咳 血
(定義)
血由肺及氣管上溢，經(jīng)口而咳出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱(chēng)為咳血，亦稱(chēng)為嗽血或咯血。
如《萬(wàn)病回春．失血》說(shuō)：“咳血者，出于肺，咳嗽痰中帶血也。?！栋Y因脈治。嗽血論》說(shuō)：“咳血即嗽血。。而《醫(yī)碥．咯唾血》說(shuō)；“咯與嗽為一類(lèi)，皆因有痰而欲出之，或費(fèi)力，或不費(fèi)力，總以出痰為主，非欲出其血也。因值其失血，故血隨痰出耳。?？芍?，咳血、嗽血、咯血的名稱(chēng)不同，但均指肺或氣管內(nèi)出血而言。也有的醫(yī)家，進(jìn)一步將咳血及嗽血作了區(qū)別。如《景岳全書(shū)．血證?？妊撝巍氛f(shuō)：?？妊匝?，皆從肺竅中出，雖若同類(lèi)，而實(shí)有不同也，蓋咳血者少痰，其出較難，嗽血者多痰，其出較易。?！夺t(yī)碥．咳嗽血》亦說(shuō)；?？榷鄤t肺絡(luò)傷，而血出矣。嗽則兼有痰，痰中帶有血線，亦肺絡(luò)之血也。?；旧隙际且詿o(wú)痰或痰少者稱(chēng)為咳血，痰多者稱(chēng)為嗽血。但究之臨床，無(wú)區(qū)分的實(shí)際意義，故一般均統(tǒng)稱(chēng)為咳血o
[歷史沿革]．
《內(nèi)經(jīng)》無(wú)單獨(dú)的咳血，而是咳唾血連稱(chēng)，并認(rèn)為其發(fā)生與肺有關(guān)。如《素伺．至真要大論》說(shuō)；“少陽(yáng)司天，火淫所勝，則溫氣流行，金政不平，民病……咳唾血?！薄鹅`
樞。邪氣臟腑病形》說(shuō)?！胺蚊}微急，為肺寒熱，怠惰，咳唾血．” ．《金匱要略》亦無(wú)咳血之病名。但在論吐血的條文中包含有咳血的內(nèi)容。如《驚悸吐衄下血胸滿(mǎn)瘀血病脈證治》說(shuō)；“煩咳者，必吐血?！薄胺蚓瓶涂日撸刂峦卵?，此因極飲過(guò)度所致也?！薄胺蛲卵饶嫔蠚?，其脈數(shù)而有熱，不得臥者，死?！苯Y(jié)合文意來(lái)看，所談的吐血即包括咳血在內(nèi)。
《諸病源候論》亦無(wú)咳血候，僅在卷十四咳嗽病諸候中有《咳嗽膿血候》及《久咳嗽膿血候》。
《外臺(tái)秘要》在《諸病源候論》的基礎(chǔ)上，列有《咳嗽膿血方一十一首》和《久咳 嗽膿血方四首》。
咳血、嗽血、咯血等病癥名稱(chēng)均首見(jiàn)于宋代的醫(yī)學(xué)著作。如《圣濟(jì)總錄．吐血門(mén)》說(shuō)；“治肺損，吐血嗽血，通圣散方”，“治吐血咯血，神效散方”，談到了嗽血、咯血，并將其包括于廣義的吐血門(mén)內(nèi)?！稘?jì)生方。失血論治》．則談到了咳血，?？妊蛔C，不嗽者易治。兼嗽者為難愈，為肺傷故也。。
金元以后，逐漸將咳血作為血證之一加以論述，對(duì)咳血的認(rèn)識(shí)有較大的發(fā)展。如《儒門(mén)事親。卷四．咯血．衄血。嗽血》提出以三黃丸、黃連解毒湯、涼膈散等治療咯
血、嗽血。這些方劑適宜于熱迫血行的患者。《丹溪心法．咳血》說(shuō)明咳血的特點(diǎn)為。?？妊?，嗽出痰內(nèi)有血者是。。
明。《證治要訣．嗽血》開(kāi)始對(duì)咳血進(jìn)行臨床分類(lèi)。。熱壅于肺能嗽血，久嗽傷肺，亦能嗽血，，壅于肺者易治，不過(guò)涼之而已，損于肺者難治，已久成勞也。。這個(gè)看法切．合乎臨床實(shí)際。
《證治準(zhǔn)繩．諸血門(mén)．咳嗽血》大大充實(shí)了治療咳血的方劑，采用金沸草散、補(bǔ)肺湯、黃芪鱉甲散、人參黃芪散、人參蛤蚧散、麥門(mén)冬湯等多個(gè)方荊，并提出了陰虛火旺
的咳血類(lèi)型，謂；。陰虛火動(dòng)而嗽血者，滋陰保肺湯。。
《明醫(yī)指掌．諸血證》認(rèn)為咳血多由火熱傷肺所致。?？妊?，火乘金位，肺絡(luò)受傷，故血從嗽而出也。。
《景岳全書(shū)．血證?？妊撝巍窂?qiáng)調(diào)陰虛火旺在咳血中的重要性，認(rèn)為。凡病血者雖有五臟之辨，然無(wú)不由于水虧，水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡(luò)傷
而嗽血。。并擬定了一陰煎、四陰煎等壯水補(bǔ)陰的方劑． ，
《癥因脈治．嗽血論》對(duì)咳血作了比較詳細(xì)的分類(lèi)，并提出相應(yīng)的治療方藥。外感咳血有風(fēng)寒外束、肺熱內(nèi)郁及燥熱傷肺三種，內(nèi)傷咳血有肺胃積熱、陰虛陽(yáng)旺以及土不
生金、陽(yáng)虛不攝四種。并論及郁怒傷肝，肝火怫郁可成為咳血的原因，同時(shí)提出了治療方劑。很有參考價(jià)值。 、
因從胃而來(lái)的吐血(嘔血)以及從肺而來(lái)的咳血，均經(jīng)口而吐出，故在有的醫(yī)學(xué)著作將咳血包括于吐血之中，均稱(chēng)為吐血，在吐血項(xiàng)下論述咳血的有關(guān)內(nèi)容。即是說(shuō)，狹義
的吐血僅指嘔血，而廣義的吐血?jiǎng)t包括嘔血及咳血在內(nèi)。清代的《張氏醫(yī)通》、《醫(yī)學(xué)心悟》、《臨證指南醫(yī)案》以及《類(lèi)證治裁》等書(shū)，均是在吐血項(xiàng)下論述咳血?！杜R證指
南醫(yī)寒．吐血》中治療咳血的一些病案，尤其是對(duì)肺熱、陰傷所致者，用藥清新靈活，頗有啟發(fā)?！额?lèi)證治裁。吐血》對(duì)咳血多種癥候的治法及方劑作了補(bǔ)充。
由上可知，在唐代以前，咳血的內(nèi)容多包含于吐血之中，直至清代都仍有一些醫(yī)學(xué)著作在吐血項(xiàng)下論述咳血?？妊⑺匝?、咯血等名稱(chēng)均首見(jiàn)于宋代。金元之后即逐漸將
