口腔病例書寫規(guī)范
病歷——指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像，切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
病歷書寫:
1.指醫(yī)務(wù)人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納，分析，整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
2.客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整，規(guī)范。
3.應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
4.應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱等，可以使用外文。
5.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。
6.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚，可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
7.按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。
8.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱，修改并簽名。
9.一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
10.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字，患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。
門診病例
1.內(nèi)容包括門診病例首頁，門診手冊封面，病歷記錄，化驗單（檢驗報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
2.首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名，性別，出生年月日，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，住址，藥物過敏史等項目。
（手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，藥物過敏史等項目）
初診病歷和復(fù)診病歷
初診病歷——應(yīng)當(dāng)包括就診時間，科別，主訴，現(xiàn)病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷——應(yīng)當(dāng)包括就診時間，科別，主訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
牙位書寫符號
窩洞書寫符號
切端 I
頰側(cè) B
舌側(cè) L
??面 O
唇側(cè) La
近中 M
遠(yuǎn)中 D
按習(xí)慣的牙位書寫
MO DO
MOD DOL
BOD OP
記錄在牙位右上方
其他符號和圖形
病例格式和內(nèi)容
1.一般資料
姓名，性別，出生年月日，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，住址，聯(lián)系電話，藥物過敏史
2.主訴，現(xiàn)病史，既往史，全身情況
3.檢查和輔助檢查
4.診斷
5.治療設(shè)計，治療記錄（處置）醫(yī)囑
6.簽名
主訴
三要素——主要癥狀（體征）?部位?時間
例如:
*右上后牙疼痛一周加重兩日
*雙側(cè)上門牙牙縫處色黑，疑有“蟲牙”近半年
*刷牙時牙齦易出血兩月余
*左上后牙松動伴咀嚼無力一月
*下唇白色斑塊，偶有糜爛一年余
*右下后牙拔除術(shù)后三個月余，要求鑲牙
主訴要求:
簡明精煉，1——2句，20字左右。
復(fù)診同一患牙或同一疾病，可僅寫明治療后的自覺癥狀
例如:
*11無疼痛不適，約診根充。
*48拔除后疼痛兩日無腫脹，之后緩解約診拆線。
*36無疼痛不適，約診戴樁備冠。
*潔治術(shù)后一周，牙齦出血明顯緩解，約診拋光。
疾病診斷和就診目的已明確，可用病名，可不含癥狀或發(fā)病時間。
例如:
*慢性牙周炎維護期，今要求潔治。
*菌斑性齦炎常規(guī)口腔保健要求潔治。
*白血病兩年，常規(guī)入院化療。
無癥狀體征的檢查異?？芍苯用枋?/p>
例如:
*右上門牙發(fā)現(xiàn)“根尖周陰影”一周
*發(fā)現(xiàn)血糖升高一個月
