I導(dǎo)讀：五臟六腑皆令人咳，頓咳看似在肺，實(shí)則病位在肝，為什么呢？本文把頓咳病機(jī)中醫(yī)理論做得很扎實(shí)，并依此創(chuàng)制鎮(zhèn)肝止咳湯，獲得比較滿意的效果，是理法方藥的完美橋接。（導(dǎo)讀/依伊）
—本文約3200字，預(yù)計(jì)閱讀9分鐘—作者/鄭啟仲
簡(jiǎn)介：鄭啟仲，男，1945年生，河南清豐人。河南省濮陽(yáng)市婦幼保健院院長(zhǎng)、濮陽(yáng)市中醫(yī)兒科研究所所長(zhǎng)，主任醫(yī)師，河南中醫(yī)學(xué)院兼職教授。河南省優(yōu)秀專(zhuān)家、國(guó)家級(jí)有突出貢獻(xiàn)中青年專(zhuān)家、首批享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家、全國(guó)勞動(dòng)模范、中共十四大代表、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。
頓咳是小兒常見(jiàn)的呼吸道傳染病之一，以陣發(fā)性痙攣性劇烈咳嗽為特征，因其“最難速愈，必待百日后可全”（《治驗(yàn)·頓嗽》），故又稱(chēng)百日咳。臨床一般多從肺治，但療效欠著。
筆者根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆令人咳”的理論，細(xì)析其見(jiàn)證，考慮與肝有著密切的關(guān)系，故從肝論治立方，取得了滿意的療效。謹(jǐn)將個(gè)人體會(huì)及臨床療效介紹于下。
頓咳系感受風(fēng)熱時(shí)邪為患，雖肺先受邪而證多系肝：
頓咳多在春季農(nóng)歷三、四月份發(fā)病，《素問(wèn)·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也……五臟各以其時(shí)受病，非其時(shí)各傳以與之……乘春則肝先受之。”
頓咳初感，始見(jiàn)微熱惡風(fēng)，咳嗽流涕，繼則咳嗽加劇。 “從少腹下逆上而咳，連咳數(shù)十聲，少住又作，甚或咳發(fā)必嘔，牽制兩脅”（《本草綱目拾遺》）
陣咳發(fā)作時(shí)，兩手握拳隨咳而攣動(dòng)不止，弓背彎腰，滿面紅赤，頸脈怒張，涕淚交迸，嘔吐痰涎、胃內(nèi)乳食及膽汁，最后發(fā)出一雞鳴樣回吼聲，其咳方暫止，甚者抽風(fēng)昏厥，窒息氣閉。“咳之至久，面目浮腫，或目如拳傷，或咳血，或鼻衄”（《治驗(yàn)·頓嗽》）。
陣咳之后身疲無(wú)力，蹲之久不能立，大兒童自訴脅腹作痛。從上述見(jiàn)證分析，握拳攣動(dòng)、弓背彎腰、抽風(fēng)昏厥皆屬風(fēng)動(dòng)之狀，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”（《素問(wèn)·至真要大論》）
“肝氣通于目”（《靈樞·脈度》）
“肝藏血”（《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》）
肝氣上迫，肝液上涌則為淚；肝血上逆則面赤而頸脈怒張；肝火傷及目絡(luò)則目睛充血；肝火灼傷肺絡(luò)則咯血、鼻衄。咳引兩脅作痛為肝咳之征， 《素問(wèn)·咳論》曰：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛”, “肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。”
頓咳發(fā)作的另一個(gè)特點(diǎn)是，午后至半夜為重，半夜后至午前發(fā)作明顯減少。這與《內(nèi)經(jīng)》總結(jié)的肝病盛衰規(guī)律相符?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：下晡為午后四、五點(diǎn)鐘，夜半為子時(shí)，指半夜以后逐漸轉(zhuǎn)為平靜。“病在肝，愈于夏”（《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》）
以上可以看出，頓咳之作其感在肺而實(shí)系于肝。肺屬金居于上焦，為陽(yáng)中之陰臟，而主肅降；肝屬木位于下焦，為陰中之陽(yáng)臟。“肝足厥陰之脈……屬肝，絡(luò)膽，上貫膈……連目系……其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺”（《靈樞·經(jīng)脈》）
肝氣升發(fā)而主疏泄。在生理上，肺氣的肅降要靠肝氣的疏泄，肺氣的肅降正常也有助于肝氣的條達(dá)。在病理上則相互影響，若肝郁化火，循經(jīng)上行，灼傷肺絡(luò)，則可出現(xiàn)脅痛、易怒、咳逆、咯血等肝火犯肺（木火刑金）之證；反之，肺失肅降，燥熱下行，亦可影響到肝，則肝失條達(dá)，在咳嗽的同時(shí)而見(jiàn)胸脅脹滿引痛，頭暈頭痛，面紅目赤等證。“火乘肺者，咳嗽上壅，涕唾出血，甚者七竅出血”（《證治準(zhǔn)繩》）