咳血作為隸屬于血證的一個(gè)病癥。明、清醫(yī)家對(duì)咳血的認(rèn)識(shí)及治法取得了較大進(jìn)展，為現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)咳血的論述打下了良好基礎(chǔ)。
(范圍)
咳血見(jiàn)于多種疾病，許多雜病及溫?zé)岵《紩?huì)引起咳血。本節(jié)主要討論內(nèi)科雜病范圍的咳血，其中由肺癆所致者’，尚可與肺癆一節(jié)互參。溫?zé)岵≈械娘L(fēng)溫、暑溫都會(huì)導(dǎo)致咳血，可參見(jiàn)溫病學(xué)的有關(guān)部分．
[辨證論治]
咳血總由肺絡(luò)受損所致，因肺為嬌臟，又為臟腑之華蓋，喜潤(rùn)惡燥，喜清惡濁，不耐寒熱，故外內(nèi)之邪，干及肺氣，使肺失清肅則為咳嗽，損傷肺絡(luò)，血溢脈外則為咳血。
感受熱邪，熱傷肺絡(luò)，是導(dǎo)致咳血最常見(jiàn)的原因。其次為情志郁結(jié)，郁久化火，肝火犯肺，以及肺腎陰虛，肺失濡養(yǎng)，虛火內(nèi)熾，損傷肺絡(luò)而致咳血。
咳血以屬熱證者為多，治療的主要原則為清熱潤(rùn)肺，涼血止血。應(yīng)根據(jù)其分屬外感、內(nèi)傷，實(shí)火，虛火的不同，而采用不同的方藥。此外，因咳血大多伴有咳嗽，即咳血一
證都不同程度地存在有宣降失調(diào)，肺失清肅的病變，治療時(shí)應(yīng)予兼顧。明．孫一奎《醫(yī)旨緒余．論咳血》說(shuō)。?？妊嗍腔鹩舴沃?，治宜清肺降火，開(kāi)郁消痰，咳止而血亦止
也。不可純用血藥，使氣滯痰塞而郁不開(kāi)，咳既不止，血安止哉。設(shè)下午身熱而脈細(xì)數(shù)，此真陰不足，當(dāng)清上補(bǔ)下。。這段論述，對(duì)咳血的治療具有參考價(jià)值．
一、證治分類(lèi)
(一)燥熱傷肺證 、
癥狀及分析。 。
喉癢咳嗽，痰中帶血一一燥熱傷肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損，
口干鼻燥一一燥熱傷津，
或有身熱一一肺衛(wèi)失宣，
舌紅少津，苔薄黃，脈數(shù)一一為燥熱傷津之象。
治法．清熱潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血。
方藥。桑杏湯。
①方解。本方清熱潤(rùn)肺，肅肺止咳。桑葉、梔子、淡豆豉，清宣肺熱，沙參，梨皮，潤(rùn)肺生津，杏仁、知母，肅肺止咳。
(9)加減：可加茅根，藕節(jié)、茜草，側(cè)柏葉等涼血止血。出血較多者，可再加用云南白藥或三七粉沖服。兼見(jiàn)發(fā)熱，頭痛，咳嗽，咽痛等癥，為風(fēng)熱犯肺，加銀花、連翹、
牛蒡子等以辛涼解表、清熱利咽。干咳無(wú)痰，或痰少不易咯出，苔少舌紅乏津者，為津傷較甚，可加麥冬、玄參、天冬，花粉等養(yǎng)陰潤(rùn)燥。
變證 ’ ．
1．燥象不顯著，而肺熱較甚，表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳血、舌紅、苔黃、脈數(shù)者，可改用清心涼膈散，去桔梗，加貝母、小薊、茅根、側(cè)柏葉等，以清解熱邪，涼血止血。
2。痰熱壅肺，肺絡(luò)傷損，癥見(jiàn)發(fā)熱，面紅，咳嗽，咳血，咯痰黃稠，舌紅苔黃脈數(shù)者，可改用清金化痰湯去桔梗，加大小薊、茜草、側(cè)柏葉等以清肺化痰、涼血止血。熱
邪較甚，咳血較多者，．可加銀花，連翹，黃連、葦根及沖服三七粉。
(二)肝火犯肺證 ，
癥狀及分析，
咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅一一肝火上逆犯肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損，
脅肋脹痛一一肝絡(luò)壅滯， 。 ．
口苦，煩躁易怒一一肝火上炎，
舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)一一為旰火偏亢之象。
治法。清肝瀉肺，涼血止血。
方藥：瀉白散合黛蛤散。
(0方解；瀉白散清瀉肺熱，黛蛤散清肝瀉火，兩方合用，清肝瀉肺。故應(yīng)用于肝火犯肺之癥。桑白皮，地骨皮、甘草，清瀉肺熱，平喘止咳，青黛，清旰涼血，海蛤粉，
清肺化痰。
(2)加減：可酌加生地、旱蓮草、茅根、大小薊、藕節(jié)等涼血止血。頭暈、目赤、心煩易怒，如肝火較甚，加丹皮、梔子、黃芩清肝瀉火。
變證
1．旰火犯肺咳血而兼有陰傷，癥見(jiàn)舌紅苔少，脈弦細(xì)數(shù)者，可改用《癥因脈治》化痰丸(去桔梗)清肝瀉肺，潤(rùn)肺化痰。
2．，咳血較多，純血鮮紅，為肺絡(luò)損傷之重證，可改用犀角地黃湯清熱涼血止血，并加服三七粉止血。
(三)陰虛火旺證 ．
癥狀及分析，
咳嗽，痰少，痰中帶血或反復(fù)咳血一一虛火灼肺．肺失清肅，肺絡(luò)受損，
口干咽燥一一津虧不能上承，
潮熱，顴紅一一陰虛內(nèi)熱，
盜汗一一虛熱逼津液外泄，
咳血辨證論治筒表
┏━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━┓
┃ ┃ 癥 狀 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃
┃ 分類(lèi) ┃ ┃ ┃ 病 機(jī) ┃ 治 法 ┃ 主 方 ┃
┃ ┃ 主 癥 ┃ 兼 癥 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫
┃ 燥熱傷肺 ┃ 喉癢咳嗽， ┃ 口干鼻燥，身熱，舌紅少津， ┃ 燥熱犯肺， ┃ 清熱潤(rùn)肺， ┃ 桑杏湯 ┃
