一、什么是痛風(fēng)？
痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽(MSU )沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及 (或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。
痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性慢性代謝性疾病、風(fēng)濕性疾??；嘌呤代謝的最終產(chǎn)物是尿酸。嘌呤代謝障礙使尿酸產(chǎn)生過多或排泄減少，導(dǎo)致高尿酸血癥（非同日2次空腹血尿酸水平：男性和絕經(jīng)后女性血尿酸＞420μmol/L、絕經(jīng)前女性＞360μmol/L)。
持續(xù)顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征，造成痛風(fēng)。痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等。病程分期：無癥狀高尿酸血癥期、急性關(guān)節(jié)炎期、痛風(fēng)石與慢性關(guān)節(jié)炎期 、腎臟病變
總體原則：
（1）建立合理的飲食習(xí)慣和良好的生活方式
（2）限制高嘌呤食物
（3）控制能量及營養(yǎng)素供能比例
（4）保持健康體重
（5） 配合規(guī)律降尿酸治療
（6）定期檢測(cè)隨診
1. 改善生活方式
第一類：嘌呤含量高的食物（每100g嘌呤含量150~1000mg）
第二類：嘌呤含量較高的食物（每100g嘌呤含量75~150mg）
第三類：嘌呤含量較少的食物（每100g嘌呤含量<75mg）
2.避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物
使血尿酸升高的藥物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿劑、環(huán)孢素、他克 莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。如非特殊需要應(yīng)避免應(yīng)用。需注意的是，對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對(duì)于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。
3.急性痛風(fēng)藥物治療
臥床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛緩解72小時(shí)后方可恢復(fù)活動(dòng)。盡早治療，防止遷延不愈。應(yīng)及早、足量使用以下藥物，見效后逐漸減停。急性發(fā)作期不開始降尿酸治療，已服用降尿酸藥物者發(fā)作時(shí)不需停用，以免引起血尿酸波動(dòng)，延長發(fā)作時(shí)間或引起轉(zhuǎn)移性發(fā)作。
（1）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）
非甾體類抗炎藥均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，為一線用藥。非選擇性非甾體類抗炎藥如吲哚美辛等常見不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，必要時(shí)可加用胃保護(hù)劑，活動(dòng)性消化性潰瘍禁用，伴腎功能不全者慎用。選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑如塞來昔布胃腸道反應(yīng)較少，但應(yīng)注意其心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。
注意: 一是療程要短，用量不宜過大，從小劑量開始使用；二是注意服法，口服藥可在進(jìn)食同時(shí)或飯后立即服用，以減少對(duì)胃腸道刺激；三是有過敏反應(yīng)、活動(dòng)性消化性潰瘍或胃出血、嚴(yán)重肝腎功能不全、哮喘、血管神經(jīng)性水腫者以及孕婦、哺乳期婦女、炎癥性腸病和嚴(yán)重性心力衰竭患者禁用。
（2）秋水仙堿
機(jī)制：痛風(fēng)發(fā)作24小時(shí)內(nèi)使用有效率75%，抑制局部粒細(xì)胞浸潤，抑制白三烯等炎癥因子的合成與釋放。
用法：（1）口服：a.急性期：成人常用量為每1～2小時(shí)服0.5～1mg，直至關(guān)節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐，達(dá)到治療量一般為3～5mg，24小時(shí)內(nèi)不宜超過6mg，停服72小時(shí)后一日量為0.5～1.5mg，分次服用，共7天。b.預(yù)防：一日0.5～1.0mg，分次服用，但療程酌定，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)隨時(shí)停藥。（2）靜脈：胃腸反應(yīng)過于強(qiáng)烈者，1～2mg溶于20ml生理鹽水中于5～10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，如病情需要，4～5小時(shí)可重復(fù)注射1mg，24小時(shí)不超過4mg。*靜注若藥液外滲，可致劇烈疼痛及組織壞死，靜注不良反應(yīng)嚴(yán)重，如骨髓抑制、DIC、腎衰竭、肝壞死，極少用。
（3）糖皮質(zhì)激素
