心境障礙是一類涉及情感紊亂的精神障礙，表現(xiàn)為持久的過度悲傷（抑郁）和／或過度歡快或欣快（躁狂）。抑郁癥和躁狂癥代表著心境障礙的兩個極端。
心境障礙有時被稱為情感障礙?！?/span>
如果僅出現(xiàn)抑郁，則稱為單相障礙。如果抑郁發(fā)作與躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)，則稱為雙相障礙。而單純性躁狂癥（單極性躁狂）臨床上極為少見?！?/span>
——默沙東診療手冊（大眾版）
注意事項
1.書摘正文全部內(nèi)容摘自《如何選擇有效的心理療法》（原書第4版）。
為了適應微信公眾號的閱讀習慣，對一些較長的段落進行了分段，采用這種分段方式的內(nèi)容均以相連的幾段呈現(xiàn)。
一部分引文在盡可能不影響原意的情況做了刪減，主要刪減的是一部分內(nèi)容的具體展開部分。
標題均保留了譯本原文，但出于摘抄的原因，增加或修改了序號。
所有粗體、標紅均為本人添加。
2.該書主要面向“非醫(yī)學背景的心理健康實踐者”，如有心境障礙患者或懷疑自己心境障礙的朋友，本書摘僅供學習參考，請勿用于自我診斷。
3.該書寫于DSM-5出版之前，因此主要基于DMS-IV-TR編寫，但原書第4版在附錄部分增補了DSM-5的內(nèi)容，該部分在本書摘的最后一部分。
一、心境障礙概述
抑郁的首要癥狀是感到挫敗和絕望，有焦躁情緒，失去活力以及強烈的無意義感和過度的內(nèi)疚感。生理方面（或植物神經(jīng)）的變化普遍都包括食欲和睡眠的變化，即失眠、食欲下降這些最普遍的表現(xiàn)。
20世紀70年代，專業(yè)文獻主要區(qū)分了外源性或反應性抑郁癥（也稱心因性抑郁癥），外源性抑郁與外界的事件或環(huán)境有關，而內(nèi)源性的、憂郁的或者生物化學性的抑郁癥則具有生理基礎。通常情況下，反應性抑郁比內(nèi)源性抑郁更加普遍。
1.抑郁的成因
貝克及其他認知學派學者認為抑郁是由錯誤邏輯和錯誤解釋所導致的，包含消極的認知觀念結(jié)合和核心認知/元認知（core cognition）。
行為學派認為抑郁是由于人際交往能力差，從而無法獲得正面的社會支持而導致的。人際關系模型解釋了抑郁癥患者的起源，是因為他們在人際交往中對他人過度依賴、充滿沖突并且溝通不良。
生物學認為抑郁癥是由于大腦中5-羥色胺以及其他神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)引起的。通過PET掃描，結(jié)果清楚地發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者大腦前額葉的活動量減少（Schatzberg，2005）。
發(fā)展模型認為抑郁癥可能與痛苦的童年經(jīng)歷、早期創(chuàng)傷、母親照顧不當、家庭凝聚力低或適應性差、控制型或者拒絕型的父母有關（Marecek，2006）。
抑郁通常在一個或多個創(chuàng)傷性事件或者是其他生活壓力事件（如人際關系的喪失）之后發(fā)作。與喪失有關的應激源更容易導致抑郁，而與威脅或危險有關的應激源則更容易導致焦慮（Kessler，2006a）。抑郁癥被定義為“不恰當?shù)?、夸張的應激反應”?span style="font-family:Calibri;">Korszun，Altemus&Young，2006）。
抑郁癥常常有遺傳性或家族性，尤其是母親患有抑郁癥（Goodman&Tully，2006），雖然Kessler（2006a）指出，存在焦慮、藥物濫用或其他精神障礙家族病史的患者更容易患抑郁癥。
女性比男性更容易患抑郁癥，但這種差異是由荷爾蒙、環(huán)境還是社會因素引起的，目前還不清楚。
