第28條 服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。
“服桂枝湯，或下之”，服桂枝湯是汗法，表證才用汗法，為什么又會(huì)攻下呢？從“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者”來(lái)看，治療之前就有這些證候，喝了藥之后這些證候仍在。第一個(gè)醫(yī)生根據(jù)“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”辨為太陽(yáng)中風(fēng)桂枝證，開(kāi)出桂枝湯，沒(méi)有任何效果?；颊哂谑菗Q了個(gè)醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)131條，“結(jié)胸者(心下滿，微痛)，項(xiàng)亦強(qiáng)(頭項(xiàng)強(qiáng)痛)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸湯”，用了大陷胸湯攻下，依然無(wú)效。 當(dāng)然，在臨床實(shí)踐中，也可能有醫(yī)生用大柴胡湯治之。
“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”，這怎么看都是個(gè)太陽(yáng)中風(fēng)的桂枝證，但是，注家都立足于解釋病理，無(wú)視生理。中醫(yī)有一個(gè)備受詬病的理論，“汗尿同源”，汗多則尿少，汗少則尿多，這是每個(gè)人都能感受的到的，夏天，我們尿少汗多，冬天，我們尿多汗少。再看這個(gè)患者，表證“無(wú)汗”，里證“心下滿、微痛，小便不利”，既沒(méi)有汗，又小便不利，說(shuō)明內(nèi)有停飲！患者素有水飲，中風(fēng)之后，風(fēng)熱與水飲互摶，陽(yáng)氣被遏，太陽(yáng)經(jīng)氣不得疏布則“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”，津液不能疏布至體表則“無(wú)汗”，津液不能下行則“小便不利”，水飲停于中焦則“心下滿微痛”。
“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”，《醫(yī)宗金鑒》：“去桂當(dāng)是去芍藥。此方去桂，將何以治仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛、發(fā)熱無(wú)汗之表乎”？其實(shí)不然，水熱互摶與內(nèi)，解決不了水飲的問(wèn)題，怎么解決頭項(xiàng)強(qiáng)痛的問(wèn)題？還有注家折中而言，認(rèn)為去桂是“減去桂枝之量”，卻不想仲師為什么不用桂枝？桂枝助熱！想解決“水熱互摶”，必須將“水”與“熱”分開(kāi)。利水可以通陽(yáng)，通陽(yáng)也可以利水。所以，仲師去掉性溫的桂枝，留下味苦之芍藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”，芍藥在本方中主要是“止痛，利小便”，與生姜配伍就可以解決“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，無(wú)汗”的問(wèn)題，加茯苓、白術(shù)就可以解決“心下滿微痛，小便不利”的問(wèn)題。葉天士將此法稱之為“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”。將息法云：“小便利則愈”，誠(chéng)點(diǎn)睛之語(yǔ)。小便利說(shuō)明膀胱氣化恢復(fù)正常即使有表證，也可痊愈。
有人可能會(huì)說(shuō)，五苓散中用桂枝氣化，為什么這里要用芍藥呢？本證水熱互結(jié)與心下（心下滿微痛），可利不可散，所以重用茯苓、白術(shù)、芍藥以利水。在這個(gè)問(wèn)題上，唐容川講的通俗易懂：“五苓散是太陽(yáng)之氣不外達(dá)，故用桂枝，以宣太陽(yáng)之氣，氣外達(dá)則水自下行，而小便利矣。此方是太陽(yáng)之水不下行，故去桂枝，重加苓術(shù)，以行太陽(yáng)之水，水下行，則氣自外達(dá)，而頭痛發(fā)熱等證，自然解散。無(wú)汗者，必微汗而愈矣。然則五苓散重在桂枝以發(fā)汗，發(fā)汗即所以利水也；此方重在苓術(shù)以利水，利水即所以發(fā)汗也。實(shí)知水能化氣，氣能行水之故，所以左宜右有”。
為了證明去桂是對(duì)的，特附陳慎吾老先生醫(yī)案一則：某小兒，一年前感冒后，低熱不退，前醫(yī)用過(guò)桂枝湯、大柴胡湯等汗下之法未效。切其脈弦，視其舌水，問(wèn)其小便則稱不利。汗下而熱不退常見(jiàn)兩端，或瘀血不去，陰血傷，祛瘀則熱退?；蛩媰?nèi)停而外證不解，利水則熱退。陳老診此患兒，全無(wú)瘀血之證，卻有小便不利、無(wú)汗、心下痛、腹鳴等證候，辨為水邪內(nèi)蓄，外郁陽(yáng)氣，不得宣達(dá)的發(fā)熱證，舍利小便何能收功？乃書(shū)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：茯苓10克，白術(shù)10克，芍藥10克，甘草6克，生姜10克，大棗12枚。一劑熱退，三劑小便暢利而愈。
第29條 a傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也；b得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)；c若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；d若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯；e若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。
課前思考：
1.傷寒應(yīng)該脈浮無(wú)汗，自汗出是怎么回事？
2.傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，應(yīng)該以何方治之？
3.“咽中干，煩躁”，這么熱，為什么還要“以復(fù)其陽(yáng)”？復(fù)陽(yáng)為什么不用回陽(yáng)救逆的附子？
4.已經(jīng)重發(fā)汗，為什么又復(fù)加燒針？醫(yī)生當(dāng)時(shí)用燒針想解決什么問(wèn)題？
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