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9月14日，與癌共舞論壇非常榮幸地邀請到了天津市黃河醫(yī)院腫瘤二科的徐鈺醫(yī)生，為大家?guī)怼坝行o效如何判斷？教你輕松掌握療效評估”科普講解。天津市黃河醫(yī)院之后還會有其他方向的患教活動，歡迎大家繼續(xù)關注。以下是9月14日直播答疑的音頻和文字版回顧，供大家參考。

因原發(fā)灶變大，在肺部消融之后繼續(xù)服用靶向藥，怎么知道這個靶向藥有沒有效果，體感是跟消融之前差不多，原發(fā)灶變大的時候也沒有太大反應。消融過后一個月復查的時候醫(yī)生說消融部位還是有強化灶，讓我們一個月后再一次復查，繼續(xù)服用原先的藥物。血化驗其他無異常，cea 3.35變成2點多，cyfra21-1   2.48變成3.36，其他指標均正常。我們現(xiàn)在用的藥是alk二代藥物的臨床實驗。

從給出的基本情況初步推斷，這個患者是ALK晚期肺癌，目前采用了局部介入消融聯(lián)合ALK抑制劑的治療。根據(jù)我剛剛講述的評估標準，除非有明確的進展證據(jù)，否則介入消融治療后的病灶不作為可評估的病灶。我們這位患者，顯然目前介入治療區(qū)域，沒有明確的進展，所以，這個病灶要定義為非靶向病灶。也就是說，經(jīng)過ALK抑制劑的治療，如果這位患者沒有出現(xiàn)新發(fā)病灶，那么評估是疾病穩(wěn)定，也就是治療有效。腫瘤標志物的變化，原則上并不作為我們晚期肺癌評估的一個診斷依據(jù)，所以要繼續(xù)原方案的治療。

我父親肺腺癌，KRAS，骨轉(zhuǎn)，胸膜轉(zhuǎn)，用來4次的K+培美+卡鉑治療，6次的培美+K治療，中間還做過20次的胸椎姑息放療，影像評估穩(wěn)定，但是CEA一直在緩慢上升，確診前42，治療后57，67，109，147，112，149，109，196，231。請問目前的治療方案是否有效？

根據(jù)提供的基本資料，可以明確患者是一個晚期肺癌，有胸膜和骨轉(zhuǎn)移，驅(qū)動基因KRAS突變。目前經(jīng)過4個周期的免疫聯(lián)合化療治療，影像評估是疾病穩(wěn)定的狀態(tài)，所以改用免疫聯(lián)合單藥化療的維持治療。在維持治療的過程中，影像評估也是疾病穩(wěn)定的狀態(tài)，但是腫瘤標志物CEA呈動態(tài)的持續(xù)升高的趨勢。

其實這就是我們好多患者所關注的問題，腫瘤標志物的升高是不是就預示著耐藥？預示著疾病治療的進展？我們需要注意：對于癌癥患者來說，治療效果如何，腫瘤是否有復發(fā)轉(zhuǎn)移，我們可以去參考腫瘤標志物來做初步的判斷，但是腫瘤標志物的升高和多種因素相關，包括飲酒、炎癥等狀態(tài)，或者說是不是使用過某些藥物，像我們平時使用的胸腺肽這一類藥物，是有可能使腫瘤標志物升高的，所以對于治療進展或是復發(fā)轉(zhuǎn)移，我們臨床上最重要的判斷標準，就是我剛剛整個講課所說的影像學的RECIST評估標準。

這位患者的影像評估是穩(wěn)定的，動態(tài)監(jiān)測腫瘤標志物呈上升趨勢，我建議這個患者在以后的治療過程中，應該要密切監(jiān)測影像學的變化，但是目前評估仍然是比較穩(wěn)定，也就是治療有效的。