┃ 證 ┃ 痰中帶血 ┃ 苔薄黃，脈數(shù) ┃ 肺絡(luò)受損 ┃ 寧絡(luò)止血 ┃ ┃
┣━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫
┃ 肝火犯肺 ┃ 咳嗽陣作， ┃ 脅肋脹痛，口苦，煩躁易怒， ┃ 肝火上炎， ┃ 清肝瀉肺， ┃ 瀉白散， ┃
┃ 證 ┃ 痰中帶血或 ┃ 舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù) ┃ 損傷肺絡(luò) ┃ 涼血止血 ┃ 黛蛤散 ┃
┃ ┃ 純血鮮紅 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫
┃ 陰虛火旺 ┃ 咳嗽痰少， ┃ 口干咽燥，潮熱顴紅，盜汗， ┃ 陰虛火旺， ┃ 滋陰潤(rùn)肺， ┃ 百合固金 ┃
┃ 證 ┃ 痰中帶血或 ┃ 舌紅，脈細(xì)數(shù) ┃ 灼傷肺絡(luò) ┃ 寧絡(luò)止血 ┃ 湯 ┃
┃ ┃ 反復(fù)咳血， ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 血色鮮紅 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┗━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━┛
古紅，脈細(xì)數(shù)一一為陰虛有熱之象。 ． ．
治法；滋陰潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血。
方藥；百合固金湯。
(O方解：本方養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)肺止咳。百合、麥冬、玄參、生地、熟地，滋陰清熱，潤(rùn)肺生津，當(dāng)歸；白芍，柔潤(rùn)養(yǎng)血，貝母、甘草，肅肺止咳。桔梗其性升提，不宜用于
咳血，在此宜去。
(2)加減：可加白芨、藕節(jié)、白茅根、茜草，或合十灰散止血。反復(fù)咳血及咳血量多者，再加阿膠、三七養(yǎng)血止血。潮熱、顴紅者加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛
熱。盜汗，酌加糯稻根、浮小麥、五味子、牡蠣固澀斂汗。
二、其他治法
1。仙鶴草、側(cè)柏葉、大小薊各15克，水煎服。 、
2．云南白藥，每次1克，日服三次。
3．化血丹(三七粉、血余炭各6克，花蕊石24克，共研細(xì)末)，每服2一5克，曰3—4次。
以上適用于各種證候的咳血。 ‘
4．天地丸(《壽世保元》)，天門(mén)冬15克?熟地9克，煎服，或加大劑量作成蜜丸分次服用。 ．
6。天門(mén)冬丸(《壽世保元》)s天門(mén)冬60克，白茯苓，阿膠、杏仁、貝母、甘草各30克，共研細(xì)末9煉蜜為丸，每服3克。 、
6。白芨、百部、百合各60克，共研細(xì)末，煉蜜為丸，每服3克。
以上4-6適用于陰虛火旺之咳血。
[預(yù)防護(hù)理]
注意營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，保持身體健康，避免感受外邪，保持精神愉快，避免勞倦過(guò)度是預(yù)防咳血的幾個(gè)主要方面。
咳血量少者，可適當(dāng)休息，大量咳血的病人則應(yīng)絕對(duì)臥床休息。讓病人平臥，頭偏向一側(cè)，或取側(cè)臥位，以利于血痰的排出。飲食應(yīng)營(yíng)養(yǎng)豐富，易于消化?？┭鄷r(shí)用半
流汁飲食，待病情好轉(zhuǎn)后改軟食或普通飲食。飲食不宜過(guò)熱。進(jìn)食不要過(guò)飽，宜少食多餐。保持室內(nèi)空氣新鮮，嚴(yán)禁煙酒。重視精神護(hù)理，耐心解除病人的緊張及恐懼。
咯血
【定義】
咯血是指血由肺系而來(lái)，以咯血、咳嗽或痰中花血等為主要表現(xiàn)，多由肺熱壅盛，肝火犯肺，陰虛火旺導(dǎo)致肺絡(luò)受傷，肺氣上逆，或氣虛不攝，血溢氣道所致的病證。
【范圍】
西醫(yī)學(xué)中支氣管擴(kuò)張、急慢性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺癌等肺部疾患，以及三尖瓣狹窄、急性肺水腫等心血管疾病，血液病及各種原因繼發(fā)播散性血管內(nèi)凝血，慢性腎功能衰竭，肺出血一腎炎綜合征等以咯血為主癥者，可參考本篇辨證論治。而流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等傳染病引起的咯血?jiǎng)t屬溫?zé)岵〉姆懂?，也可參閱本篇辨證論治。
【病因病機(jī)】
一、病因
1．感受外邪，邪熱壅肺外感風(fēng)、火、燥、熱、疫毒之邪，邪熱壅肺，或風(fēng)寒化熱，肺失清肅，肺絡(luò)受損，血隨氣逆，外溢氣道而咯血。
2．情志過(guò)極，肝火犯肺多由肺氣素虛，復(fù)因情志不遂，肝郁化火，肝火上逆犯肺，損傷肺絡(luò)而咯血；或因暴怒氣逆致肝氣橫逆，氣有余便是火，血隨火動(dòng)，肝火上逆犯肺而咯血。
3．肺腎陰虛，虛火內(nèi)灼 由于癆蟲(chóng)侵襲肺系，動(dòng)熱傷陰，或它病日久，耗傷氣陰，以致陰虛肺燥，虛火內(nèi)熾，灼傷肺絡(luò)而咯血；此外，由于肺腎為金水相生之臟，則先病肺陰虧虛者，日久病及于腎；或先病腎水不足者，亦致肺失滋潤(rùn)，二者均可形成肺腎陰虛，水虧火旺，火灼肺金的咯血。 ．
4．勞倦內(nèi)傷，氣虛不攝勞倦過(guò)度，飲食失節(jié)或情志內(nèi)傷，外邪不解，均可耗傷人體正氣，致肺脾氣虛，血無(wú)所主，氣虛攝血無(wú)能則血不循經(jīng)，從肺絡(luò)溢出而成咯血。
