腎動(dòng)脈狹窄（RAS）是腎血管性高血壓的最常見病因。我國RAS的病因構(gòu)成以動(dòng)脈粥樣硬化最常見（約占81.5%），其次為多發(fā)性大動(dòng)脈炎（約占12.7%）、纖維肌性發(fā)育不良（約占 4.2%）及其他病因（約占1.6%）。
超聲檢查腎動(dòng)脈的主要目的是發(fā)現(xiàn)具有血流動(dòng)力學(xué)顯著改變的腎動(dòng)脈狹窄（內(nèi)徑減少≥50%）。根據(jù)各種血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行診斷。這些指標(biāo)可分為直接指標(biāo)和間接指標(biāo)兩大類。 ①直接指標(biāo)從狹窄處獲取，反映了動(dòng)脈狹窄處的直接血流動(dòng)力學(xué)改變；
②間接指標(biāo)從腎內(nèi)動(dòng)脈［主要為段動(dòng)脈和（或）葉間動(dòng)脈］獲取，反映狹窄下游動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)改變。
一、直接指標(biāo)的檢測及臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)
1.腎動(dòng)脈PSV ：是狹窄段高速射流的直接反映，其診斷準(zhǔn)確性高于其他指標(biāo)。為了獲取腎動(dòng)脈主干狹窄處真實(shí)可靠的 PSV，采用彩色多普勒檢查時(shí)應(yīng)注意以下方面：
（1）彩色多普勒檢測條件的調(diào)節(jié)：適當(dāng)調(diào)節(jié)彩色多普勒血流速度標(biāo)尺和彩色增益，避免彩色多普勒血流信號(hào)外溢，有助于清晰顯示腎動(dòng)脈主干血流或狹窄處射流束。
（2）測量 PSV 的多普勒檢查路徑：建議多徑路多切面掃查，在確保多普勒取樣線與血流方向之間的角度≤60°的前提下，尋求在盡可能小的角度下，獲取腎動(dòng)脈PSV。推薦左側(cè)臥位右前腹肋間/肋緣下橫切面或側(cè)臥位腰部冠狀切面檢測。左側(cè)臥位右前腹肋間/肋緣下橫切面掃查常能獲得較佳的多普勒校正角度，受腸道氣體干擾的影響也較小，能夠獲取真實(shí)可靠的右側(cè)腎動(dòng)脈PSV；側(cè)臥位腰部冠狀切面可避免腸氣干擾，尤其適用于腎動(dòng)脈中、遠(yuǎn)段多普勒頻譜的采集。不推薦在仰臥位腹正中橫切面上記錄起始段PSV，因?yàn)榇饲忻婵梢蚨嗥绽招Ｕ嵌绕螅瑢?dǎo)致起始段PSV假性升高。
（3）頻譜多普勒取樣方法：在獲取的彩色多普勒血流后，將取樣容積置于狹窄段最窄處并緩慢移動(dòng)，多次取樣，于射流束最窄、流速最快處而非狹窄后湍流（馬賽克樣色彩）處取樣方能獲取真實(shí)可靠的PSV。
（4）多普勒取樣角度的校正：應(yīng)以血流或射流束方向?yàn)榛鶞?zhǔn)進(jìn)行多普勒角度校正，尤其對于非對稱性狹窄或合并狹窄后動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)注意鑒別射流方向。
2、峰值流速前比指標(biāo)（RAR）：應(yīng)用峰值流速前比指標(biāo)即腎動(dòng)脈PSV 與腹主動(dòng)脈 PSV 比（RAR）。腎動(dòng)脈起始處與腸系膜上動(dòng)脈起始處距離約 1~2 cm，因此可以在腹主動(dòng)脈長軸切面選擇腸系膜上動(dòng)脈起始處下方 1~1.5 cm 處測量腹主動(dòng)脈 PSV，用以計(jì)算 RAR。RAR是常用的診斷指標(biāo)。但是，當(dāng)腹主動(dòng)脈同時(shí)存在病變時(shí)，RAR指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)假陰性或假陽性，此時(shí)應(yīng)審慎采用RAR指標(biāo)。RAR 假陰性的主要原因有：（1）腹主動(dòng)脈狹窄等引起腹主動(dòng)脈流速升高；（2）極重度腎動(dòng)脈狹窄或其他情況導(dǎo)致狹窄處流速無明顯升高。RAR 假陽性的主要原因有 ：（1） 腎動(dòng)脈走行迂曲引起的湍流 ；（2）腹主動(dòng)脈擴(kuò)張或心排量低引起的腹主動(dòng)脈流速減低。
