胡希恕金匱要略講座
消渴小便不利淋病脈證并治第十三
厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐蛔，下之利不止。
這是一個由于氣血俱虛的病了。由于虛，所以他飲水自救，因此也有個消渴證候。也由于上邊虛，所以下邊的寒就往上沖，造成「氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食」等等癥候?！甘臣赐禄住梗拙褪腔紫x了，蛔蟲被寒所迫，它也往上跑，所以他一吃東西，連蛔蟲他都吐出來了?！赶轮恢埂?，這個是半表半里的虛寒證，這種證候它是不能下的，你要是誤下，那可是利不止，因為虛其里了，本來人就有虛寒的證候了，要是那樣，就下利不止了。這一段是傷寒論的厥陰病的一個提綱，出在這個地方，也是說明消渴各種不同。由這一段可以看出來，這是一種本虛引起的渴，所以他飲水自救，它是這么一種消渴。
古人說的消渴當(dāng)然是包括了現(xiàn)在的糖尿病，可是不盡屬于糖尿病。凡是這種渴，渴得非常明顯的，他都列這里頭了。那么這個厥陰病的渴，絕不是現(xiàn)在所說的三多的糖尿病，因為他不能吃，饑而不欲食，與這個糖尿病是不相同的。但是由古人他寫的這東西，咱們知道這種消渴是一種本虛而致人于渴的。
寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭。
這段與上面是差不多的。寸口脈，平時診的脈叫寸口脈，就是橈骨動脈。浮而遲，浮一般是主表啦，不過也主虛，浮即為虛，在這個地方指虛。遲，一般都是血不足了，所以他說是勞，是虛勞的勞。虛，指是衛(wèi)氣不足。勞，指的營氣不足，合起來就是營衛(wèi)俱不足。營衛(wèi)是什么呢？就是人身上的津液，在血管之內(nèi)古人叫營，血管之外叫衛(wèi)，這個咱們我們解釋過。那么營衛(wèi)不足，表示津液虛，也可以致消渴病的。這也是虛，津液虛引起消渴。
這一段在《
醫(yī)宗金鑒》認為應(yīng)該擱虛勞篇，我認為擱這里還是有道理的。它就是說明各種各樣的渴，也有營衛(wèi)氣虛，心液不足引起的渴，這也是屬于渴嘛。
趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即為消谷而大堅(一作緊)。氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴。
「而大堅」，這三個字要不得，這是衍文，把它劃括號。這個就說明是中消了，這個與我們現(xiàn)在說的這個糖尿病很相似了。趺陽脈是以候胃的，就是脾胃脈，就是候消化系統(tǒng)了，那么主要是候胃。那么趺陽脈浮而數(shù)，浮是胃氣盛。浮即為氣，這個氣就指得胃氣說的，就是胃氣盛。數(shù)即為消谷，數(shù)就是熱，熱能化食，所以就能消谷。
氣盛則溲數(shù)，胃氣盛啊，小便就頻數(shù)，講陽明病就有了，陽明病都是這個胃盛，所以排斥
水分相當(dāng)?shù)难杆?，因此大便硬，汗也多，小便也?shù)。這都由于胃氣過盛，胃氣過盛，太過了，這不是正常的，是有病，也就是說胃不和了。溲數(shù)即堅，小便一數(shù)，腸胃里的
水分被奪，大便一定要硬。堅數(shù)相搏，即為消渴，由于
水分的大量喪失，人脫水就要消渴，渴那是必然的?？傊?，里頭有熱，
水分被奪，他就要發(fā)生消渴了。
這個消渴與現(xiàn)在的糖尿病說法大不相同的。糖尿病是個西醫(yī)病名，古人不知叫糖尿病。這個病就是咱們說的三多證了，吃多、喝多、小便也多，所以叫做三多。這種病西醫(yī)說是消化道內(nèi)分泌的問題，屬于新陳代謝里頭的一種疾病。但是原因現(xiàn)在西醫(yī)也是沒有一定的說法，換言之，也就是還沒有搞清楚。說法很多，有些說是遺傳，遺傳的是占一方面的，那么續(xù)發(fā)的也有。