5．久病入絡(luò)，瘀血阻滯肺氣壅遏日久，血行瘀滯，絡(luò)脈瘀滯，也可因久病肺氣不足無(wú)力推動(dòng)血行，或火熱傷津，津虧日久不能載血運(yùn)行，血不循經(jīng)，以上諸因皆可導(dǎo)致血溢于肺絡(luò)之外而致咯血，且反復(fù)難愈。
二、病機(jī)
1．發(fā)病外感或肝火上逆犯肺咯血，多起病急驟，病程較短。熱傷肺陰或久病體虛所致者，起病多較緩慢，病程較長(zhǎng)。
2．病位在肺絡(luò)，主臟屬肺，與肝、脾、腎三臟相關(guān)。
3．病性有實(shí)、虛及虛實(shí)夾雜，以實(shí)證、熱證多見(jiàn)，虛證次之。實(shí)者以肺熱、肝火、痰瘀阻絡(luò)為主，虛者以陰虛火旺、氣虛不攝為主。
4．病勢(shì)咯血多因火熱邪氣所致。火熱炎上，或氣逆于上。傷及肺絡(luò)日久，又常可由肺肝而漸及脾腎。
5．病機(jī)轉(zhuǎn)化咯血初期，一般以熱壅于肺之實(shí)證、熱證多見(jiàn)。至中后期，則可因熱邪久羈，傷陰耗氣，或氣隨血耗，而致陰虛肺熱、氣虛不攝之虛證出現(xiàn)。同時(shí)，由于出血不止，離經(jīng)之血經(jīng)久不去，熱灼津虧，氣虛帥血運(yùn)行無(wú)力而致瘀血阻絡(luò)，血溢絡(luò)外之證。火熱灼津?yàn)樘?，氣虛運(yùn)化不利，津液停著為痰，痰與瘀血阻于肺絡(luò)，又可加重病情。至疾病晚期，多陰損及陽(yáng)，甚至出現(xiàn)氣隨血脫之危候。
【診斷與鑒別診斷】
一、診斷依據(jù)
1．多宿有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。
2．所咯之血由肺而來(lái)，可一咯即出，或伴咳嗽而出；咯血之前常有胸悶、喉癢等癥，咯血可呈鮮紅色，或痰血相兼，或痰中帶血。
3．血常規(guī)中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高、血沉加快提示感染存在，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，痰檢找脫落細(xì)胞、抗酸桿菌以及胸片、支氣管鏡、CT檢查等，有助于進(jìn)一步明確咯血的原發(fā)病。
二、鑒別診斷
1．吐血參見(jiàn)本節(jié)中吐血。
2．肺癰肺癰雖可見(jiàn)咯血，但多膿血相兼，肺癰初期也可見(jiàn)到風(fēng)熱襲于肺衛(wèi)的證候。當(dāng)演變到吐膿血階段時(shí)，多伴壯熱煩渴、胸痛、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等癥，吐痰量多，氣味腥臭，膿血相兼，可資之與咯血鑒別。
3．口腔出血鼻咽部、齒齦以及口腔其它部位出血，一般無(wú)咳嗽，血往往是純血或隨唾液而出，一般出量較少，常有口、鼻咽部病變之癥狀，與咯血有別。
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn)
1．辨外感內(nèi)傷引起咯血原因不外外感及內(nèi)傷，兩者在起病、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等方面各不相同，應(yīng)予鑒別。一般外感咯血起病急、病程短，初起多有表證。內(nèi)傷咳血?jiǎng)t起病緩、病程長(zhǎng)，一般均有臟腑、陰陽(yáng)、氣血盛衰的表現(xiàn)，如肺腎陰虛，正氣虧虛等。
2．辨屬火屬虛 咯血之病機(jī)主要為火與虛兩方面，因此辨別火之有無(wú)及屬虛屬實(shí)十分必要。由火熱熏灼肺絡(luò)引起咯血者，外感及肝郁之火屬實(shí)火，陰虛火旺屬虛火。屬虛者由內(nèi)傷所致，常見(jiàn)為陰虛及氣虛，陰虛則火灼肺絡(luò)，氣虛則不能攝血而致咯血。
二、治療原則
由火熱灼傷肺絡(luò)之咯血，實(shí)證用清熱瀉火，涼血止血；虛證用滋陰清熱，寧絡(luò)止血。由氣虛不攝而致者，傭益氣攝血法。因離經(jīng)之血瘀于肺內(nèi)，止血時(shí)應(yīng)配用活血化瘀之劑。并結(jié)合兼夾之痰熱、痰飲、痰濕之證，治療中配伍清熱瀉火、豁痰或溫化痰飲、痰濕之劑。
此外，當(dāng)參考應(yīng)用繆希雍之宜行血而不宜止血，宜補(bǔ)肝而不宜伐肝，宜降氣而不宜降火之治血三要法。
三、分證論治
1．肺熱壅盛
證候咯血鮮紅或痰血相兼，咳吐黃痰，胸滿(mǎn)氣急，口渴心煩，或伴發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。
證候分析感受火熱燥邪、疫毒之邪，或風(fēng)寒化熱，邪熱壅肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損，故咯血鮮紅或痰血相兼，咳吐黃痰，心煩；肺氣失于宣發(fā)肅降則見(jiàn)胸滿(mǎn)氣急；邪熱傷津則口咽鼻喉干燥；舌紅苔黃，脈滑數(shù)為痰熱壅肺之象。
治法 清熱瀉火，寧絡(luò)止血。
方藥運(yùn)用
(1)常用方瀉白散合瀉心湯加減。藥用桑白皮、地骨皮、黃連、黃芩、大黃、紫珠草、仙鶴草。 。
方中以甘寒肅降之桑白皮、地骨皮為君，桑白皮清瀉肺中火熱，并可通調(diào)水道，引熱下行，地骨皮清泄肺中伏火，并清熱涼血止血，二者為治肺中壅熱之要藥；輔以苦寒之黃連、黃芩瀉三焦之火熱毒邪，大黃通腑泄熱引邪下行，務(wù)使邪火清，血熱逆行之勢(shì)得解，共用為臣藥，瀉火清熱以寧血；仙鶴草、紫珠草苦澀涼，清熱涼血，收斂止血，用為佐藥。
(2)加減兼發(fā)熱、惡寒頭痛等表證者，加用金銀花、連翹、牛蒡子等辛涼解表；津傷較甚者，去黃芩、黃連苦寒之品，加麥冬、百合、玄參、天花粉養(yǎng)陰潤(rùn)燥。