治療急性痛風(fēng)有明顯療效，通常用于不能耐受非甾體類抗炎藥和秋水仙堿或腎功能不全者。單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素，以減少藥物全身反應(yīng)，但應(yīng)除外合并感染。對(duì)于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重急性發(fā)作可口服、肌肉注射、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素。為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時(shí)可加用小劑量秋水仙堿或非甾體類抗炎藥。
4.慢性痛風(fēng)治療藥物
降尿酸藥物應(yīng)用指征
以下條件滿足一個(gè)既有用藥指征：高尿酸血癥、急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作、痛風(fēng)石形成、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實(shí)）、尿酸性腎石病，腎功能受損、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶
(1) 促尿酸排泄藥-促尿酸腎臟排泄藥
抑制近端腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，適合腎功能良好者，Ccr小于30ml/min時(shí)無效，尿尿酸大于600mmol/d時(shí)不宜使用。給藥劑量應(yīng)從小劑量開始逐步遞增,安全性較好。用藥期間多飲水，尿量保持2000ml/d，并服用碳酸氫鈉3～6g/d。
A.劑量：成人起始劑量50mg(1片)，每日一次，早餐后服用，1-3周后據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d。腎功能不全時(shí)（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg，每日一次。
B. 注意事項(xiàng)：（1）應(yīng)用時(shí)須堿化尿液，尤其已有腎功能不全者，注意定期監(jiān)測(cè)清晨第一次尿PH值，維持在6.5-6.8之間。同時(shí)保證每日飲水量1500ml以上。（2）胃腸道不適感，注意監(jiān)測(cè)肝腎功能(細(xì)胞溶解性肝炎)。（3）有瘙癢感，顏面發(fā)紅，紅斑，光過敏癥，浮腫，心窩部不適感等不良反應(yīng)發(fā)生。（4）禁忌：腎小球?yàn)V過率低于20ml/min者及患有腎結(jié)石的患者;孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。（5）不推薦兒童使用，老年人需減量。（6）苯溴馬隆促進(jìn)尿酸排泄作用可因水楊酸鹽和苯磺唑酮而減弱。
A.劑量：初始0.25g，Bid，一周后增至0.5g，Bid。每日最大劑量不超過2g。B.注意事項(xiàng)： （1）患者必須：a.腎小球?yàn)V過濾大于50～60ml/分鐘；b.無腎結(jié)石或腎結(jié)石史；c.非酸性尿,尿pH ≥6.5 ；d.不服用水楊酸類藥物者。（2）ADR:常見惡心、嘔吐，偶可引起消化道潰瘍、白細(xì)胞減少、骨髓抑制及肝壞死等；與磺胺類藥物有交叉變態(tài)反應(yīng)。（3）禁忌證：磺胺過敏者;腎功能不全者；伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細(xì)胞毒抗癌藥、放射治療患者禁用；（4）老年患者、肝腎功能不全者，２歲以下兒童，妊娠及哺乳期婦女禁用。（5）服用該藥時(shí)應(yīng)每天攝入2500ml水，必要時(shí)服用堿化尿液的藥物.（6）輕度腎功能不全、24h尿酸排泄量又未超過700mg，日劑量不超過２ｇ。（7）定期檢測(cè)血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸、尿尿酸等。
（2）抑制尿酸生成藥
?機(jī)制：抑制黃嘌呤氧化酶（XO），阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少了尿酸的生成。
?適應(yīng)癥：適用于尿酸生成過多（尿尿酸≥1000mg/24h），腎功能受損、泌尿系結(jié)石史、排尿酸藥無效患者。
?注意事項(xiàng)：（1）常見ADR為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。（2）引發(fā)白細(xì)胞或血小板減少或貧血，應(yīng)注意檢測(cè)血象。（3）禁忌：過敏者、嚴(yán)重肝腎功能不全、明顯血細(xì)胞低下者及孕婦和哺乳期婦女禁用。（4）服藥期間應(yīng)多飲水，并使尿液呈中性或堿性以利尿酸排泄。（5）用藥前及用藥期間要定期檢查血尿酸及24小時(shí)尿尿酸水平，一般口服24～48小時(shí)后血尿酸開始降低，2～4周下降最明顯。Ccr<60ml/min，推薦劑量為50mg-100mg/日，Ccr<15ml/min 禁用。
三、小結(jié)
痛風(fēng)的發(fā)生與否與人們的健康生活息息相關(guān)，合健康的生活方式與合理的用藥是防治痛風(fēng)的兩大手段。以下是痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，生活指導(dǎo)或藥物治療選擇指標(biāo)。
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