小兒肝常有余，患病極易化火生風(fēng)，頓咳初感在肺，繼則化熱化燥，引動(dòng)有余之肝火，肝火循經(jīng)犯肺，火灼肺金，煉液成痰；肝熱則生風(fēng)，風(fēng)痰相搏，痰阻氣機(jī)，氣機(jī)不利，則痙咳劇作。陣咳之后，痰與膽汁嘔出，則肝火得泄，氣機(jī)暫暢，故咳休止。肝火再逆，風(fēng)痰再動(dòng)，則痙咳再作，這就形成了頓咳之典型見(jiàn)證，這一病機(jī)可概括為：木火刑金，風(fēng)痰相搏，其咳在肺，其制在肝。“治病必求于本”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）。本病初感，其治法與風(fēng)熱犯肺同，所謂“時(shí)醫(yī)到此，束手無(wú)策”（《治驗(yàn)·頓嗽》）,是指痙攣性咳嗽而言。如張潔古：“嗽而兩脅痛者，屬肝經(jīng)，用小柴胡湯……咳而嘔苦水者，屬膽經(jīng)，用黃芩半夏生姜湯”;《薛氏醫(yī)案》: “小柴胡湯治肝火侮肺，嗽時(shí)兩脅痛甚”; 《小兒衛(wèi)生總微論方》：“款肺散治小兒風(fēng)壅痰盛，咳嗽氣急，壯熱頰赤，昏憒嘔吐，面目浮腫，飲食減少”。皆為我們提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。筆者結(jié)合自己的臨床體會(huì)，于一九七七年擬鎮(zhèn)肝止咳湯：柴胡6克、黃芩6克、代赭石12克、青黛1～3克、僵蠶6克、膽星3克、月石1～3克、甘草3克。方中柴胡為君，疏肝以散肝熱；黃芩、青黛清瀉肝火；赭石重鎮(zhèn)肝逆；僵蠶為治風(fēng)痰之圣藥，化痰以熄風(fēng)；膽星、月石清熱化痰；甘草瀉火以調(diào)和諸藥。諸藥配伍，具有平肝降逆，疏肝瀉火，化痰熄風(fēng)，鎮(zhèn)痙止咳之效。苔燥便干者，加瓜蔞以瀉熱通便；目睛充血者，加黑山梔、赤芍、丹皮以涼血清肝；鼻衄、咯血者，加白茅根以止血；咳久而出現(xiàn)陰虛者，柴胡減量，加天冬、沙參以養(yǎng)陰；面目浮腫者，加白術(shù)、茯苓以健脾利水。水煎兩次，留汁100～150毫升，溶入冰糖（便秘者用蜂蜜）適量，從清晨起開(kāi)始少量頻服，至午服完。從1977～1980年，用上方治療百日咳210例，以7天為治療期限。結(jié)果：顯效（痙咳基本消失）168例，占80%；有效（痙咳明顯減少）37例，占17.6%,總有效率為97.6%；無(wú)效（癥狀無(wú)改善）5例，占2.4%。后又將上方加大蒜6克、冰糖10克，制成糖漿，觀察180例，顯效率為77%、有效率為17.4%，總有效率為94.4%；無(wú)效者占5.6%，較湯劑略差。①務(wù)在清晨開(kāi)始煎服，因午后痙咳發(fā)作頻繁，每因誘發(fā)咳嗽而致服藥失敗；③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，忌食肥甘辛辣等物；④注意小兒精神調(diào)節(jié)，解除恐懼心理，皆在提高療效之中。從鎮(zhèn)肝止咳湯的運(yùn)用看，療效尚屬滿意，雖以七天為期，其中服三劑而痙咳基本停止者不乏其例，較之單純從肺論治，明顯地縮短了病程、提高了療效。
其中無(wú)效或療效較差者，多因藥味較苦，小兒拒怕服藥，或藥剛?cè)肟诩赐鲁龆绊懥睡熜?，故后改糖漿，但仍未能得到徹底解決，這有待于劑型的進(jìn)一步改革。陣發(fā)性痙攣性咳嗽10天，經(jīng)當(dāng)?shù)赜们嗝顾?、鏈霉素及?zhèn)咳藥治療5天不見(jiàn)減輕而來(lái)診。半月前曾出現(xiàn)流涕、咳嗽，繼之咳嗽加重，4天后呈陣發(fā)性痙咳，晝輕夜重，日發(fā)10余次，咳時(shí)彎腰弓背，兩手握拳，滿面紅赤，頸脈怒張，涕淚交并，嘔吐痰涎及胃內(nèi)容物，咳后發(fā)出雞啼樣深吸氣回吼聲。眼胞浮腫、瘀紫，舌邊尖紅，苔薄黃微膩，脈弦數(shù)。體溫37.2℃，聽(tīng)診兩肺呼吸音粗糙。血白細(xì)胞22.4×10?/L，中性粒細(xì)胞0.28，淋巴細(xì)胞0.72。證屬肝火犯肺、風(fēng)痰相搏，治擬清肝瀉火、鎮(zhèn)肝止咳。柴胡6g，白芍藥9g，龍膽草6g，青黛3g，代赭石12g，鉤藤9g，白僵蠶5g，膽南星3g，硼砂1.5g，甘草3g。水煎服，每日1劑。4月22日復(fù)診，服上方3劑，痙咳次數(shù)大減，咳勢(shì)亦輕，眼胞浮腫見(jiàn)消，舌質(zhì)淡、苔薄白。查血白細(xì)胞17.3×10?/L，中性粒細(xì)胞0.38、淋巴細(xì)胞0.62。上方去龍膽草、青黛，加茯苓9g，再進(jìn)3劑。4月26日隨訪，痙咳已止，眼胞浮腫消退。5月12日再訪，未再出現(xiàn)痙咳，已入校學(xué)習(xí)。
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