(3)臨證參考對(duì)于咯血兼舌紅絳，心煩不寐之熱入心營(yíng)、血分者，治療宜用犀角地黃湯；肺熱化火，痰黃稠或?yàn)槟摌诱?，清熱瀉火之藥宜重用，黃芩30---60g，金銀花、連翹各30g，大黃應(yīng)據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱，病邪情況而定其用法，一般用制大黃3～12g，大便秘結(jié)者，應(yīng)用生大黃，使肺熱下瀉而咯血自止。
2．肝火犯肺
證候 咯出純血鮮紅，甚則血從口涌出，或咳嗽氣逆，痰中帶血，痰稠不爽，胸脅疼痛，煩躁易怒，目赤口苦，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。
證候分析 肝火上逆犯肺，木火刑金，肺失清肅，肺絡(luò)受損，血溢絡(luò)外，故咯出純血鮮紅，甚則從口涌出；肝火灼津煉液為痰，肺氣上逆則咳嗽氣逆，痰中帶血，痰稠不爽；肝經(jīng)循行于胸脅，肝火壅滯，肝經(jīng)失和，故胸脅疼痛；肝火上炎，故口苦，目赤，擾動(dòng)心神則致煩躁易怒；舌紅，苔黃，脈弦數(shù)為肝火旺盛之象。
治法 清肝瀉肺，涼血止血。
方藥運(yùn)用
(1)常用方黛蛤散合瀉白散加減。藥用青黛、梔子、海蛤粉、桑白皮、地骨皮、黃芩、丹皮、赤芍、郁金。
方中青黛咸寒，功專(zhuān)清肝火，瀉肺熱，并有清熱解毒，涼血消斑之作用，梔子苦寒，清肝及三焦之火邪，并可涼血解毒，二者共用為君藥；海蛤殼苦咸寒，善清肺化痰，與青黛相伍清肝瀉肺力勝，桑白皮、地骨皮甘寒清瀉肺熱，黃芩助清肺熱之力，上藥共用為臣；丹皮、赤芍涼血散瘀，并可清瀉肝火，郁金辛苦寒，理氣解郁行血散瘀，并可清熱涼血止血，諸藥清肝涼血同時(shí)，又行血解郁防治氣血郁滯化火，含治未病之意，上藥共為佐使。方中諸藥配伍嚴(yán)謹(jǐn)，切合病機(jī)，為治木火刑金咯血之效方。
(2)加減肝火甚兼頭痛、目赤者，可選用龍膽草、菊花、夏枯草等清肝瀉火之品；血量較多者，可加仙鶴草、紫珠草、’藕節(jié)等涼血止血之劑，并可另吞服三七粉。
(3)臨證參考脾胃虛弱者，苦寒之藥量不宜重。若見(jiàn)消化不良證候，可配和胃健運(yùn)之劑，方中龍膽草可改用苦膽草片，于飯后服。
3．陰虛肺熱
證候 咯血鮮紅，干咳痰少，口干咽燥，顴紅，午后潮熱，盜汗，五心煩熱，舌紅少津，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。
證候分析 肺陰虧虛，虛火內(nèi)熾，灼傷肺絡(luò)，故見(jiàn)咯血鮮紅；肺失清肅，故咳嗽；陰虛津傷，故痰少；津液不能上承，則口干咽燥；陰虛內(nèi)熱，故潮熱盜汗，五心煩熱，兩顴發(fā)紅；舌紅少津，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之象。
治法 滋陰清熱，寧絡(luò)止血。
方藥運(yùn)用
(1)常用方百合固金湯加減。藥用生地黃、熟地黃、天冬、百合、麥冬、玄參、白芍藥、桑白皮、貝母、甘草。
方中以甘寒之生地、甘微溫之熟地為君，滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)陰生津，生地并可清熱涼血止血，共為君藥；以甘苦寒之天冬滋陰潤(rùn)燥，生津止渴，清肺降火，百合、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳，清心除煩，三藥相伍，養(yǎng)陰清肺力勝，用以為臣；白芍補(bǔ)血和血斂陰，玄參滋陰降火，涼血止血，并可養(yǎng)陰潤(rùn)燥，二藥相伍并有斂降虛火之功，桑白皮、貝母清肺潤(rùn)肺，化痰止咳，諸藥共以為佐；甘草甘緩和胃，調(diào)和諸藥，用以為使。方中用藥標(biāo)本兼顧，相輔相成，共奏滋陰清熱，寧絡(luò)止血之功。
(2)加減咯血不止者，可加白及、花蕊石、紫珠草斂肺止血，或加阿膠、旱蓮草養(yǎng)血止血；潮熱不退者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等；盜汗不止者，加五味子、稽豆衣、龍骨、牡蠣等收斂止汗。
(3)臨證參考 陰虛肺熱證兼見(jiàn)頭暈耳鳴，舌上乏津，咽燥夜甚，腰膝酸軟，夜尿頻短者，多為腎水陰虧兼及于肺，治療宜肺腎雙補(bǔ)，滋陰養(yǎng)血兼清虛熱，予八仙長(zhǎng)壽丸加沙參、百合、阿膠等治療。肺腎氣陰雙虧者，可加大補(bǔ)元煎加百合、麥冬、玉竹等，加旱蓮草、仙鶴草、十灰散寧絡(luò)止血。氣虛輕者，用北沙參、太子參，重者可選用西洋參。
4．氣虛不攝
證候痰中帶血或咯吐純血，或血色較淡，面色少華，神疲乏力，氣短，頭暈?zāi)垦?，耳鳴心悸，或兼見(jiàn)衄血、便血，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛細(xì)或芤，或細(xì)數(shù)無(wú)力。
證候分析 稟賦不足，或飲食勞倦損傷脾胃，或久病體弱，氣血虧虛，氣虛攝血不能則血無(wú)所主而妄行，血從肺絡(luò)溢出，可見(jiàn)痰中帶血或咳吐純血，血色淡；脾肺氣虛則面色少華，神疲乏力，氣短；氣血虧虛，不能上榮，清竅心神失養(yǎng)則癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、耳鳴、心悸；氣虛失攝，血妄行甚者，則可并見(jiàn)衄血、便血；舌淡，脈虛細(xì)或芤，或細(xì)數(shù)無(wú)力，為氣虛血弱之象。
治法 健脾益肺，固攝止血。
方藥運(yùn)用
(1)常用方拯陽(yáng)理勞湯加減。藥用人參、炙黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、阿膠、陳皮、仙鶴草、五味子、甘草、大棗。