胃癌晚期并轉(zhuǎn)移卵巢，腹水。請問西醫(yī)手術好還是中醫(yī)治療好？

臨床中經(jīng)常碰到這些問題，患者會問到底是西醫(yī)好還是中醫(yī)好？早期胃癌的治療以根治性手術為主，這點毋庸置疑。進展期胃癌沒有遠處轉(zhuǎn)移的話，也要以轉(zhuǎn)化治療為主，尋求根治性手術為治療原則。但是這并不意味著晚期胃癌就是洪水猛獸，無藥可治。近年來，晚期胃癌在免疫、靶向治療上取得了突飛猛進的突破，聯(lián)合治療的模式給患者帶來了長期生存的希望。我建議可以以靶向、免疫、化療治療為主，在治療間期尋求中醫(yī)的治療。尋求中醫(yī)治療的目的是減毒，降低不良反應，在維持治療的過程中用中醫(yī)扶正補氣、調(diào)理身體。這對患者來說是一個療效最優(yōu)，不良反應最低的方案。所以說，中醫(yī)和西醫(yī)治療腫瘤不是對立的，不是二者擇一的，它們兩個是相輔相成的。

骨轉(zhuǎn)移瘤，放療后影像顯示大小沒怎么變，化療也不變化，化療停了也沒有進展增大，很奇怪，是不是它已經(jīng)沒有活性了，但骨頭的影像就是還有一個瘤子樣的東西。

骨轉(zhuǎn)移病灶經(jīng)過放射治療之后，根據(jù)我們前面課程內(nèi)容中的評估標準，除非骨轉(zhuǎn)的病灶有明確進展證據(jù)，否則它是不可測量病灶。根據(jù)提供的病歷資料，這個患者的骨轉(zhuǎn)移沒有明確的進展，那么這個病灶就不是我們評估的靶病灶。如果這個患者沒有新發(fā)病灶，那目前可以評估為疾病穩(wěn)定，也就是治療有效。

雖然骨轉(zhuǎn)移的病灶不是靶病灶，但這不意味著骨轉(zhuǎn)移不需要治療，我們?nèi)匀皇切枰e極治療的，原因是要預防可能會產(chǎn)生的骨折、疼痛、截癱等骨相關事件。如果出現(xiàn)這些并發(fā)癥，可能對患者的生活質(zhì)量影響非常大，所以我們?nèi)匀恍枰e極的去治療骨轉(zhuǎn)移病灶。

請問白紫做為腺癌三線治療一般用幾次？我母親白紫用了四次，效果一般，副作用很大，不耐受。第三次后縱隔淋巴結和右肺疑似轉(zhuǎn)移灶略增大，但是主治還是讓用了第四次。本來打算四次后停藥，結果主治讓再做一次CT評估，如果有效，讓繼續(xù)用兩次，共用六次。請問一定要用到六次嗎？副作用太大，不想老人遭罪。如果效果一般，您建議用滿六次嗎？

根據(jù)提供的資料，患者是肺腺癌采用白蛋白紫杉醇治療。因為沒有影像資料，我只能根據(jù)您描述的“治療效果一般，主治醫(yī)師建議繼續(xù)使用”，初步猜測在三個周期治療后，評估至少是疾病穩(wěn)定的狀態(tài)。我建議做完4次治療后進行一次規(guī)范的評估，包括胸腹的增強CT，頭部雙倍劑量的強化核磁，如果有骨相關的情況再加做一個ECT。如果評估有效，建議繼續(xù)使用。

白蛋白紫杉醇的不良反應相對比較多，惡心嘔吐和腹瀉等胃腸道的反應，還有骨髓抑制、神經(jīng)毒性、皮疹、乏力、肌肉酸痛等等。我建議對患者出現(xiàn)的不良反應進行評估、分級和治療干預。如果患者出現(xiàn)了3~4級的不良反應，那就需要降低治療劑量，甚至停藥。在腫瘤治療的過程中，要注意平衡療效與不良反應，盡可能要使患者受益。

我媽媽47歲，2021.8.5確診胃竇部低分化腺癌部分印戒細胞癌，做了增強CT和磁共振后，醫(yī)生給的分期是T3N1Mx，現(xiàn)在術前新輔助治療(folt)三期后評估手術機會，想問下醫(yī)生1怎么確定有沒有遠處轉(zhuǎn)移？2評估手術機會時，需要做哪些檢查，有沒有必要做PET-CT？3新輔助治療結束后多久可以進行手術？

