第374條 下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。
“下利譫語者，有燥屎也”，“下利”與“譫語”并見，可知乃是熱利，但厥陰熱利，多伴欲飲水、下重、便膿血，所以有注家咬住“譫語”，認(rèn)為是陽明病，比如曹穎甫認(rèn)為：“此條為陽明病，非厥陰本證”，尤在涇認(rèn)為：“此太陰轉(zhuǎn)入陽明之證，與厥陰無涉”。雖然都是傷寒大家的觀點(diǎn)，但我認(rèn)為值得商榷。仲師也好，王叔和也好，既然放在厥陰篇，一定有其道理。首先，不能將譫語與陽明劃等號(hào)，參284條：“少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也”，少陰病也可出現(xiàn)譫語。參《金匱要略?婦人產(chǎn)后病篇》：“產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日哺時(shí)煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯”，雜病也可出現(xiàn)譫語。譫語只能認(rèn)定有熱，但熱從何來？從陽明來的是陽明病，從少陰病來的是少陰病，從厥陰來的是厥陰病。陽明病大承氣湯四大證，痞滿燥實(shí)，大便一定是硬的！而本條是先有下利，后有譫語，顯然不能認(rèn)定陽明病。又有注家說下利是熱結(jié)旁流，參321條：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯”，且不論下利是否可以與熱結(jié)旁流劃等號(hào)，熱結(jié)旁流是少陰病，也不是陽明病，所以雖然是承氣湯證，但不等于就是陽明??！本條先有下利，后有譫語，說明這個(gè)熱是厥陰病厥熱勝復(fù)，陽復(fù)太過所致。其次，我認(rèn)為注家忘了陽明病的特點(diǎn)，參180條：“陽明之為病，胃家實(shí)是也”，胃家包括“胃、小腸、大腸”， 胃家實(shí)不只是胃實(shí)，還包括小腸實(shí)、大腸實(shí)，而少陰三急下證也好，本條也好，顯然是胃實(shí)而大腸虛，后世醫(yī)家稱為“熱結(jié)旁流”，不是真正的胃家實(shí)。所以，本條是厥陰病下利，陽復(fù)之后，熱氣太過，熱邪與宿食燥結(jié)于胃腸道，此為“有燥屎也”，燥屎穢濁之氣隨胃之大絡(luò)上擾心神，出現(xiàn)譫語。
“宜小承氣湯”，為什么陽明篇譫語用大承氣湯，到厥陰篇譫語就用小承氣湯呢？大承氣湯為“峻下劑”，所以芒硝、大黃并用，芒硝軟堅(jiān)，大黃后下，作用部位在大腸。本條雖有燥結(jié)，還有下利，所以去掉軟堅(jiān)的芒硝，大黃、枳實(shí)、厚樸三味同煎，大黃久煎取味，泄下之力減弱而清熱之性不減，枳實(shí)、厚樸減量之后，作用部位在胃與小腸之間，攻下之力較輕，既不會(huì)加重下利，又能泄熱以除譫語。
劉渡舟劉老說：“為什么這兩條要相連？前面一個(gè)白頭翁湯，后面一個(gè)小承氣湯？就是說在臨床有這樣一些情況，吃了白頭翁湯以后不行的時(shí)候，如果他有燥屎，表現(xiàn)也許是譫語，也許是腹痛，也許是舌苔黃而不去。下之則黃自去，一瀉下，舌苔的黃就掉了”，譫語是熱盛的代名詞，臨床中不可糾結(jié)于譫語一證，只要是熱盛，哪怕是舌苔黃，也可用之。
胡希恕胡老則通過醫(yī)案教給我們一個(gè)要點(diǎn)，腹證會(huì)有壓痛。他說：“有個(gè)老太太，拉痢疾，舌苔黃而干，我準(zhǔn)備按按她肚子，從心口往下按，將按下去，老太太拿手直推，我說沒關(guān)系，直接開了一付承氣湯，一付就好了，雖然痢疾，但是里頭有燥屎下不來，所以說古人說有燥屎，一點(diǎn)不錯(cuò)的”。
第375條 下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。
課前思考：
1.“下利后更煩”，原來有沒有煩？更煩如果是更嚴(yán)重，為什么又說是虛煩？
2.什么是虛煩？虛煩為什么不用補(bǔ)益之劑？
3.柯琴認(rèn)為“心下濡，對(duì)胸中窒而言，與心下反硬者懸殊矣”，對(duì)否？
4.第81條：“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之”。為什么本條有下利還用之？
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