患有抑郁癥父母的孩子在成長的每個階段——嬰兒、幼兒、兒童、青少年和成人期都可能顯現(xiàn)出比普通人更高水平的抑郁（Goodman&Tully，2006）。
2.抑郁癥的評估
貝克抑郁量表（Beck，Steer&Brown，1996）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Rating Scale for depression）、DSM結(jié)構(gòu)化臨床訪談（First，Spitzer，Gibbon，&Williams，2002），都常被用于抑郁癥的測量評估。
并且還要對共病障礙進行評估，同時也要評估來訪者的優(yōu)勢、支持系統(tǒng)、與他人人際關系的品質(zhì)和穩(wěn)定性。
此外，患有抑郁癥的人往往有早期創(chuàng)傷，因此，進行歷史搜集時要詢問任何與抑郁相關的、與家庭環(huán)境或童年期成長有關的問題。因為這些將有可能幫助治療師和來訪者理解癥狀的意義。對雙相障礙和躁狂的具體評估將會在雙相障礙部分呈現(xiàn)。
3.首選治療師的特征
在抑郁癥治療過程中治療聯(lián)盟要比治療干預策略更加重要。
在治療初期，治療要適當?shù)乇３州^高程度的指導。為了提高來訪者的自尊水平，避免過度依賴治療師，治療過程中應逐步減少指導。同樣，在治療初期要保證較高的支持性，因為抑郁癥患者承受著相當程度的痛苦，所以比較尖銳的探索方式可能會對來訪者造成新的創(chuàng)傷。抑郁癥患者往往自我評價低，因而需要治療師的接納與積極關注。
治療的初期階段往往比較關注來訪者的認知和行為層面而不是情感層面。情感層面當然也需要適當關注，但是如果過分關注會加強來訪者的抑郁情緒，會導致無力感和絕望感上升，而對認知和行為方面的關注反而更加能夠調(diào)動來訪者的積極性。
治療師鼓勵來訪者參與到治療目標的設定之中，這樣將會幫助來訪者發(fā)展出控制感、現(xiàn)實檢驗的能力、清晰的人際關系邊界以及問題解決的技能和應對機制。
4.干預策略
抑郁癥類型繁多，因此就有效治療來說，對抑郁類型的診斷至關重要。一般來說，沒有藥物的個體心理治療對輕度抑郁癥比較適合，而不適合雙相型與其他精神障礙共病的、有認知功能障礙的、智力遲滯以及物質(zhì)濫用等比較復雜的抑郁癥（Young，Rygh，Weinberger&Beck，2008）。對于比較復雜的抑郁癥，一般建議采用藥物結(jié)合心理治療的方式。
諸如貝克抑郁量表等量表和一些經(jīng)過雙方共同制定的具體作業(yè)能夠帶給來訪者正性力量，幫助他們感受到治療的進展和方向。
抑郁癥的治療傾向于短程治療（12~20次會面，經(jīng)歷3~6個月），而且一般不會超過一年。抑郁癥也可以通過輔助治療來加強治療效果，幫助抑郁癥患者建立方向感，從而能夠參與有益的活動（如社會團體活動和運動）來增強他們的勝任感和自信心。
伴侶治療和家庭治療通過為家庭提供支持和動力，同時通過改善任何可能導致抑郁的家庭矛盾沖突而加強治療效果。
對于抑郁癥患者來說，團體治療輔以個體治療的方式是非常有幫助的。然而，這種方式作為重度抑郁障礙的首要治療模式并不合適，因為重度抑郁障礙的絕望和無力感使得他們在治療過程中難以積極參與其中。
5.預后
抑郁癥治療的預后良好，不管采用何種治療方法，很大一部分人的癥狀都能得以改善。
二、重度抑郁障礙
1.障礙的描述
根據(jù)DSM-IV-TR，重度抑郁發(fā)作被定義為出現(xiàn)抑郁（煩躁）情緒，幾乎對所有事情失去興趣和快樂（快感缺乏），并且每天至少出現(xiàn)下列7項中的4項癥狀，至少兩周。
·顯著的體重或食欲變化（70%重度抑郁癥有此癥狀）