古人當(dāng)然更不知道糖尿病了，所以古人這個消渴是一個廣義的，凡是渴得厲害的，他都擱在消渴這一門了，所以有幾種不同，這是其中一種。
男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。
男子消渴，這說的是腎虛了，就是下焦虛。下焦虛，應(yīng)該是小便不利，這里是小便反多，也是下焦虛，主要是小便失去收攝，因為組織上括約肌弛縱沒有收縮力了，所以小便反多。由于小便多，喪失
水分他一定要渴，所以飲一斗，小便也一斗，腎氣丸主之。
這個說的很像現(xiàn)在糖尿病的證治。但是我們要臨床要注意，古人他講辨證，真正由于下邊小便失禁而出現(xiàn)這種的糖尿病，這個方子好使。這個方子是恢復(fù)下焦的機能呀，改善小便失禁，使它恢復(fù)正常，底下不那么去水了，他的渴就好了。
但是真正的糖尿病有這種癥候的很少，不要以為這差不多，能喝、小便也多，就是糖尿病的一種征候了，遇到這個就這么治，這是不對的。我們總是要弄清楚，得由于小便失禁造成的消渴，他能用，不然的話，不要隨便用的。消渴病大概都熱的多，那么這個又是一種，由于小便失禁，喪失
水分，他要渴了，古人他就立了這么一條。
脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。
也有一種消渴是由于小便不利引起的，這是五苓散證。這個是由于小便不利，廢水不得排出引起的渴。我們身上老需要
水分的營養(yǎng)呀，人身體的重量
水分占的比重最大，可是廢水沒用，它需要新水，因為小便不利，這舊水沒法去，造成新水無法吸收，那么他就渴，水喝到胃里在里頭存儲著，喝得太多了，他就發(fā)生水逆了，下一節(jié)就說明這個問題。
這也造成一種消渴，由于小便不利，里有停水，表熱不出，他發(fā)燒，脈也浮?！?a target="_blank" >傷寒論》里面很多條文講這個問題，當(dāng)然這也是一種。這種非利小便不可，利小便而同時解表。利小便發(fā)汗，五苓散主之，這個情形用其它的方子不行。
不過真正的糖尿病遇到這種很少的，我沒遇到過，當(dāng)然我的歲數(shù)也不算小了，一般人遇到的可能更少，要是能遇到，你可以這么用。真遇到是小便不利，脈浮發(fā)熱而消渴，可能用五苓散也對頭的。但是糖尿病出現(xiàn)這個類型的似乎沒有，這西醫(yī)內(nèi)科也看出來了，因為小便不利跟糖尿病的小便多不對頭呀。所以古人的消渴呀，包括了糖尿病，他的范圍相當(dāng)?shù)拇?，這個肯定不是糖尿病，要是驗?zāi)虻脑?，可能沒有尿糖，血糖也不會高，這又是一種。這個腎氣丸與五苓散，就證的外觀看，都可以叫消渴，但沒法確定是糖尿病的范疇。那么底下這個是帶說了水逆證。
渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
這是接著上文說的，這幾句話已經(jīng)跟消渴病沒有關(guān)系了。這渴欲飲水，就是指著上邊說的，他當(dāng)然有小便不利，怎么喝還是渴，但是他喝這個水，都留于胃。你再喝到一個相當(dāng)?shù)某潭?，就會水入而吐，這叫做水逆。從這個病的樣子，古人給它起了個名叫水逆，那么用五苓散來治。
渴欲飲水不止者，文蛤散主之。
文蛤這個藥有兩種說法，一種說的就是帶有紋的這種蛤，叫文蛤；還有一種，古人把
五倍子這個藥名也叫文蛤，《
醫(yī)宗金鑒》就說文蛤應(yīng)該是
五倍子，這個不敢說是對不對。那么要是考這個文蛤，你就選是帶花紋那種蛤，這種文蛤也治消渴。另外
五倍子也是一個收斂止渴的藥，
五倍子在《
醫(yī)宗金鑒》書上說試驗過，他說用文蛤沒什么效，用