主訴盡量使用病人自己的言詞，但需要醫(yī)師通過問診結(jié)合病史，提煉出更貼切的主訴。
例如:
*牙窟窿?——牙洞√
*不舒服，隱隱作痛?——隱痛不適√
*爛根?——殘留牙根√
*牙活動，咬東西用不上勁?——松動伴咀嚼無力√
避免以下不規(guī)范主訴
例如:
*要求補牙?——左上后牙發(fā)現(xiàn)牙洞三日√
右下后牙色黑兩月余√
*要求拔牙?——左上后牙松動一月√
*要求洗牙?——刷牙時牙齦偶出血半年余√
*要求鑲牙?——上牙多處缺失三月余√
左下后牙拔除術(shù)后半年要求修復(fù)√
現(xiàn)病史
1.按時間順序記錄，（與主訴相呼應(yīng)）
2.主訴牙（本次疾病）的發(fā)生（誘因？），發(fā)展過程。
3.主要癥狀的特點，以及伴隨癥狀
4.做過何種治療，治療的效果和目前的情況
5.有意義的陰性結(jié)果
6.口腔衛(wèi)生習(xí)慣，吸煙嗜好等
7.書寫 一般不少于兩行
例如:
*患者一周來右上后牙疼痛，自發(fā)隱痛，冷刺激痛，多于夜間發(fā)作，陣發(fā)性，放散至右側(cè)面部，自行口服芬必得，疼痛可稍緩解。否認(rèn)持續(xù)痛，波動性跳痛，求治。既往右上后牙偶有冷熱刺激痛不適，未予診治。
*患者三天前自覺右下后牙脹痛，后漸有咀嚼及吞咽疼痛，自發(fā)鈍痛，持續(xù)痛，否認(rèn)冷熱刺激痛。一天來出現(xiàn)張口受限，未服止痛藥及抗生素。求治。
既往史
*口腔非主訴牙（非主訴?。┘韧委熓?/p>
*藥物或食物過敏史
如:青霉素過敏史，磺胺過敏史，碘制劑過敏史，紅霉素過敏史，喹諾酮類藥過敏史
曾有過敏性休克應(yīng)記錄。
不填寫≠沒有過敏，我們需要通過問診問出來的，因為有時患者可能會忘記。
無過敏史≠不過敏
全身情況
1.高血壓——血壓是否控制，具體范圍，是否規(guī)律服藥。
2.心臟病——是否規(guī)律服藥，服用何種藥物，是否支架，近期病情。
3.甲亢——是否規(guī)律服藥，基礎(chǔ)代謝率
4.糖尿病——餐前血糖，糖化血紅蛋白
5.乙肝等——攜帶者，小三陽，大三陽，HIV陽性
6.白血病——急性期？
7.惡性腫瘤——放療？化療？近期病情？
8.癲癇，暈針，暈血
問診時，要問一些他常口服的藥物，根據(jù)口服藥物追溯他的一些病癥，為什么要吃呢？患者可能不會寫他的疾病，通過問診服藥習(xí)慣可能知道他得了什么病，然后去追溯他。
口腔科常見兩種藥物:
*抗凝血藥——阿司匹林，華法林
*雙磷酸鹽類——骨質(zhì)疏松（福善美），骨轉(zhuǎn)移（擇泰）
這兩種藥物都很重要，服用雙磷酸鹽類藥物，要禁止拔牙和種植，這些藥物有可能會阻礙骨的形成，會使骨不愈合，從而變得比較棘手，不是說吃這種藥會完全不愈合，而是不愈合的幾率會非常非常大。
所以遇到這些問題時要及時回避，知難而退，不能解決的就不要解決了。
檢查
*主訴牙的檢查情況:視，探，扣，松，冷熱診，X線，以及牙周探診，牙髓活力電測試，咬診，捫診等。
*口腔內(nèi)大致衛(wèi)生情況:包括菌斑指數(shù)，牙石指數(shù)，附著喪失情況等。
*口腔頜面部陽性體征:腫脹，皮瘺等。（做完正畸后可一一對應(yīng)，否則就說不清是誰的問題了）
*非主訴牙牙體，牙周，修復(fù)，缺失等情況。（另起一行進行描述）
*粘膜陽性體征
*咬合關(guān)系陽性體征（對正畸，修復(fù)有影響）
修復(fù)相關(guān)
正確記錄牙體缺損所見
*牙體缺損部位，范圍及治療情況
*松動度，牙齦，牙周袋
正確記錄牙列缺損所見
*缺損部位，數(shù)目
*基牙位置，形態(tài)
*余牙健康情況
正確記錄牙列缺失所見
*牙槽骨情況，粘膜，拔牙創(chuàng)，骨尖，骨嵴
*垂直距離，顳下頜關(guān)節(jié)
正確記錄??類型
*深覆??，深覆蓋，對刃，錯??，偏斜
不規(guī)范的檢查描述:
例如:
*探（-）?——探痛（-）或無探痛?
*冷（-）?——冷同對照牙或冷診正常?
*叩（-）?——叩痛（-）?
*松（-）?——無松動?
*齦（-）?——頰舌側(cè)無齦瘺或牙齦無紅腫，色形質(zhì)正常?
*楔狀缺損?——頸部牙體缺損呈楔形?
注意:檢查里不能出現(xiàn)診斷名詞！
如（楔狀缺損）只有診斷里才能出現(xiàn)。
EPT只記錄主訴牙，沒有對照牙?——EPT: 2┼ ??，對照牙: ┼?2??
X線根尖片
*未描述齲損的大概深度以及髓腔的關(guān)系
*未描述根尖周膜是否增寬，（骨硬板消失）或根尖周病變及范圍
*未描述根充物的深度，致密度，根充是否恰填
*未描述牙槽骨吸收的類型及范圍
診斷
依據(jù)充分，名稱正確
*主訴牙診斷
*非主訴牙診斷
*一時難以診斷的疾病，在病名后加?
*有檢查描述，必須有相應(yīng)診斷，或初步診斷
不規(guī)范不確切的診斷
例如:
*16隱裂或16隱裂牙?——16牙隱裂?
*治療去腐凈達牙本質(zhì)淺層診斷為淺齲?——中齲?
*治療去腐凈達牙本質(zhì)中層或深層診斷為中齲?——深齲?
*楔缺?——楔狀缺損 ?
牙髓充血?——可復(fù)性牙髓炎?