這位患友你好！您的問題是怎么確定有沒有遠處轉(zhuǎn)移。我們首先需要了解一下胃癌常見的轉(zhuǎn)移方式和轉(zhuǎn)移部位。胃癌主要有4種轉(zhuǎn)移方式，第一是淋巴轉(zhuǎn)移，癌組織可能通過胃壁淋巴系統(tǒng)侵入所屬的淋巴結，那這是胃癌最常見的一種轉(zhuǎn)移途徑。第二是通過血行轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移器官是肝臟，也可能轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦。第三是直接播散，胃癌可以直接擴散至周圍的臟器組織，最常見侵犯的器官是胰腺和腸道。第四是它特有的種植性轉(zhuǎn)移，癌組織浸透胃漿膜后，由漿膜脫落到腹腔，可以種植于腹膜及盆腔器官上，女性還可以種植轉(zhuǎn)移至卵巢。通過胃癌轉(zhuǎn)移的部位可以看到，胸腹盆腔的強化CT大致能涵蓋可能轉(zhuǎn)移的部位。但是PET-CT可用于全身的評估，對于術前分期可以提供很好的診斷價值，所以是需要外科醫(yī)生進行評估是否需要做的。

FOLT作為新輔助治療的方案，4個周期治療后可進行評估。由外科醫(yī)生評估是否轉(zhuǎn)化成功，如果轉(zhuǎn)化成功就進行手術切除，如果轉(zhuǎn)化失敗可以適當?shù)难娱L新輔助治療時間。需要提醒的是，術前一定要經(jīng)過充分的治療和縝密的評估，保證手術盡可能達到R0切除標準。

父親，65歲，腺癌，鎖骨下淋巴結兩次病理無法確認來源，六化DP方案，petCT結果，請評估療效，謝謝。

這位患友你好！根據(jù)提供的基本資料，PET-CT提示全身多發(fā)轉(zhuǎn)移癌，鎖骨下淋巴結的病理診斷是腺癌，但是免疫組化沒有確定原發(fā)灶。這種情況下，首先進行病理專科會診。如果我們通過詳細的詢問病史、完善的輔助檢查（包括病理、影像學檢查等）也不能確定原發(fā)灶，這些腫瘤稱之為原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌。

原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌在臨床上發(fā)生率大概在5%~10%之間，男性的發(fā)病率要高于女性，病理的結果多數(shù)是腺癌，這些和我們這位患者的情況都比較相符?；颊邚?月份到7月份經(jīng)過了6個周期DP方案的治療后，PET-CT的評估達到了PR，也就是部分緩解，治療非常有效。需要注意的是，在治療過程中我們?nèi)匀恍枰e極地去追溯原發(fā)灶。大部分原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌，最常見的原發(fā)位點在肺、胰腺，其次在肝膽、腎、腸、生殖系統(tǒng)和胃，如果確定了原發(fā)部位，對于我們后續(xù)的治療而言可以提供一個治療依據(jù)。

患者男，2020年11月份確診肺癌晚期，EGFR 21突變，伴肝轉(zhuǎn)移,一直在吃易瑞沙。但從今年入夏以來胃口就不好吃的也少了，人也瘦了。每個月都做肺部腫瘤CT跟蹤，報告說沒有明顯變大，從五月份開始有的時候眼前發(fā)黑，五月份做腦部核磁，報告說沒事。想問下，有時候眼前發(fā)黑是怎么回事？食欲不好怎么辦？已經(jīng)吃了九個月的易瑞沙了如何判斷耐藥？謝謝！

這位患友你好！你提出的問題相對比較復雜，患者為晚期肺癌，EGFR21外顯子突變，從去年11月份開始口服易瑞沙治療至現(xiàn)在十個月時間，考慮治療時間，我們比較傾向于到了易瑞沙的一個耐藥時間。但是患者目前做的檢查評估，CT顯示肺部腫瘤沒有明顯增大，頭顱核磁也沒有提示新發(fā)轉(zhuǎn)移。目前情況我個人是需要看片子評估的。但是由于患者的檢查不完整性，我本人建議先做一個完整評估，包括胸腹強化CT、以及頭顱雙倍劑量強化核磁，一定是雙倍劑量的強化核磁來評估治療療效。