·失眠或嗜睡（接近90%）
·精神運動性遲滯或激越
·疲憊或失去活力（78%）
·過分自責或無價值感
·思考與專注能力下降
·反復想到死亡或自殺
2.典型的來訪者特征
通常情況下，重度抑郁障礙發(fā)病之初表現(xiàn)為煩躁和焦慮情緒，持續(xù)幾天或幾周，盡管抑郁發(fā)作可能比較突然或者在某些應激或喪失事件之后。
如果不進行治療，抑郁癥通常會持續(xù)6個月到一年，但是部分癥狀會持續(xù)兩年或者更長的時間，成為一種長期存在的慢性障礙。
25%的重度抑郁障礙患者先前就患有心境惡劣障礙（長期中等抑郁程度的心理障礙），兩者的結(jié)合通常會被認定為雙重抑郁。
重度抑郁障礙患者通常還會有其他共病，尤其是物質(zhì)相關的障礙、飲食障礙、焦慮障礙以及人格障礙。患有重度抑郁障礙的兒童特別容易有共病的精神障礙。
抑郁癥也與軀體狀況同時發(fā)生，如帕金森綜合征、多發(fā)性硬化癥、癲癇、阿爾茨海默癥、癌癥、新陳代謝性疾病（metabolic illnesses）以及其他身體疾?。?/span>Dozois&Dobson，2002）。來訪者在進行抑郁癥心理治療的同時應該進行身體檢查。
3.干預策略
眾多研究表明，認知行為療法和人際心理治療（interpersonal psychotherapy，IPT）對重度抑郁障礙具有高效、良好的療效（Craighead et al.，2007）。
無論是單獨使用，抑或是與藥物治療相結(jié)合使用，CBT都可以有效地預防重度抑郁障礙的復發(fā)（Craighead et al.，2007）。人際心理治療對社會功能受到損傷的抑郁癥患者具有更好的療效。與躁狂、認知功能失調(diào)以及各種人格障礙共病的個體通常不適宜使用IPT。
在重度抑郁障礙治療中，認知行為療法已被證明略優(yōu)于人際心理治療，但是這種優(yōu)勢并不顯著。
同時，這兩種療法都被證明要優(yōu)于單獨的藥物治療。
對于一般程度的抑郁來說，這兩種療法一般進行8次以內(nèi)就可以取得很好的療效，但是對于重度抑郁障礙患者至少要進行16次治療。
即使有30%~50%無精神性特質(zhì)的重度抑郁障礙患者對抗抑郁藥物治療不敏感，但是藥物治療也仍然經(jīng)常性地用于重度抑郁障礙以及難治性抑郁癥（treatment-resistant depression）的治療中（Keitner et al.，2009）。
此外，藥物治療也存在一些問題，例如當患者拒絕使用藥物治療，開始使用其他抗抑郁藥物治療時潛在的自殺觀念，藥物治療的副作用，不能完全緩解癥狀，以及藥物停止后存在高復發(fā)風險（Ohayon&Schatzberg，2002）。
在美國，75%的抑郁癥患者接受抗抑郁藥物治療（Kluger，2003）。然而，接受藥物治療的人中，將近有1/3持續(xù)用藥少于30天（Marecek，2006）。
雖然仍缺乏相關的研究，但在重度抑郁障礙的門診治療中，藥物治療與心理治療結(jié)合比單獨的藥物治療會取得更好的療效。
電擊療法（electroconvulsive therapy，ECT）往往被用于治療抑郁癥狀嚴重的重度抑郁障礙患者，尤其是當表現(xiàn)出精神病性或者立刻有自殺風險時（Yatham，Kusumakar&Kutcher，2002）。在這種情況下，電擊療法的效果可以達到50%~100%。
運動療法（exercise therapy）在治療愉悅情緒、減少抑郁癥狀、緩解老年人重度抑郁障礙等方面效果突出。
眾多研究表明，當抑郁癥與慢性健康問題如高血壓、糖尿病、心血管疾病共發(fā)時，運動療法對抑郁癥的治療具有有益的效果。
4.預后