五倍子很有效，是不是這樣，我沒有試驗過。你知道有這么個說法就可以了。
渴欲飲水不止者，沒有其它的證候，可以用這個藥，文蛤這個藥止渴還是相當(dāng)有力量的，它就一味藥，做成粉。以沸湯五合，和服方寸匕，就是咱們說白飲和服了?？催@個文蛤散是治渴欲飲水不止的，《
傷寒論》里頭那個「欲飲水反不渴者」的條文有個文蛤散，那是不對的、是不行的，那個癥候不能用文蛤散，它那個明明還有外感嘛。
這也是一種，渴欲飲水而不止，怎么喝也不止，這不就是消渴嗎？我們在治糖尿病的時候，這個文蛤可以加入，它是一種滋陰解熱解渴的藥物，要是病人渴的厲害，可以加文蛤。我們現(xiàn)在說的文蛤，就是帶花紋的蛤，跟
牡蠣差不多，
牡蠣也是解渴的。
那么這一章，他一方面講消渴，一方面講小便淋漓。這個淋病與現(xiàn)在說的淋病有些出入的，古人可以說是沒有像后來說的這種淋病，后世的淋病在我們國家沒有很多，資本主義國家要多的多，這種叫作瘴淋。
古人說的淋，就是小便淋漓，艱澀不通，不是現(xiàn)在這個瘴淋，瘴淋它是一個傳染病了，是梅毒菌傳染的一個種病。古人說的不過是風(fēng)、火等等的說法，甚至把這個結(jié)石病都擱里頭了。后頭這個的就是。
淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。
這個古人叫做石淋，就是現(xiàn)在說的膀胱結(jié)石、泌尿道結(jié)石。小腹弦急，痛引臍中，這個石淋疼的相當(dāng)厲害，這個里頭有小石，如粟狀，我們現(xiàn)在講的膀胱結(jié)石或者腎結(jié)石，都屬于這一類的。古人把這個叫石淋。
趺陽脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數(shù)。
這個是個重復(fù)，跟上面第三節(jié)「趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即為消谷。氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴」，這幾乎是一樣，只是文字稍稍變化變化。
趺陽脈數(shù)，是胃中有熱，就是咱們說的胃氣強，那么他就能消谷引食，胃中燥，大便一定要硬，小便即數(shù)。胃熱，它排斥
水分，所以汗多，小便也數(shù)，
水分缺乏嚴重就變成消渴病了。
這一章很短而且前后的條文明顯是有紊亂的，這里總是有少的了。你看他前頭說的幾種，因為小便利不利引起那種渴，都有治法，可是這里他就沒有提出什么治法來，可見他這里頭有些簡缺。
那么這一段就是重復(fù)，跟第三條一樣的內(nèi)容，他又擱到這兒了。仲景那個書呀，稿子不是一次，可能也有過這個稿子給人一看，文字稍稍不同的就擱這兒了，所以王叔和在編這書的時候，他應(yīng)該收集過不少個本子，總之，這節(jié)跟第三條意思是一樣的。
淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗則必便血。
凡是喪失津液的病，都不能發(fā)汗，尤其里頭有熱、下焦有熱，更不能發(fā)汗，要是發(fā)汗，津液再喪失得更多，一定傷到陰血，而要便血的。
小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝蔞
瞿麥丸主之。
小便不利者，有水氣，這跟五苓散是一個道理。小便不利，影響水份代謝，發(fā)生障礙，舊水不得排除，新水就不能吸收，那也造成一種消渴。其人苦渴，苦渴就是渴得厲害了，用栝蔞
瞿麥丸主之。
這些癥候與五苓散證一樣，不過五苓散證是陽性證，這個偏于陰性了，因為栝蔞
瞿麥丸這里頭有
附子了。這個方劑的組成，近乎腎氣丸，有栝蔞根、
茯苓、薯蕷、
附子、
瞿麥。栝蔞根、薯蕷是滋補的藥，栝蔞根可以解渴，薯蕷是健胃生津液；
