作者：一蒙
我們知道現(xiàn)在提到的肺癌，其實(shí)不是一種病，而是幾十種病的組合。每一種亞型的特性和最優(yōu)治療方式以及預(yù)后等都不盡相同。因此，被診斷為肺癌后，最最重要的就是弄清到底患的是什么亞型的肺癌？我們今天就來(lái)聊一聊肺癌的具體分類(lèi)分型和分期。
肺癌是一種細(xì)胞疾病，從肺組織的上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化成癌細(xì)胞開(kāi)始，隨著時(shí)間的推移，逐漸形成原發(fā)性腫瘤腫塊，繼而腫塊長(zhǎng)大并侵入其他組織，甚至擴(kuò)散到肺和身體其他組織。得注意區(qū)分的是，從別的器官轉(zhuǎn)移到肺部的腫瘤不能叫做肺癌，只是肺轉(zhuǎn)移瘤，幾乎所有肺癌的癌細(xì)胞都來(lái)源于肺組織的上皮組織。
眾所周知，肺癌其實(shí)其實(shí)是幾十種病的組合。每一種亞型的特性，最優(yōu)治療方式，預(yù)后等都不同。肺癌是惡性程度非常高的腫瘤。在早期就有可能會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)散，肺癌的擴(kuò)散方式，主要是淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移以及血行轉(zhuǎn)移。特別是腺癌以及小細(xì)胞肺癌，在早期就會(huì)出現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移以及頭顱、骨骼的轉(zhuǎn)移，病人會(huì)有全身的消耗癥狀以及疼痛。肺癌擴(kuò)散之后一般屬于晚期，因此，被診斷為肺癌后，最重要的問(wèn)題，就是弄清到底患的是什么亞型的肺癌？我們需要三個(gè)方面的信息：分型信息、分期信息和基因突變信息。
肺癌的病理分型
以解剖學(xué)（腫瘤發(fā)生）部位分型：
(1)中央型，腫瘤發(fā)生在段支氣管以上的支氣管，亦即發(fā)生在葉支氣管及段支氣管，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌多見(jiàn)。
a. 阻塞性肺氣腫；b.阻塞性肺炎：小片狀、肺段
(2)周?chē)?，腫瘤發(fā)生在段支氣管以下，以腺癌較為多見(jiàn)。
CT易顯示腫瘤內(nèi)的空洞及鈣化，空洞多不規(guī)則，壁厚薄不均勻，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)；鈣化多為斑片狀或結(jié)節(jié)狀。
(3)彌漫型，腫瘤發(fā)生在細(xì)支氣管或肺泡，彌漫分布于兩肺。
兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)或粟粒狀結(jié)節(jié)，以中下肺為著，常伴有單側(cè)或雙側(cè)的胸腔積液。結(jié)節(jié)大小不等，但每個(gè)結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與孤立性周?chē)头伟┚哂邢嗤奶卣鳌?/p>
按組織學(xué)分類(lèi)，將肺癌分為4種：肺腺癌、肺鱗癌、大細(xì)胞肺癌，以及小細(xì)胞肺癌（SCLC）。肺腺癌、肺鱗癌和大細(xì)胞肺癌合稱(chēng)為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），大約占到肺癌的80%。
? 鱗形細(xì)胞癌(又稱(chēng)鱗癌)，肺鱗癌又稱(chēng)肺鱗狀上皮細(xì)胞癌，包括梭形細(xì)胞癌，是最常見(jiàn)的類(lèi)型，占原發(fā)性肺癌的35%-40%。肺鱗癌多見(jiàn)于老年男性，與吸煙有密切關(guān)系。肺鱗癌以中央型肺癌多見(jiàn)，并有胸管腔內(nèi)生長(zhǎng)的傾向，肺鱗癌早期常引發(fā)支氣管狹窄，或阻塞性肺炎。肺鱗癌生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較多，5年生存率較高，肺鱗癌對(duì)放療、化療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。