方中人參甘微苦溫，大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)脾益肺，炙黃芪甘溫補(bǔ)脾肺，益氣升陽(yáng)，白術(shù)苦甘溫補(bǔ)氣健脾，三藥同用，峻補(bǔ)肺脾之氣，用以為君；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，阿膠補(bǔ)血止血，滋陰潤(rùn)肺，大棗養(yǎng)血和中，共用為臣，君臣合用則補(bǔ)氣生血，氣血雙補(bǔ)，氣旺血攝；陳皮理氣行滯，健脾助運(yùn)，使補(bǔ)不壅滯，仙鶴草收斂止血，五味子斂肺滋腎，既可與君臣合用助精血之化生，又可與阿膠、仙鶴草共收固攝止血之功，上藥共用為佐；甘草和胃益中，調(diào)和諸藥，用以為使。諸藥合用峻補(bǔ)收攝，但補(bǔ)而不滯，收澀而不留瘀，共奏益氣攝血之功。
(2)加減出血量較多者，常加三七粉、白及收斂止血；若見(jiàn)面色蒼白，肢冷汗出脈微之氣脫證，應(yīng)加服獨(dú)參湯益氣固脫，并積極搶救。
(3)臨證參考因于肺熱，或肝火，或陰虛火旺等致出血量多或反復(fù)咯血，氣隨血耗而見(jiàn)氣虛之候，當(dāng)此之時(shí)，在清肺熱、瀉肝火、養(yǎng)陰中酌加益氣之品。
5．瘀血阻滯
證候 咯血遷延反復(fù)不愈，血色紫黑成塊，胸脅悶脹，或刺痛，痛有定處，舌黯淡有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄，脈細(xì)緩而澀。
證候分析 瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)而溢于絡(luò)外，致咯血反復(fù)發(fā)作，血紫黑成塊，胸脅悶痛，舌有瘀點(diǎn)瘀斑，為瘀血阻滯之征，或反復(fù)出血，離經(jīng)之血便為瘀；舌質(zhì)黯淡，苔薄，脈細(xì)緩而澀，為氣虛無(wú)力推動(dòng)血行之象。
治法 活血理氣，化瘀止血。
方藥運(yùn)用
(1)常用方血府逐瘀湯合十灰散加減。藥用桃仁、紅花、白芍藥、丹參、牛膝、北柴胡、枳殼、桔梗、側(cè)柏炭、制大黃、甘草。
方中桃仁、紅花活血行滯，祛瘀生新，自芍補(bǔ)血斂陰，丹參活血祛瘀并泄瘀熱，諸藥活血行瘀和血以止血，共用為君；柴胡、枳殼一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，寬胸行氣止痛，桔梗宣肺寬胸，牛膝活血化瘀，引血下行，諸藥宣通一身氣機(jī)，助君藥散瘀行滯，用以為臣；側(cè)柏炭收斂止血，制大黃活血消瘀以止血，二藥共為佐藥；甘草和胃，調(diào)和諸藥，用以為使。方中氣血同調(diào)，以氣行血行，血行瘀滯除則血得循經(jīng)，出血可自止，即所謂本正源清之治。
(2)加減若瘀滯化熱，可加丹皮、焦山梔；若為虛寒之體，則加蘇葉炭與炮姜炭，或再配人參、黃芪等益氣之劑。
(3)臨證參考瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)而溢于脈絡(luò)之外，則血證久病不愈。治療咯血及出血諸證，治療應(yīng)注意祛邪止血而不留瘀，配合化瘀止血之法。
四、其它療法
1．中成藥
(1)補(bǔ)中益氣丸(京花牌，北京同仁堂制藥二廠)：每服1丸，每日2～3次。適用于氣虛不攝之咳血。
(2)清肺抑火丸(強(qiáng)字牌，北京中藥二廠)：每服6g，每日2～3次。用于肺熱壅盛之咯血。
(3)養(yǎng)陰清肺丸(長(zhǎng)城牌，天津樂(lè)仁堂制藥廠)：每服1～2丸，每日2次。用于肺腎陰虛，虛火內(nèi)生，灼傷肺絡(luò)之咯血。
2．單驗(yàn)方
(1)新鮮仙鶴草250g，搗汁，加入藕汁1盅，燉熱后待涼服。
(2)生蘿卜搗汁，半盞，加鹽少許內(nèi)服。
(3)白茅根30g，水煎，用童便1盅沖服。
(4)生地黃汁、大薊汁，混勻，適量?jī)?nèi)服。用于肺熱傷絡(luò)之咳血。
(5)天門(mén)冬30g，甘草、茯苓、阿膠各15g，杏仁、貝母各20g。共研細(xì)末。煉蜜為丸。每服99，每日3次?？捎糜谠餆醾巍⒏位鸱阜渭瓣幪摲卧镏妊?。
3．食療方
(1)百合粥：取百合60g，大米250g，白糖lOOg。洗凈大米、百合，加水適量，先置武火上燒沸，再以文火煨熬，等熟爛時(shí)加入白糖或鹽即成，每天食3～5次。用于肺癆久咳、咳痰唾血。 ．
(2)蜜百合：取干凈新鮮百合，加煉熟的蜂蜜(百合500g，蜂蜜300～500g)與開(kāi)水適量拌勻，稍于鍋內(nèi)悶之，再以微火燒至不粘手，放涼即成。每天食3～5次。適用于陰虛痰中帶血。
(3)柿霜糖：取柿霜15g，白砂糖15g，加水少許，置文火上熔煉至稠，稍涼后切成小塊即成。每天3次，每次1塊，用于肺熱咳血。
(4)松仁糖蘸：取白砂糖500g，加少量水溶化后置文火熬至挑起糖絲，即入松子仁2509，拌勻，稍涼后切塊即成。每次1塊，每日3次。用于肺脾兩虛之咳血。
(5)豬肺三汁湯：將豬肺煮熟，配以梨汁、藕汁、萊菔汁服用。用治咳血。
(6)紅燒龜肉：取龜1只(250～500g)，洗凈切塊，去頭、足及內(nèi)臟，用菜油反復(fù)翻炒，再加生姜、醬油、冰糖等調(diào)料及適量清水，以文火煨燉至龜肉燉爛即成。用于陰血虛之咳血。
4．針灸
(1)針魚(yú)際、尺澤。魚(yú)際用瀉法，尺澤用補(bǔ)法。
(2)針孔最、內(nèi)關(guān)、郄門(mén)、魚(yú)際，快進(jìn)針，急速捻轉(zhuǎn)，強(qiáng)刺激。
(3)魚(yú)際、外關(guān)、膈俞、膻中，進(jìn)針快，強(qiáng)刺激。
5．穴位療法
(1)穴位封閉：可用0．25％普魯卡因1--2ml作穴位封閉，常選雙側(cè)內(nèi)關(guān)、尺澤、孔最及膻中穴。
(2)穴位注射：魚(yú)腥草注射液1～2ml，于單側(cè)孔最作穴位注射，每日1～2次，左右交替注射?；蛴孟生Q草素2ml，孔最、俠白穴注射。用于肺陰虛者。