雖然之前有做過核磁，但是不是雙倍劑量的強化核磁？因為家屬沒有提供相關影像學資料，我不清楚?；颊叻磸统霈F(xiàn)的黑朦癥狀不除外可能會存在有腦膜轉(zhuǎn)移的可能。而腦膜轉(zhuǎn)移的評估我們需要明確，一定需要雙倍劑量的強化核磁檢查，普通平掃或者說強化核磁是很難看出來的。而且即便是雙倍劑量強化核磁診出率也僅有50%左右。所以如果說患者做完了雙倍劑量的強化核磁，結果仍然為陰性，但是患者的黑朦癥狀仍然頻繁發(fā)作，那可能后續(xù)仍是需要腰穿腦脊液做進一步檢查，評估是不是存在腦/腦膜轉(zhuǎn)移。

另外我注意到家屬描述的是從夏天到現(xiàn)在，應該是有兩三個月的時間了，一直進食比較差，有明顯消瘦，初步判斷患者應該是存在營養(yǎng)不良現(xiàn)象。我建議后續(xù)進行一個營養(yǎng)風險的篩查與評估，該患者經(jīng)過評估之后，有可能需要進行營養(yǎng)干預治療。關于病人營養(yǎng)一定要注意，不是說營養(yǎng)治療不重要，它非常重要。營養(yǎng)不良是影響我們腫瘤治療療效以及影響病人生活質(zhì)量的一個非常非常重要的因素，所以我建議你完成這個篩查，盡早進行一個營養(yǎng)的干預治療。

母親56歲，陰道癌三期，2021年2月完成同步放化療。請大夫看下治療前后的PETCT報告，問題：

1. 請看治療效果如何，是不是因為腫瘤在陰道穹窿里所以效果不好？有什么辦法嗎？

2. 報告里沒有腫瘤尺寸，是因為是浸潤癌嗎？謝謝！

根據(jù)家屬提供的2020年12月份PET-CT檢查結果提示盆腔左側髂血管前淋巴結，直徑1.1cm，SUVmax 4.5，考慮是一個轉(zhuǎn)移性的。因為我沒有拿到這份PET-CT的影像圖片，所以不知道這個1.1cm是否為一個淋巴結的短徑。我們目前暫且將此病理性淋巴結定位非靶病灶，基線檢查未見到靶病灶，所以我們需要評估非靶病灶的情況進行評估。經(jīng)過放療以及其他一些治療之后仍不存在靶病灶，而且非靶病灶消失。但是PET-CT有報胸椎8、9節(jié)以及乙狀結腸出現(xiàn)高代謝，但它不能定性。

此處評估我們可以看到非靶病灶（淋巴結）完全緩解，但是不能除外可能會出現(xiàn)新發(fā)病癥。這里需要我們了解一下陰道癌的轉(zhuǎn)移特點，陰道癌是可以通過血行轉(zhuǎn)移至骨，也可以直接浸潤至乙狀結腸，所以這兩個臟器都有可能出現(xiàn)新發(fā)病灶。這種情況下需要我們進一步檢查，包括椎體核磁、陰道鏡以及腸鏡檢查，對是否轉(zhuǎn)移進行定性。如果仍然不能定性，那就需要密切地進行隨訪觀察，必要的時候要進行病理檢查。

第二個問題，沒有報告腫瘤的尺寸，那是因為陰道癌它本來就是一個空腔臟器，我們在前面的講課過程中提到過，對于實體的評估，空腔臟器是作為不可測量病灶的，但是患者這個病理性淋巴結的尺寸1.1cm是給出報告的，至于是不是短徑需要再去做一下追溯。如果淋巴結的追溯結果是一個短徑，那這個淋巴結就是一個非靶病灶，后續(xù)需要對其存在和消失做定性評估。而人體的骨，包括空腔臟器的乙狀結腸和陰道都屬于不可評估病灶，是無法測量的，所以報告沒有給出尺寸。

2020年5月手術，同年6月復發(fā)，甲胎2000多，介入+倫伐治療后甲胎降至900多。7~8月兩次消融手術，MR檢測查肝上無病灶，未檢測甲胎。同年11月甲胎上漲至一千多，MR檢查肝上仍無病灶，12月MR檢查還是未發(fā)現(xiàn)問題，遂行PETCT檢查，肺轉(zhuǎn)，肝上小病灶。