? 腺癌：發(fā)病率比鱗癌和未分化癌低，腺癌大多起源于支氣管黏膜上皮，為周?chē)头伟?。癌癥早期一般沒(méi)有明顯的臨床癥狀，常在胸部x線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。腺癌的生長(zhǎng)緩慢，早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移會(huì)發(fā)生晚一些。
? 大細(xì)胞肺癌在非小細(xì)胞肺癌中占比10%~15%，多數(shù)為周?chē)?，預(yù)后很差多發(fā)于中老年男性吸煙者。本型屬于未分化的惡性上皮性腫瘤，常常因出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀而就診。大細(xì)胞癌有五個(gè)亞型：大細(xì)胞癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌、基底細(xì)胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞大細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌伴橫紋肌樣表型。
? 小細(xì)胞肺癌約占肺癌總數(shù)的15%。小細(xì)胞肺癌的發(fā)生與吸煙密切相關(guān)，僅有1%的小細(xì)胞肺癌與吸煙無(wú)關(guān)。相比以上三種肺癌，小細(xì)胞肺癌比較獨(dú)特。小細(xì)胞肺癌惡性程度高，生長(zhǎng)速度快，很早就出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而且是廣泛轉(zhuǎn)移。小細(xì)胞肺癌對(duì)放療和化療都比較敏感，甚至可以完全把肺上的腫塊治沒(méi)了，但是極易發(fā)生繼發(fā)性耐藥，很容易復(fù)發(fā)。目前也沒(méi)有針對(duì)小細(xì)胞肺癌的靶向藥。很早就出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，治療方法非常有限，因此小細(xì)胞肺癌是4種肺癌中預(yù)后最差的。
WHO肺癌病理分類(lèi)
肺癌的分期
下面來(lái)看看肺癌都有哪些分期。分型主要講癌細(xì)胞長(zhǎng)啥樣，而分期則主要說(shuō)明癌細(xì)胞是否擴(kuò)散。在肺癌確診后，醫(yī)生用一系列檢查來(lái)判斷癌細(xì)胞是只在局部，還是已經(jīng)擴(kuò)散到了淋巴結(jié)或身體其它器官。這些信息直接決定了肺癌的分期。
肺癌分期常常分2次進(jìn)行：
第一次分期在治療前完成，稱(chēng)為臨床分期。醫(yī)生通常采用CT/PET-CT影像學(xué)檢查、臨床檢查、血液檢測(cè)，細(xì)胞穿刺活檢等手段確定腫瘤的分期。
第二次分期稱(chēng)為病理分期，醫(yī)生通過(guò)給病人手術(shù)治療，腫瘤的性質(zhì)通過(guò)病理學(xué)證實(shí)，侵犯范圍通過(guò)手術(shù)探查確定。
一般來(lái)講病理分期較臨床分期更為準(zhǔn)確，但很多時(shí)候病理分期不可獲得，正如打擊恐怖分子，一旦打入恐怖分子內(nèi)部，將會(huì)面臨重重困難，付出的代價(jià)也是非常高昂的。
總結(jié)臨床中用于非小細(xì)胞肺癌分期的是TNM分期系統(tǒng):
T代表原發(fā)腫瘤，可以理解為恐怖分子的發(fā)源地；
N代表局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即恐怖分子局部擴(kuò)散；
M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即恐怖分子已經(jīng)擴(kuò)散到國(guó)家或世界范圍了。
腫瘤（T）、淋巴結(jié)（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）圖示見(jiàn)下圖：
在TNM三個(gè)字母的右方附加一些數(shù)字，來(lái)進(jìn)一步量化腫瘤擴(kuò)散的范圍和程度。如T1、T4、N0、N3等等。然后根據(jù)不同的TNM組合，最后確定出病人總的分期，用羅馬字母I、II、III和IV期表示。