6．外治法
大蒜泥敷貼涌泉穴：用于咯血中等量以上的病員，對(duì)肺陰虛，虛陽(yáng)上亢咯血者療效尤為顯著。取新鮮大蒜i頭去皮，搗碎成泥狀，稱(chēng)取9g，并加硫黃末6g、肉桂末3g、冰片3g，研勻后分涂?jī)蓧K紗布上，敷貼于雙側(cè)足底涌泉穴，隔日調(diào)換一次(可先在足底皮膚上擦少許石蠟油或其它油類(lèi))。敷貼兩次，若咯血未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)加強(qiáng)其它措施。
【轉(zhuǎn)歸與預(yù)后】
咯血病人的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后取決于患病的原因、發(fā)病的久暫、病情的輕重及咯血量的多少諸方面因素。一般地初感外邪者預(yù)后較好，病因一旦祛除則咯血即止。因失治、誤治致熱盛傷津，陰血虧耗，轉(zhuǎn)為陰虛火旺的內(nèi)傷咯血證，病情纏綿難愈，又易復(fù)感外邪形成本虛標(biāo)實(shí)之證，使咯血反復(fù)不止，間斷加重。出血量多，見(jiàn)氣隨血脫或離經(jīng)之血閉阻氣道而危及生命者，預(yù)后不良。氣不攝血或陽(yáng)虛咯血者，正氣已衰治療常難獲效。
【護(hù)理與調(diào)攝】
安定病人的情緒，咯血量多者絕對(duì)臥床，取半臥或側(cè)臥位。囑患者輕咳嗽，勿屏氣，必須將血咯出。據(jù)咯血情況隨時(shí)測(cè)血壓、脈率及呼吸次數(shù)。大咯血者暫禁食，咯血量少者予溫、涼流質(zhì)飲食，繼而予易消化食物，保持腑氣通暢?；颊邞?yīng)忌煙酒。保證室內(nèi)空氣新鮮流通。患者宜保持安靜、休息。對(duì)情緒緊張而無(wú)呼吸功能障礙者，可選用鎮(zhèn)靜劑。保持口腔衛(wèi)生，用淡鹽水或冰硼散水于睡前、餐后含漱。
若見(jiàn)大咯血者，宜注意保持呼吸道通暢，清醒者取側(cè)臥位，囑用力咳嗽，并拍背以助瘀血咯出。神志不清者，使其上半身垂于床邊，一手托扶，另一手輕拍其背部，必要時(shí)用吸痰器吸出瘀血。
【預(yù)防與康復(fù)】
及時(shí)有效地治療外感咳嗽，避免因劇咳而引起咯血。內(nèi)傷咯血者在血止之后，應(yīng)據(jù)咯血的病因病機(jī)，進(jìn)一步治療，鞏固療效。
平時(shí)要注意防寒保暖，消除外邪襲肺之誘因。有咳嗽、咯血史者，應(yīng)少食或不食辛辣炙煿及生痰動(dòng)火之物，戒除煙酒。
初愈之咯血患者，正虛或兼瘀血停留，應(yīng)以扶正、化瘀之藥物予善后調(diào)理；或用藥物煮粥調(diào)服。同時(shí)還可根據(jù)患者興趣或體力恢復(fù)情況，適當(dāng)選擇氣功或其它體育活動(dòng)以增強(qiáng)體質(zhì)?！?/p>
咯 血
咯血是肺絡(luò)受傷，血溢脈外，以咳嗽，咯血或痰中帶血等為主要表現(xiàn)。多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核、肺癌等疾病。
診斷依據(jù)
1．咯血鮮紅，常呈泡沫狀或與痰液混雜。
2．多數(shù)患者有反復(fù)咯血史。
3．胸部X線攝片，可無(wú)特異性改變。病變明顯時(shí)可見(jiàn)蜂窩狀或卷發(fā)樣陰影。
4．必要時(shí)作支氣管碘油造影或支氣管鏡檢查，可見(jiàn)柱狀、囊狀或混合型的擴(kuò)張。
證治概要 ．
咯血的病變部位主要在肺，與肝、腎密切有關(guān)。其致病原因有反復(fù)感邪、情志失調(diào)、飲食不慎、久病肺虛等方面。病機(jī)的主要關(guān)鍵在于肺絡(luò)受損，血溢脈外。在辨證時(shí)，首先應(yīng)區(qū)別虛、實(shí)。但由于病變過(guò)程較長(zhǎng)，往往會(huì)出現(xiàn)虛實(shí)兼夾之證，故應(yīng)注意。本證的治療原則，實(shí)證當(dāng)清熱瀉火、涼血止血，虛證當(dāng)滋陰清熱、寧絡(luò)止血。部分由氣虛不攝所致者當(dāng)以益氣攝血之法治療。若病程中因離經(jīng)之血停聚體內(nèi)而形成瘀血，還須考慮活血化瘀止血。
分證選方
一、肝火犯肺證
【主癥】 咳嗆氣逆，咯血鮮紅，脅痛善怒，面赤El苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
【治法】清肝瀉火，涼血止血。
【常用方】瀉白散(《小兒藥證直訣》)合黛蛤散(《上海市藥品標(biāo)準(zhǔn)》)。
桑白皮、地骨皮各30g，甘草5g，粳米15g，青黛6g(布包)，海蛤殼15g。
水煎服，每日1劑。
【辨證加減】
1．本方可加入鮮生地黃、黃芩、白茅根、藕節(jié)、旱蓮草等以清熱涼血止血。
2．如見(jiàn)頭暈、目赤、心煩易怒者，為肝火旺，可加丹皮、梔子以增強(qiáng)清肝瀉火之力。
3．如出血量多，其色鮮紅，為肺絡(luò)損傷重證，加三七粉以止血，水牛角、赤芍、丹皮、生地黃清熱涼血。
4．如咳嗽痰多者，為痰熱偏重，可加入葦莖、竹茹、花蕊石、浙貝母等止咳化痰、清熱止血。
【參用方】
1．咳血方(《丹溪心法》)：青黛(水飛沖服)6g，黑梔子、訶子各lOg，瓜蔞仁15g，海浮石15g。
水煎服，每日1劑。功用：清泄肝肺之熱。主治：咳血屬熱證者。
2．清肝潤(rùn)肺煎(《癥狀辨證與治療》)：代赭石、桑白皮、川貝、海蛤殼、青黛、炒梔子、地骨皮、知母、炒麥冬、木蝴蝶各9g。
水煎，煉蜜沖服，每日1劑。功用：清肝瀉火，潤(rùn)肺止咳。主治：肝火犯肺，咳逆痰稠，或咳痰帶血，或咳血鮮紅。
二、陰虛火旺證
【主癥】反復(fù)咯血，血色鮮紅，干咳咽燥，舌紅苔黃少津，脈細(xì)數(shù)。
【治法】滋陰清肺，寧絡(luò)止血。