對于很多人來說，抑郁癥的復發(fā)仍然是一個亟待解決的問題。事實上，多達50%的人在10年間會有抑郁復發(fā)經(jīng)歷。經(jīng)歷兩次抑郁復發(fā)的個體，他們第三次復發(fā)的概率高達90%（Young et al.，2008）。在抑郁復發(fā)層面，接受心理治療的個體要比單獨接受藥物治療的個體表現(xiàn)好很多。
擴展治療和后續(xù)治療對預后具有正向作用。例如，治療可能包括6~18周的密集心理治療、4~9個月的非密集性心理治療，用以維持治療效果預防復發(fā)而持續(xù)數(shù)年之久的后續(xù)治療。教會人們了解抑郁的早期癥狀、如何減壓和壓力管理、增強掌控感愉悅水平以及善于利用社會支持系統(tǒng)也能夠減少抑郁復發(fā)的概率。
三、心境惡劣障礙
1.障礙的描述
心境惡劣障礙以慢性的抑郁為特征，抑郁程度為輕度到中度，很多時候癥狀都會出現(xiàn)，這種情況持續(xù)至少兩年（對兒童和青少年進行診斷時，癥狀至少需要持續(xù)一年，其主要表現(xiàn)癥狀可能是焦慮而非抑郁）。根據(jù)DSM-IV-TR，應至少出現(xiàn)下列兩種癥狀。
·食欲不振或暴飲暴食
·失眠或嗜睡
·缺乏活力或易疲勞
·低自尊
·注意力難以集中或難以做決定
·絕望感
心境惡劣障礙的其他癥狀包括：活動減少、自責和自我懷疑、回避社會或其他活動，并且有植物神經(jīng)癥狀（飲食、睡眠及體重方面有失調(diào)）。
心境惡劣障礙患者也可能會存在自殺意念，想到死亡等，但是這種情況要少于重度抑郁障礙患者。
2.首選治療師的特征
與重度抑郁障礙患者相比，對心境惡劣障礙患者進行治療時可以相對減少一些支持性咨詢，增加一些對抗性或沖突的咨詢，可以要求來訪者完成一些家庭作業(yè)或額外任務，因為心境惡劣障礙患者比重度抑郁障礙患者的功能損傷度低，更加具有活力。
3.干預策略
任何對于慢性心境惡劣障礙的治療都需要解決患者存在的消極思維以及這一思維過程中存在的問題。認知療法與圖式療法可能比較適合心境惡劣障礙，圖式治療致力于解決人們?nèi)粘Ｉ钪袧撛诘墓δ苁д{(diào)模式問題（Young et al.，2008）。
大多數(shù)個體在進行30天抗抑郁藥物治療后，不到30%的人會繼續(xù)服用藥物超過90天，將藥物治療與心理治療相結(jié)合是有意義的（Olfson et al.，2006）。
一般來說，心理治療對心境惡劣障礙的治療效果最好，前提是治療過程中要保持適當?shù)闹С中?、適度的結(jié)構(gòu)化和指導性、更加關注認知和行為而非重點關注情感、包含一系列的教學過程、使用心理干預措施調(diào)整認知、提升來訪者的參與性以及增強自尊和人際交往技能。
有些時候治療師也會花費一些時間去關注來訪者的過去，以便理解重復性的自我毀滅模式以及其中的心理動力學原因，正是這些原因?qū)е乱钟羟榫w的長久存在。
4.預后
每年，只有不到10%的心境惡劣障礙患者能自動康復。如果進行治療，康復率將得到提升。
四、雙相障礙
1.障礙的描述
雙相障礙是非常復雜的心境障礙，以不正常的情緒發(fā)作為特征，可能包括重度抑郁發(fā)作、輕度至重度抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、輕度躁狂發(fā)作以及混合發(fā)作，在發(fā)作間隔期間表現(xiàn)出正常的情緒反應。
由于雙相障礙的復雜性以及容易與其他障礙共發(fā)，因此常常造成誤診。
雙相Ⅰ型障礙必須包含一次反映其急速上升的情緒躁狂發(fā)作，也可能包括多次重度抑郁發(fā)作和輕躁狂發(fā)作（比躁狂發(fā)作程度低）。雙相Ⅰ型障礙通常包括混亂的情緒、認知、行為，雖然雙相Ⅰ型障礙并非由精神障礙引發(fā)，也不是精神障礙的附屬性障礙，但是它也可能存在精神病性特征。