2021年1月消融肝肺病灶，3、4月檢查肝部小病灶，消融兩次，6月MR檢查肝上無病灶，但甲胎升至2000多，再行PETCT檢查膈肌轉(zhuǎn)移。介入+索拉后，7月甲胎降至600多，MR檢查肝肺沒有顯性病灶，遂再介入+pd1+索拉治療，8月MR檢查肝上小結節(jié)大至同前，肺部單發(fā)小結節(jié)，性質(zhì)待查，甲胎600多，對比7月上漲15。請幫忙看看PD1和靶向藥是否有效，后續(xù)該如何治療，謝謝。

根據(jù)家屬描述，患者目前應該是肝癌晚期，伴肝肺、隔肌多發(fā)轉(zhuǎn)移。目前來說，近幾年中國晚期肝癌的治療方面取得了非常大的跨越式治療進展。介入聯(lián)合免疫治療，聯(lián)合TKI或者是抗血管生成藥物的治療都取得了非常大的進展，而且也給患者的生存帶來了非常大的獲益。從這位患者來看，一線是介入消融聯(lián)合侖伐替尼治療，經(jīng)過一段時間的治療，出現(xiàn)了肝肺、膈肌的轉(zhuǎn)移，這個情況根據(jù)我們今天講述的評估標準，出現(xiàn)新發(fā)病灶，評估為疾病進展是完全正確的。

因此開始二線治療，介入+免疫+索拉菲尼的治療模式。該方案治療兩個月復查評估，腫瘤標志物是基本穩(wěn)定，核磁評估肝臟病灶也是一個穩(wěn)定狀態(tài)，所以整體評估治療應該是獲益的，病情控制是穩(wěn)定的。但是肺部的單發(fā)結節(jié)由于影像圖片看不清楚，所以我無法判斷。這種情況下，我建議繼續(xù)密切觀察肺部的占位病灶，密切隨訪。即使肺部的單發(fā)小結節(jié)是轉(zhuǎn)移灶，在全身治療穩(wěn)定地情況下，我們也可以通過放療等局部治療方式進行干預治療，所以不用過于驚慌。

5次化療，8次免疫，兩個月前病人偷偷去打了第一針新冠疫苗后出現(xiàn)乏力，精神萎靡，體重劇烈下降，食欲不振，雙腿肌肉疼痛等癥狀。打完疫苗的次月復查，原發(fā)病灶增大0.9cm，后續(xù)保持住了沒有再發(fā)展。斷斷續(xù)續(xù)到現(xiàn)在兩個月左右，體重從122，降到108斤，現(xiàn)在還是精神不好，出現(xiàn)了皮疹，吃得很少，以前可以正常爬山運動，現(xiàn)在只能進行簡單跑步運動，總覺得膝蓋骨頭僵硬，行動不便。

（患者第一針新冠疫苗是在免疫治療中打的還是免疫治療之后多長時間打的？？描述不清楚，能否補齊？是疫苗引起的不良反應，還是單純免疫后不良反應？？又或是疫苗+免疫雙重反應？？）

本案病例，我們重點提示一下，因為我們醫(yī)院科室在天津市的免疫治療以及免疫治療的不良反應，見的相對比較多。所以參照這個病例我的首診印象，可能考慮會存在免疫治療之后的不良反應。

這位患友你好！患者做了免疫聯(lián)合化療治療，提供信息，治療之后病灶長大0.9cm，但是家屬沒有提供治療過程中的基線病灶，以及治療過程中最小病灶的尺寸大小，所以我無法判定治療過程是有效還是無效的。但是這個患者在治療過程中出現(xiàn)了體重下降、肌肉疼痛、膝關節(jié)僵硬以及皮疹，這都可能和免疫治療的不良反應有關。如果出現(xiàn)了免疫治療的不良反應，除上述表征之外，可能還會累及到我們的心、肺、肝、胃腸道，甚至垂體等一些其他的重要臟器，嚴重時可能會危及生命。這需要對不良反應進行排查以及評估分級。我建議家屬往這方面去跟您主管大夫溝通一下。

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