肺癌第八版TNM分期
另外，在TNM之前加上的字母c(臨床英文clinical的首字母）代表的是臨床分期；加上p（病理英文pathology的首字母）代表的是病理分期。
非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌在專(zhuān)業(yè)的分期系統(tǒng)稍有不同，但為了交流方便，最終都可以被匯總為0期、I期、II期、III期或者IV期。I，II，III期里有時(shí)還會(huì)分A和B，比如IIA，IIIB期等?？陬^常說(shuō)的早期通常指I期，中期通常指的是II/III期，晚期通常指的是IV期。
而小細(xì)胞肺癌由于它進(jìn)展快，擴(kuò)散轉(zhuǎn)移早的特點(diǎn)，臨床上更多采用的是二分期系統(tǒng)，即將小細(xì)胞肺癌分為局限期和廣泛期。
肺癌的基因突變
肺癌靶向治療中需注意基因突變類(lèi)型，肺癌根據(jù)基因突變類(lèi)型分為很多亞型，病理診斷具體分類(lèi)過(guò)程中免疫組化起到了關(guān)鍵作用，各類(lèi)型肺癌常見(jiàn)免疫標(biāo)志物：腺癌：CK7、TTF-1、Napsin-A；鱗癌：P40、P63、CK5/6；小細(xì)胞癌：TTF-1、Syn、CD56。非小細(xì)胞肺癌的驅(qū)動(dòng)基因主要有EGFR、ALK、BRAF、HER2、KRAS、MEK1、MET、NRAS、PIK3CA、RET、ATK1和ROS1。
EGFR：為肺腺癌最常見(jiàn)的突變類(lèi)型，其中女性、腺癌和不吸煙患者具有更高的突變率，敏感性突變主要包括19外顯子缺失、21外顯子突變（L858R,L861）,18外顯子突變（G719X,G719）,20外顯子突變一般為耐藥突變?nèi)鏣790M,S768I。既往研究顯示，20外顯子前端插入與靶向治療疾病控制相關(guān)，后端插入與耐藥相關(guān)，ARMS法試劑盒只包含3種20外顯子后端的插入，故檢測(cè)的均為耐藥突變。
ALK:約占肺癌的5%，EML4基因與ALK的融合最常見(jiàn)，常見(jiàn)為不吸煙或少吸煙、腺癌、EGFR野生型、年輕型患者，病理類(lèi)型為粘液腺癌或印戒細(xì)胞癌具有更高的突變率，目前檢測(cè)方法主要有3重：熒光原位雜交（FISH），熒光定量RT-PCR和免疫組織化學(xué)法（IHC）。
c-MET：c-met是由MET基因編碼出來(lái)的蛋白，該基因的擴(kuò)增能導(dǎo)致EGFR-TKI耐藥，約占耐藥原因的11%。
ROS-1：在非小細(xì)胞肺癌發(fā)生率約為1-2%，目前檢測(cè)方法主要有3重：熒光原位雜交（FISH），熒光定量RT-PCR和免疫組織化學(xué)法（IHC）。
RET：一般與其他突變不同時(shí)存在，患者多年輕且不吸煙或少吸煙，發(fā)生率約1-2%。
BRAF：主要見(jiàn)于腺癌，突變率約1-4%。
KRAS:常見(jiàn)于腺癌，該突變與EGFR-TKI耐藥相關(guān)。研究結(jié)果顯示，攜帶exonl8、19和21突變的患者中75％一95％的病例對(duì)EGFR-TKI敏感，但KRAS基因突變會(huì)導(dǎo)致TKI耐藥。所以，確定腫瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中KRAS和EGFR基因的突變位點(diǎn)對(duì)選擇藥物治療對(duì)象至關(guān)重要。
早發(fā)現(xiàn)早治療！肺癌的高危人群最好每年做一次胸部CT檢查，包括：年齡超過(guò)40歲以上人群、常年吸煙人群、有肺癌或者腫瘤家族史人群、有特殊的職業(yè)環(huán)境暴露或者既往有過(guò)肺病的人群，就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)剛剛生長(zhǎng)出來(lái)的早期肺癌。對(duì)這些早期的肺癌進(jìn)行積極治療，往往可以達(dá)到治愈的效果，獲得長(zhǎng)期的生存。
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