雙相Ⅱ型障礙與雙相Ⅰ型不同，主要表現(xiàn)在缺乏躁狂發(fā)作過程上。雙相Ⅱ型障礙包括至少一次持續(xù)4天的輕躁狂發(fā)作以及至少一次抑郁發(fā)作。
與雙相Ⅰ型障礙相似，雙相Ⅱ型障礙使人非常痛苦或者會造成功能損傷。雙相Ⅱ型障礙通常很少伴隨精神病性特征。
雙相Ⅱ型障礙癥狀很容易與表演型人格障礙、邊緣型人格障礙混淆，這三種障礙都包含易激惹、情緒不穩(wěn)定、含有敵意以及憤怒的癥狀。但是，雙相Ⅱ型障礙具有數(shù)日的輕躁狂發(fā)作癥狀。
2.躁狂發(fā)作
根據(jù)DSM的定義，躁狂發(fā)作是指至少1周的時間內(nèi)異常且持續(xù)地具有高亢的（elevated）、開闊的（expansive）或易激惹（irritable）的情感。伴隨高亢情緒，至少持續(xù)存在下列癥狀中的三項。
·自我評價過高或夸大（grandiosity）
·睡眠需求減少
·比平時多話
·主觀上體驗到思維奔逸
·注意力渙散
·活動增加
·過分地參與極可能帶來痛苦后果的娛樂活動（如輕率的性行為、過度消費和賭博）
輕躁狂與躁狂的癥狀比較相似，但輕躁狂不會喪失對現(xiàn)實的體驗能力、不伴隨精神病性特征（妄想或幻想），也不會造成顯著的功能損傷（Oakley，2005），類似于中等程度躁狂發(fā)作表現(xiàn)的癥狀和情感反應。
輕躁狂發(fā)作的癥狀包括興奮、主觀上體驗到思想在賽跑、睡眠減少以及目的性活動增加。
輕躁狂發(fā)展的最短時間為4天。
輕躁狂發(fā)作在雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型障礙中都可能發(fā)生。
雙相障礙患者人生的近半數(shù)時間都處于抑郁相，僅有10%的時間處于躁狂或輕躁狂發(fā)作相（Judd et al.，2003）階段，持久的雙相障礙會使人逐漸衰弱。
雙相障礙的抑郁階段往往表現(xiàn)出更少的憤怒、軀體癥狀、更加嗜睡以及精神運動性遲滯。
40%的雙相障礙患者經(jīng)歷過混合發(fā)作（Miklowitz，2008a）。這個階段重度抑郁障礙發(fā)作和躁狂發(fā)作幾乎每天都會發(fā)生，這樣的狀態(tài)至少持續(xù)一周的時間。
抑郁發(fā)作期間如果表現(xiàn)出愛講話、注意力渙散和主觀上體驗到思維奔逸等癥狀，可以被理解為混合發(fā)作狀態(tài)。
功能失調(diào)性情緒發(fā)作平均時間為2.5月到4個月，但也可能短至幾天。抑郁階段時間最長，平均時間為6~9個月。
躁狂階段平均時間為2~6周。
功能紊亂情緒發(fā)作之間平均間隔33周，而第一次發(fā)作與第二次發(fā)作之間可能間隔5年時間，隨著復發(fā)間隔時間越來越短，發(fā)作的持續(xù)時間會越來越長。通常發(fā)作的時長和頻率在第4或第5次發(fā)作后開始穩(wěn)定，發(fā)作似乎永無止境。
如果不進行治療，雙相障礙患者在他們的生命中會至少經(jīng)歷10次發(fā)作，發(fā)作頻率從每年3次到10年1次不等。
3.干預策略
藥物管理是雙相障礙治療的第一陣線。
心理治療對治療抑郁比較有效，而情緒穩(wěn)定劑對治療躁狂具有最好的療效。
混合治療的效果要比單獨的藥物治療更加有效（Jones，2004；Miklowitz，Otto，et al.，2007；Sachs，2004，2008）。
鋰長期被用于雙相障礙的標準治療，其作用率在60%~80%之間（Delgado&Gelenberg，2001）。
來訪者進入穩(wěn)定期后可以開始心理治療。
個體治療的目標包括堅持服藥及堅持治療；緩解急性癥狀；改變由于該障礙導致的職業(yè)領域、人際交往或者生活方式的問題；將復發(fā)概率降到最低。
