方式，即伸舌并置于上下頜齦墊之間，并配合唇、頰收縮形成唧筒狀吸奶并吞咽。牙齒萌出完成后，兒童仍保持嬰兒式吞咽動(dòng)作進(jìn)行吞咽則為異常吞咽。異常吞咽常與伸舌習(xí)慣同時(shí)發(fā)生，且難以明確其因果關(guān)系。伸舌吞咽習(xí)慣可表現(xiàn)為兩種不同的錯(cuò)??畸形，水平生長型者常表現(xiàn)為雙牙弓前突，垂直生長型者常表現(xiàn)為前牙開??。

（4）舔牙習(xí)慣：舌尖常舔舐上下前牙舌面，可加大舌肌向外的作用力，造成唇頰肌與舌肌的肌力不平衡，促使前牙向唇側(cè)傾斜，并出現(xiàn)牙間隙，引起的畸形因所舔部位而異。若舔上前牙舌面，則可使上前牙唇傾，形成深覆??、深覆蓋；若舔下前牙舌面，則使下前牙唇傾，并出現(xiàn)牙間隙，甚至形成前牙反??；若同時(shí)發(fā)生于上下頜前牙區(qū)，則可導(dǎo)致雙牙弓或雙頜前突，牙弓前段還可出現(xiàn)廣泛性間隙或局部開??（圖4）。

圖4 舔牙致下前牙間隙及局部開??患者臨床資料 A：正面像；B：正面??像

（5）發(fā)音舌位異常：此種舌習(xí)慣沒有吐舌或伸舌習(xí)慣明顯，主要表現(xiàn)為患者說話發(fā)音時(shí)舌體上抬，舌尖部靠近或頂住上下頜切牙舌腭側(cè)，類似于發(fā)漢語拼音d、t等。由于舌尖對前牙長期的異常肌力作用，患者常出現(xiàn)前牙散在間隙。臨床醫(yī)師若發(fā)現(xiàn)患者前牙區(qū)散在間隙，排除牙周炎等因素，則可通過與患者對話，觀察其發(fā)音時(shí)舌尖位置是否異常。

破除不良舌習(xí)慣應(yīng)從病因出發(fā)，去除扁桃體過大、慢性扁桃體炎和佝僂病等誘發(fā)舌不良習(xí)慣的病因；通過健康宣教，教育兒童改正不良吞咽和吐舌習(xí)慣，教導(dǎo)患者正常的吞咽方法以及發(fā)音時(shí)舌體所在的正確位置；同時(shí)配合舌肌功能訓(xùn)練，必要時(shí)可做腭刺、腭網(wǎng)或腭屏破除伸舌習(xí)慣（圖5）。治療舌習(xí)慣時(shí)還應(yīng)注意通過正畸方法關(guān)閉間隙，以阻斷舌進(jìn)入上下前牙間的空隙區(qū)。此外，閉唇練習(xí)有助于重建口腔內(nèi)外肌力平衡，對矯治不良舌習(xí)慣導(dǎo)致的牙間隙也有積極作用^［26］。

圖5 戴用腭刺者臨床資料  A：正面像；B：正面??像

生理情況下，咀嚼活動(dòng)應(yīng)在兩側(cè)同時(shí)或交替進(jìn)行。正常的咀嚼模式對牙齒自潔、肌骨發(fā)育尤為重要。當(dāng)使用單側(cè)進(jìn)行咀嚼的次數(shù)超過對側(cè)約30%時(shí)稱為偏側(cè)咀嚼^［27］。偏側(cè)咀嚼為多因素誘發(fā)的習(xí)慣，目前認(rèn)為其主要原因有病理性因素（一側(cè)有牙體缺損、牙列缺損等）以及習(xí)慣因素（患者對偏側(cè)咀嚼的危害認(rèn)識(shí)不足，偏側(cè)咀嚼形成習(xí)慣）^［28］。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，乳牙期、替牙期及恒牙期偏側(cè)咀嚼的發(fā)生率分別約為87%、82%、76%^［29］?；颊唛L期偏側(cè)咀嚼可致面部不對稱、下頜偏斜、鎖??、反??等問題。

偏側(cè)咀嚼習(xí)慣的早期矯治方法主要為治療誘發(fā)偏側(cè)咀嚼的齲壞牙，修復(fù)牙體、牙列缺損，恢復(fù)廢用側(cè)咀嚼功能。同時(shí)對患者及家屬進(jìn)行宣教，告知偏側(cè)咀嚼的危害，并囑患者進(jìn)食時(shí)有意識(shí)地使用廢用側(cè)咀嚼，1個(gè)月后逐漸過渡至雙側(cè)咀嚼，餐后還可使用廢用側(cè)咀嚼口香糖20 min進(jìn)行訓(xùn)練^［30］。

兒童體態(tài)不良（如高低肩、骨盆側(cè)傾、脊柱側(cè)彎等）及睡眠姿勢不良可一定程度導(dǎo)致頜面部發(fā)育異常，常被臨床醫(yī)師忽視。已有研究顯示，脊柱側(cè)彎患者的下頜骨不對稱性較高，提示不良脊柱形態(tài)及體態(tài)可能影響下頜骨發(fā)育^［31］。反之，下頜偏斜與脊柱側(cè)彎及體態(tài)異常的發(fā)生相關(guān)，原因可能為下頜骨性不對稱引起的顱面肌群及體側(cè)肌群失衡^［32］。另外，兒童長期采用單側(cè)睡姿或有枕手、枕肘等睡眠習(xí)慣也可干擾頜面部正常發(fā)育，導(dǎo)致牙列擁擠或影響面部對稱性^［33］。

由此可見，醫(yī)師在面診下頜偏斜或不對稱的患者時(shí)，應(yīng)判斷其是否存在體態(tài)及睡姿問題，并對確診患者進(jìn)行早期干預(yù)，如采用健康教育及身體鍛煉，向家長科普兒童正確睡姿等方法，糾正異常體態(tài)及睡姿^{［34，35］}，避免影響頜面部發(fā)育或形成惡性循環(huán)，給患者身體造成更大危害。若患者體態(tài)及脊柱問題較嚴(yán)重，則應(yīng)建議患者在早期矯治的同時(shí)進(jìn)行脊柱畸形糾正。

早期防治口腔不良習(xí)慣對患者的口頜功能以及口頜系統(tǒng)的協(xié)調(diào)生長均有正向作用。醫(yī)師應(yīng)具備根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行口腔不良習(xí)慣診斷及鑒別診斷的能力，并及早干預(yù)，為患者牙頜面發(fā)育創(chuàng)造有利條件。針對病理性口呼吸習(xí)慣，應(yīng)采取措施積極治療鼻咽氣道阻塞，但需嚴(yán)格把握腺樣體切除術(shù)適應(yīng)證；對于習(xí)慣性口呼吸、吮咬習(xí)慣、唇舌習(xí)慣，則可采用諸如前庭盾、腭刺、腭網(wǎng)、反向唇弓等具有阻擋性質(zhì)的矯治器進(jìn)行破除，醫(yī)師還應(yīng)留意患者發(fā)音時(shí)是否存在舌位異常，并進(jìn)行相應(yīng)的發(fā)音訓(xùn)練；偏側(cè)咀嚼及體態(tài)異常則需醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)并去除誘發(fā)因素后，告知家長并進(jìn)行積極引導(dǎo)及監(jiān)督，避免出現(xiàn)更嚴(yán)重的畸形。