*患者要求修復(fù)16缺失牙，診斷為16缺失?——上頜牙列缺損?
*齦炎?——菌斑性齦炎，青春期齦炎，妊娠性齦炎，齦乳頭炎?
*慢性牙齦炎，單純性齦炎，慢性齦緣炎?——菌斑性齦炎?
*成人牙周炎?——慢性牙周炎?
*根尖周炎?——急性根尖周炎，慢性根尖周炎，慢性根尖周炎急性發(fā)作?
*慢性根尖膿腫，慢性根尖肉芽腫，慢性根尖囊腫?——→慢性根尖周炎?
*牙髓炎?——急性牙髓炎，慢性牙髓炎，慢性牙髓炎急性發(fā)作?
*慢性 閉鎖性/潰瘍性/增生性 牙髓炎?——慢性牙髓炎?
*牙本質(zhì)敏感癥?——磨損（牙本質(zhì)敏感癥），楔狀缺損（牙本質(zhì)敏感癥）?
*牙周病松動牙?——重復(fù)牙周炎?
注意:易引起糾紛的診斷慎用！如不良充填體，不良修復(fù)體等。
部分常見診斷:
*淺齲/中齲/深齲/繼發(fā)齲/再發(fā)齲/靜止齲/根齲
*充填體折斷/充填體脫落
*慢性牙髓炎/急性牙髓炎/慢性牙髓炎急性發(fā)作
*慢性牙髓炎外院治療中/可復(fù)性牙髓炎
*殘髓炎/逆行性牙髓炎/牙髓鈣化/牙髓壞死/牙內(nèi)吸收
*慢性根尖周炎/急性根尖周炎/慢性根尖周炎急性發(fā)作
*急性牙槽膿腫
*修復(fù)前根管治療/不完善根管治療
*楔狀缺損/牙隱裂/磨損/釉質(zhì)發(fā)育不全
*牙根縱裂/牙折（冠折/根折/冠根折）/四環(huán)素牙/氟斑牙
*菌斑性齦炎，青春期齦炎，妊娠期齦炎，齦乳頭炎，急性牙周膿腫，慢性牙周膿腫，慢性牙周炎，侵襲性牙周炎，重度牙周炎，殘根，殘冠，劈裂牙，錯位牙，過長牙，阻生齒，埋伏牙
*智齒冠周炎
*牙體缺損/上下頜牙列缺損/上下頜牙列缺失
治療計劃
*主訴牙的設(shè)計
*非主訴牙設(shè)計或者治療指導(dǎo)
*治療設(shè)計合理，全面
*涉及多學(xué)科的治療設(shè)計，請會診，共同決定治療方案，或給出初步意見（冠延長/雙尖牙治療或者拔除）
注意:會診醫(yī)生要寫全名。
處置
*記錄患牙牙位及齲洞，缺損或開髓的部位
*治療中的關(guān)鍵步驟及其所見
齲——去腐后的深度，有無露髓，敏感程度，充填材料（類型，廠家，商品名，型號）及所做治療。
牙髓病——是否麻醉，開髓位置，有無出血，出血量和顏色，拔髓時牙髓的外觀（成型，溢膿），根管數(shù)目，通暢程度。
RCT——工作長度，主尖銼型號，所用器械和材料，藥品，根充后的X線結(jié)果，過程中出現(xiàn)的其他情況。
*下次治療計劃（時間及內(nèi)容）
*后續(xù)治療的建議及醫(yī)囑
深齲充填后:
“醫(yī)囑：如出現(xiàn)自發(fā)痛等牙髓刺激癥狀及時復(fù)診，酌情RCT”
RCT后:
“建議修復(fù)科冠修復(fù)，防止折裂”
開具藥品的詳細(xì)情況（同處方一致）
醫(yī)生簽全名，字跡清晰
*醫(yī)生簽字留樣表（醫(yī)務(wù)科）
拔牙病歷
1.注明牙位，用藥（麻藥）
2.拔除過程
切口，翻瓣，劈冠及劈冠情況，去骨，挺松，斷根情況，取出情況（牙根數(shù)目，是否完整取出）
3.拔牙創(chuàng)處理——縫合，止血。
4.常規(guī)醫(yī)囑
5.術(shù)后是否用消炎止痛藥或抗生素
與處方相符，合理正確用藥，不濫用抗生素。
6.復(fù)雜拔牙
術(shù)前必須拍片和簽知情同意書。
我們要在病歷書寫中逐漸去練習(xí)，去斟酌，慢慢地我們的病歷書寫就會越來越規(guī)范。
聯(lián)系客服