心理治療作為雙相障礙藥物治療的輔助治療，其中三種療法尤為重要：心理教育性家庭焦點治療（family-focused psychoeducational treatment，FFT）（Miklowitz，2008b），人際心理治療與社交節(jié)奏治療（social rhythm therapy，Frank et al.，2005）以及認知行為療法（Miklowitz et al.，2007）。
4.預后
雙相障礙的復發(fā)率為90%，絕大多數(shù)復發(fā)發(fā)生在首次發(fā)作后的兩年之中，即使來訪者采納治療建議也會復發(fā)（Perlis et al.，2006）。
雖然大多數(shù)患者最初的治療往往效果明顯，但是復發(fā)風險在診斷后的一年之中是最高的。在隨后的兩年之中復發(fā)率有所下降，以后的每年中復發(fā)概率在20%~30%之間不等（Coryell，2002）。
建議雙相Ⅰ型障礙患者在康復后持續(xù)進行治療。
雖然6~9個月的鋰鹽治療對首次發(fā)作可能已經(jīng)足夠了，但是強烈建議那些癥狀仍然存在的患者進行更長時間的治療以降低復發(fā)的可能性。
五、環(huán)性心境障礙
從某種意義上說，環(huán)性心境障礙是一種病程更長、癥狀程度中等的雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型障礙，類似于心境惡劣障礙，可以看作是更長程的、較輕度的重度抑郁障礙（雖然這樣的配對尚未具有明確的生物學聯(lián)系）。
1.病癥的描述
環(huán)性心境障礙至少在兩年（兒童和青少年為一年）中經(jīng)歷數(shù)次輕躁狂發(fā)作以及輕度-中度抑郁發(fā)作（癥狀緩解階段不超過兩個月）。
DSM-IV-TR這樣描述其抑郁發(fā)作階段，“發(fā)作次數(shù)、嚴重程度、泛化程度或持續(xù)時間不足以達到重度抑郁障礙的診斷標準”。相似地，輕躁狂發(fā)作也不符合躁狂發(fā)作的標準。情緒轉(zhuǎn)變之間具有斷裂性、不可預測性以及缺乏明顯的誘因。
患有環(huán)性心境障礙的人情緒不斷循環(huán)變化，但通常比典型的雙相Ⅰ型和Ⅱ型障礙時間短（幾天或幾周而不是幾個月）、嚴重程度低。
2.典型的來訪者特征
除情緒波動外，心境惡劣障礙的個體經(jīng)常報告睡眠少、性欲增強、主觀上體驗到思維奔逸、更多的詞語新作（例如雙關語）、持續(xù)樂觀以及從事危險性行為。輕度的輕躁狂發(fā)作會使人感覺更加富有能量、自信和警覺，并且他人不會覺得這種癥狀是有問題的。
環(huán)性心境障礙的核心特征是睡眠障礙、混亂的日常生理節(jié)奏和社交節(jié)奏，這也是所有雙相障礙的核心特征（Totterdell&Kellett，2008）。
此類障礙有時會伴隨物質(zhì)相關障礙、人格障礙、軀體形式障礙和睡眠障礙，大約1/3的案例是其他心境障礙的前兆，多數(shù)時候是雙相Ⅱ型障礙。
環(huán)性心境障礙最終有15%~50%的個體會發(fā)展成為雙相Ⅰ型或Ⅱ型障礙。
3.干預策略
環(huán)性心境障礙治療的相關研究比較少，但是有另外的研究表明，調(diào)節(jié)睡眠、晝夜節(jié)律和社會節(jié)奏對治療雙相障礙有幫助（Frank et al.，2005）。關注晝夜情緒調(diào)節(jié)作用的治療方法（incorporates circadian mood regulation）（Totterdell&Kellet，2008）。