瞿麥、
茯苓都是利尿的，加上
附子，總之它是下焦虛而使小便不利了。
小便不利，也有由于機能的關(guān)系，機能沉衰，小便不利了。機能沉衰也能影響到小便失禁，前頭那個腎氣丸就是了；這個影響小便不利，所以這個方子近乎腎氣丸。腎氣丸是擱些滋陰解熱的藥，另外擱利尿藥，再加
附子。它這個方子跟那個方子配伍的法子大致相同，但這個更偏于解渴，因為他擱了
瓜蔞根，卻沒有擱生地、
麥冬這些藥。
咱們從這個方子后頭說明，知道它的癥候應(yīng)該還有腹中寒。為什么呢？你看看他底下說的這個，方后的五味，末之，煉蜜丸梧子大，飲服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中溫為知，腹中溫為知也就是有效了，所以之前的腹當(dāng)然絕不溫的。
那么它是治下焦有虛寒的這么一種情形，這個方子類似腎氣丸。在這主要的還是治消渴，所以他這個次序，前后是錯綜了，一下子談?wù)劻?，一下子又談?wù)勚蜗实姆ㄗ印?div style="height:15px;">
小便不利，蒲灰散主之；
滑石白魚散、
茯苓戎鹽湯并主之。
這個不是一般的小便不利，大家要注意，這個跟題目有關(guān)系，這個指的是淋病的這種小便不利，就是小便艱澀，甚至小便時疼，這就指的是淋病說的。我們看看這個方子就可以看出來，蒲灰散的蒲灰這個藥，有止血作用，也有利尿作用。淋病總是炎癥，它不是瘴淋，但總是炎癥。尿道有炎癥，小便時相當(dāng)?shù)耐?，有時候也有血，所以他擱蒲灰。它所配伍的這個藥是
滑石，
滑石也是消炎利尿止痛，
滑石是一種粘滑藥，可以將尿道表面掛一個粘滑面，減輕摩擦，所以也止痛，另外
滑石性寒，因此有消炎止血利尿的作用，這個方子是這樣子的。
滑石白魚散也是這樣的，里頭不用溫性藥，
滑石剛剛說過就是利尿解熱，亂發(fā)這個藥，就是人發(fā)燒灰存性了，它也止血也利尿。咱們看看這些利尿的藥物，與我們一般的利尿藥不一樣，里頭都有止血的利尿藥，像這個亂發(fā)和蒲灰都是的。白魚就是咱們吃的這種白魚、鯉魚啊，鯉魚也是一個去水利尿的食物，所以這小便不利總是排尿艱澀了。
那么
茯苓戎鹽湯呢，戎鹽是由巖礦采的青鹽了，不是食鹽，它用彈丸大一枚，食鹽沒這么大的，這個鹽是成塊的，我們都知道鹽能夠軟堅，它咸嘛，而且性也寒；另外
茯苓、白朮這兩個是利尿藥，所以也起消炎軟堅的作用。
這三個方子都是治療，在淋病里出現(xiàn)小便困難艱澀，可以擇一而用之。這是一般在淋病里面所謂通用方了，這些方都簡單，都不是咱們所說的一般利尿藥了，都不是。
渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加
人參湯主之。
這個也擱錯了，這個應(yīng)該擱前頭的。這底下都是治小便淋漓不利的，他舉了幾個方子，完了他這又擱一個治消渴的方子。
這白虎加
人參湯對糖尿病常用了，這個方子相當(dāng)?shù)暮檬?，這就是上面講的中消，就是治這個。但是他在這一擱，就看不出來了。我們一般治糖尿病，這個方子是最常用不過了，這里頭可以加味，在《
溫病條辨》里頭的增液白虎湯啊，你不用加
龍骨，
龍骨沒有什么用，生地也不用加，
牡蠣可以加。
在白虎加
人參湯里，我常加栝蔞根、
牡蠣，這栝蔞根、
牡蠣解渴的力量相當(dāng)?shù)膹?，有時候也加
麥冬，大量加
麥冬也可以。糖尿病里要是真正屬于有熱，有多飲、多食、多尿的情況，這個方子差不多十有八九是要有效的，沒有效的很少，這個你們可以試一試。這個方子在治糖尿病里面是個主方，它擱在這里了，就看不出來它是個重要的方子了。所以我說這一篇內(nèi)容雖少，可是他的錯誤還是相當(dāng)多的，像這個次序前后就是不對。
脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，
豬苓湯主之。
這個也是治淋的。古人對于淋，現(xiàn)在說的泌尿系感染，他都擱一起了。他說的小便利是一種，像腎氣丸是小便利，消渴里頭有這種情況。小便淋，淋漓不通，這淋不是咱們現(xiàn)在說的淋病，但是淋的范圍也是相當(dāng)廣的，小便艱澀疼痛他都擱里頭了，包括那個結(jié)石他也擱里頭了嘛，他把那算淋病里面的一個主要證候了，當(dāng)然他這里頭的治療不盡是治結(jié)石了。但是他后出的這個
豬苓湯，這個是在泌尿系方面是最常用的方子了。
首先發(fā)熱，一般泌尿系感染都會發(fā)燒、發(fā)熱。咱們看看那個藥物呢，盡是一種消炎解熱的藥，它不擱朮了，這個
豬苓、
滑石、
澤瀉都是一個寒性利尿藥，尤其是
澤瀉，他有止渴的特能，所以以它為主藥，
澤瀉一般用的量應(yīng)該多一點，這里用的都是一兩。另外擱
阿膠，
阿膠這個藥，它既止血，同時也養(yǎng)陰，咱們在《金匱》里頭有講
甘遂配合
阿膠也驅(qū)淤，也就是在泌尿系感染有血，咱們現(xiàn)在說潛血了，甚至于血尿它都治。
這個方子是一般的淋病，或者是泌尿系感染應(yīng)用范圍最廣的方子，最好使。但是我們要加味，常用的加味的藥就是生薏仁，得大量用，要用30克。生米仁這個藥，不但有消炎，它同時也是寒性的利尿藥，而且還有排膿的作用，只要是炎性化膿的機制都好使，同時這個藥有緩?fù)吹淖饔?。有些臨床常見的泌尿性感染，用這個法子，百試百驗，吃了就好，比其它藥都好使。
如果熱的比較重，撒尿也疼的比較劇烈，可以稍加
大黃，
大黃不要多加。
大黃這個藥有幾種用途，除了通大便，也能使其它臟腑的炎癥撤銷，遠離臟腑的炎癥也可以撤銷，這是第一個；第二個要是小量用它，它就走前陰，所以吃了
大黃，小便特別黃，說明走前陰，所以它通利二陰，你要是小量用，大便不瀉，它就走前陰了，所以
大黃不超過3克，一般用 1克，2克，頂多3克，不要過一錢。這很好使，是最常用的藥。
這一章到這是講完了，可是這一章雖然也少，但是回頭總結(jié)起來呢，在消渴的各種病也是應(yīng)有盡有了。由于小便不利的這種消渴，就五苓散證了；由于小便失禁，那么腎氣丸；由于一般的光渴，沒有其它的證候，就用文蛤散；如果真正的渴甚，小便也多，口舌干燥，這種就用白虎加
人參湯。至于其它的，你像厥陰病那種渴，不過是說渴，沒有提到治療。所以渴種類也挺繁多的，這個幾種都概括了。
因為小便不利的這種渴，大概也都基于他上面的這些治療的辦法。至于
瞿麥丸和五苓散是一致的，也就是陽性證用五苓散，如果用陰性證，尤其是有少腹寒，這種小便不利，要用配有
附子的方劑，他也舉這個例子。所以不是在這個書的證候里頭，再有變化，你自己就得再作加減化裁了，他就舉一個例子，所以這個也比較挺全面的。
至于淋，從這上也可以看出來，挺簡單。淋病不是現(xiàn)在咱們說的那種瘴淋，這種淋資本主義社會是很多的，那你這里的藥都不行?，F(xiàn)在那種病，用西醫(yī)治療很容易了，打注射針就行了，就是青霉素都行，那是一種梅毒傳染了。在中醫(yī)治法，用
豬苓湯也有作用，但是要擱驅(qū)毒藥。咱們以前的方劑里面有大排毒、小排毒的，不過那個藥也沒有什么大用，而且太霸道了，把人吃的，虛暈的不得了，也用不著，其實就用
豬苓湯加減也可以的。
不過他這個淋不是那個傳染病，這個就只是小便艱澀疼痛，泌尿系的感染都歸這里頭了，包括石淋，也就是結(jié)石。對于結(jié)石治療也不外乎利小便，
豬苓湯也是，五苓散也是。但是他疼得厲害呀，就大量加生薏仁就對了，所以加生米仁、
大黃治結(jié)石病，這我也有過一些例子。五苓散加生米仁、
大黃我試過，
豬苓湯加生米仁、
大黃我也用過，這都好使。如果渴偏于熱，用
豬苓湯；脈浮有些偏于表證的，就用五苓散。