3. 峰值流速后比指標(biāo)（RSR和RIR、RRR） ：常用的峰值流速后比指標(biāo)包括腎動(dòng)脈 PSV與腎段動(dòng)脈PSV比值（RSR）和腎動(dòng)脈PSV與腎葉間動(dòng)脈PSV比值（RIR）。RSR和RIR的選擇與狹窄的位置有關(guān)，對于中、遠(yuǎn)段腎動(dòng)脈狹窄（尤其左腎動(dòng)脈），狹窄所致射流在段動(dòng)脈可能尚未完全消失，這意味著段動(dòng)脈 PSV 無明顯降低，而葉間動(dòng)脈基本不受射流影響，能更準(zhǔn)確地反映狹窄下游血供的改變，此時(shí)RIR診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于RSR。腎動(dòng)脈 PSV 與腎動(dòng)脈 PSV 比值（RRR）的計(jì)算與狹窄所處位置有關(guān)。對于起始段的腎動(dòng)脈狹窄，RRR 計(jì)算方法為狹窄處PSV/腎動(dòng)脈遠(yuǎn)段PSV，此時(shí)RRR可歸為峰值流速后比指標(biāo)。對于腎動(dòng)脈中遠(yuǎn)段狹窄（常見于纖維肌性發(fā)育不良），RRR計(jì)算方法為狹窄處PSV/腎動(dòng)脈起始段 PSV，此時(shí)測量點(diǎn)均位于腎動(dòng)脈主干，受腹主動(dòng)脈或腎內(nèi)情況的影響較小，診斷準(zhǔn)確性較高。
直接指標(biāo)的選擇和應(yīng)用推薦
二、間接指標(biāo)的檢測及臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)（不宜單獨(dú)使用）
狹窄下游的典型血流動(dòng)力學(xué)改變是出現(xiàn)小慢波,這是腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎內(nèi)血流灌注減低的反映。從腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜可獲取多個(gè)間接指標(biāo)。
1.收縮早期加速時(shí)間和收縮早期加速度：收縮早期加速時(shí)間 （AT）的測量從收縮期頻譜起始處至收縮早期波峰的頂點(diǎn)處或收縮早期波峰消失處，但當(dāng)這些特征不能辨認(rèn)時(shí)，測量終止點(diǎn)則選擇收縮期頻譜最高點(diǎn)。收縮早期加速度（acceleration，AC）測量起始點(diǎn)和終止點(diǎn)的設(shè)置與AT測量相同。AC的計(jì)算方法為：AC=ΔV/ΔT，單位為 m/s2，其中 ΔT=AT。
2.腎內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)和雙側(cè)腎內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)差值狹窄下游動(dòng)脈血流頻譜“小慢波”的特征之一為阻力指數(shù)（RI）減低。目前對于單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的診斷，更多地應(yīng)用雙側(cè)腎內(nèi)動(dòng)脈 RI 差值，即ΔRI（ΔRI=RI 腎內(nèi)阻力高側(cè)-RI 腎內(nèi)阻力低側(cè)）這一指標(biāo)。對于雙側(cè)RAS或孤立腎的情況，ΔRI不適用。
三、腎動(dòng)脈狹窄的彩色多普勒超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國內(nèi)外尚未達(dá)成廣泛一致的意見。總結(jié)歸納各個(gè)研究中心結(jié)果，推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
（1）中度腎動(dòng)脈狹窄（狹窄率≥60%）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈湍流處峰值流速≥180 cm/s或RAR≥3。應(yīng)注意：腹主動(dòng)脈峰值流速＜50 cm/s 時(shí)，不宜使用 RAR；嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈峰值流速可在正常范圍內(nèi)；
（2）對于狹窄率≥50% 的腎動(dòng)脈狹窄，推薦以下標(biāo)準(zhǔn)，腎動(dòng)脈湍流處PSV≥150 cm/s 或 RIR≥5.5。
（3）重度腎動(dòng)脈狹窄（狹窄率≥70%）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在結(jié)合（1）的基礎(chǔ)上，腎內(nèi)葉間動(dòng)脈出現(xiàn)小慢波（表現(xiàn)為收縮早期波消失、頻譜低平、收縮早期頻譜傾斜）或 AT（收縮早期加速時(shí)間）≥ 0.07 s。
（3）腎動(dòng)脈閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈主干管腔內(nèi)既無彩色多普勒血流信號(hào)也不能探測到多普勒頻譜；腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜表現(xiàn)為小慢波；患側(cè)腎長徑＜8 cm可提示腎動(dòng)脈慢性閉塞。
文章來源《腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷專家共識(shí)》
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