【常用方】生地黃湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)。
生地黃9g，牛膝、丹皮、黑梔子各39，丹參、玄參、麥冬、白芍各4．5g，郁金、三七、荷葉各2．1g。
水煎，加陳墨汁、清童便各半杯，和服。
【辨證加減】
1．方中可酌加藕節(jié)、白及、茜草炭、白茅根以增強(qiáng)止血之效。
2．反復(fù)咯血及咳血量多者，加阿膠、龜甲以養(yǎng)血止血。
3．咳嗽重者，加馬兜鈴、炙枇杷葉潤(rùn)肺止咳；痰多色黃者，為痰熱偏甚，去生地黃、白芍，加竹茹、陳膽南星清化痰熱。
4．如見(jiàn)潮熱、盜汗者，為虛熱偏重，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇以清虛熱。
5．如盜汗明顯，加浮小麥、五味子、糯稻根、煅牡蠣以固澀止汗。
6。若燥熱傷肺，咳血，口干鼻燥，或有身熱，舌紅少津，苔薄黃，脈數(shù)者，改用桑杏湯清宣潤(rùn)肺止血。
【參用方】
1．清火滋陰湯(《萬(wàn)病回春》)：天門(mén)冬、麥門(mén)冬、生地黃、牡丹皮、赤芍藥、梔子仁、黃連、山萸肉、澤瀉、赤茯苓各12g。
上藥銼為末，每服lOg，水煎，每日2次。
功用：滋陰瀉火，涼血止血。主治：吐血、咳血、嘔血。
2．鎮(zhèn)沖止血湯(《浙江中醫(yī)雜志》1987，(11)：490)：代赭石60g，生地黃、太子參各30g，桑白皮12g，百合、白及各i5g，阿膠、側(cè)柏炭各lOg，藕節(jié)7枚。
水煎服，每日1劑。功用：清肺養(yǎng)陰，鎮(zhèn)沖止血。主治：支氣管擴(kuò)張咯血。
三、痰熱壅肺證
【主癥】咯血量多，血色鮮紅或夾有黃痰，或膿痰腥臭，心煩口渴。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。
【治法】清熱化痰，涼血止血。
【常用方】清肺湯(《萬(wàn)病回春》)。
茯苓、陳皮、當(dāng)歸、生地黃、芍藥、天門(mén)冬、麥門(mén)冬、黃芩、梔子、紫菀、阿膠(蛤粉炒)、桑白皮各等份，甘草減半，烏梅1個(gè)，棗2枚。
水煎服，每日1劑。
【辨證加減】
1．痰熱較甚，咳黃稠痰，量多，加魚(yú)腥草、大貝母等以清肺化痰。
2．痰熱瘀結(jié)，咯吐膿血痰，有腥臭味，可加金蕎麥、黃連、葶藶子解毒瀉肺排膿。
3．如咯血色較暗，遷延時(shí)長(zhǎng)，為夾有瘀滯，可加三七、血余炭、花蕊石以活血止血。
4．如見(jiàn)低熱，口干，心煩，舌干紅，脈細(xì)數(shù)，為肺臟陰津耗傷，可加沙參、天花粉、玉竹等以滋養(yǎng)肺陰。
【參用方】
1．清金化痰湯(《雜病廣要》)：黃芩、梔子、麥冬、貝母、知母、瓜蔞仁各lOg，桔梗、化橘紅各6g，茯苓15g，甘草5g。
水煎服，每日1劑。功用：清熱化痰。主治：痰熱蘊(yùn)肺，咳嗽氣急，痰黃而稠，或咳痰帶血。
2．十灰散(《勞癥十藥神書(shū)》)：大薊、小薊、荷葉、側(cè)柏葉、茅根、茜草根、梔子、大黃、牡丹皮、棕櫚皮各等份。
上各燒灰存性，研極細(xì)末，磨京墨半碗，調(diào)服15g，食后服下。亦可改成湯劑煎服，每日1劑。
功用：涼血、止血。主治：血熱妄行所致之嘔血、咯血等。
四、氣虛血瘀證
【主癥】反復(fù)咯血，血色淡紅或夾紫黯血塊，氣短胸悶，自汗。舌淡或有紫色瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。
【治法】補(bǔ)氣攝血，化瘀止血。
【常用方】補(bǔ)氣黃芪湯(《圣濟(jì)總錄》)。
黃芪、人參、茯神、麥冬、白術(shù)、五味子、肉桂、熟干地黃、陳皮、阿膠各30g，當(dāng)歸、白芍、牛膝各23g，炙甘草15g。
共為粗末，每服9～15g，加生姜3片，大棗2枚，水煎服，每日2次。
【辨證加減】
1．本方可酌減肉桂，牛膝用川牛膝，加仙鶴草、三七以止血化瘀。
2．如咳嗽重者，為肺氣虛而不主氣，加紫菀、款冬以溫潤(rùn)宣肺。
3．如咳嗽痰多者，為肺脾氣虛生痰，加半夏、茯苓燥濕化痰。
4．如偏于氣虛，咳而無(wú)力，血色暗淡，脈細(xì)而弱，可用人參養(yǎng)肺丸以益氣攝血。
5．如偏于血瘀，癥見(jiàn)心悸，吐痰帶血或吐血沫，胸悶刺痛，舌質(zhì)紫暗，脈弦或澀者，先予活血化瘀，’如用桃仁、紅花、牛膝、枳殼、生地黃、川芎、當(dāng)歸、赤芍等，繼以本方調(diào)理。
【按語(yǔ)】
應(yīng)用活血化瘀法要十分審慎，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，如咳血時(shí)長(zhǎng)，血色暗或有紫黯血塊，舌有瘀斑瘀點(diǎn)，脈象澀或弦。且中病即止，不可過(guò)劑，以免矯枉過(guò)正。在藥物選擇上．應(yīng)選用活血化瘀而不破血之品，如牛膝、當(dāng)歸、川芎、三七、阿膠等，以免耗血?jiǎng)友?。加重病情?br> 【參用方】
1．人參養(yǎng)肺丸(《太平惠民和劑局方》)：炙黃芪、人參各54g，白茯苓、瓜蔞根各180g，杏仁84g，皂角子300個(gè)，半夏120g。
上為細(xì)末，煉蜜丸，如彈子大，每服1丸，食后服。功用：養(yǎng)肺補(bǔ)氣。主治：肺胃俱傷，氣逆于上，咳嗽氣急，胸中煩悸，涕唾稠粘，或有鮮血，上氣喘急。
2．化血丹(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)：花蕊石9g，三七6g，血余炭3g。共研細(xì)末，分2次開(kāi)水送服。功用：止血化瘀。主治：咳血，吐衄，二便下血。
療效評(píng)定
1．治愈：咯血控制，癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。
2．好轉(zhuǎn)：咯血減少，癥狀改善。
3．未愈：咯血無(wú)變化。
聯(lián)系客服