人際心理與社會節(jié)奏治療、家庭焦點治療以及認知行為療法看上去都比較有作用，在結(jié)合藥物治療穩(wěn)定情緒的情況下，效果會更加明顯（Miklowitz，2006b；Rizvi&Zaretsky，2007）。
4.預后
心理治療與藥物治療結(jié)合的綜合治療模式能夠減輕癥狀，獲得較好的整體治療效果。但是無論如何，環(huán)性心境障礙的長程性、癥狀長期存在的特征使得徹底康復成為一件非常困難的事。環(huán)性心境障礙可能演變?yōu)殡p相障礙，因此此類障礙可能意味著要進行長期治療。
六、雙相及相關障礙
DSM-5對心境障礙的診斷和治療的內(nèi)容進行了精煉，把相關內(nèi)容分到了兩個章節(jié)中：一章是雙相及相關障礙（包括雙相Ⅰ型和Ⅱ型障礙，環(huán)性心境障礙以及四種新的障礙），另一章是關于抑郁癥。對于18歲以下的個體，若表現(xiàn)出嚴重的情緒和行為失調(diào)，對此目前有一個新的診斷——破壞性心境失調(diào)觀念-行為障礙（DMDD）。
1.雙相I型、II型障礙與環(huán)性心境障礙
DSM-5也提出了一些關于雙相障礙新的區(qū)分標志，從而來促進更早期和更準確的診斷。
“活動和能量水平的改變”這一因素能促進對躁狂癥的診斷，而不是心境的改變。
另一個新的區(qū)分標志“具有混合特征”代替了原來DSM-IV中的“混合階段標準”。這一區(qū)分標志在個體出現(xiàn)躁狂或輕躁狂時適用于抑郁相〔不論在重度抑郁（MDD）還是在雙相障礙中〕，或者當抑郁癥狀出現(xiàn)時該區(qū)分標志適用于輕躁狂或躁狂相?！盎旌想A段標準”與“具有混合特征”相比，它們的區(qū)別在于DSM-IV中的“具有混合特征”需要個體同時達到躁狂和重度抑郁的標準，新的標準不要求這樣了。
2.其他雙相障礙
雙相障礙的亞型除了雙相Ⅰ型、Ⅱ型障礙與環(huán)性心境障礙外還有很多。
雙相障礙NOS在DSM-IV標準下是一個常用的診斷項目，但在DSM-5中，它被下列具體的四種診斷替代了，詳細說明現(xiàn)存的雙相障礙適當?shù)念愋汀?/span>
……將兒童診斷為破壞性心境失調(diào)比診斷為雙相障礙更加合適。
·物質(zhì)/藥物引起的雙相及相關障礙；
·由于其他醫(yī)學情況引起的雙相及相關障礙；
·其他特定的雙相及相關障礙；
·未標明型雙相及相關障礙。
如果有證據(jù)表明個體在接觸或遠離某物質(zhì)，或者在暴露在眾所周知能引起雙相障礙癥狀的藥物中，不久后就出現(xiàn)雙相障礙癥狀，那么關于物質(zhì)/藥物引起的雙相障礙及相關障礙的診斷會是合理的。在這種情況下，“物質(zhì)攝入”將是一個區(qū)分標志，區(qū)分個體發(fā)病到底是在接觸物質(zhì)時還是在遠離物質(zhì)之后。
如果個體的躁狂、輕躁狂或者混合癥狀是直接因為其他醫(yī)學情況的生理病理學導致的，那么由于其他醫(yī)學情況引起的雙相及相關障礙的診斷是合理的診斷。能引起雙相障礙癥狀最常見的醫(yī)學情況包括庫興式?。–ushing’s disease）、甲狀腺功能亢進、狼瘡、多發(fā)性硬化、中風和腦外傷（APA，2013a）。
在下列四種不同情況下，個體可被診斷為其他特定的雙相及相關障礙：①個體有重度抑郁史，除了癥狀持續(xù)時間標準不足連續(xù)四天外，其他標準全都有；②個體達到了病程標準，但是輕躁狂癥狀不夠明顯以至于難以達到Ⅱ型雙相障礙總體標準；③輕躁狂癥狀出現(xiàn)之前有重度抑郁（MMD）發(fā)作史；④短暫性環(huán)性心境障礙（少于24個月），大部分時間出現(xiàn)輕躁狂或者抑郁癥狀，但是沒有達到重度抑郁、躁狂、輕躁狂或者精神病性障礙的完全標準（兒童的病程標準減少到12個月內(nèi)）。在出現(xiàn)這一系列癥狀時，個體應該診斷為“其他特定的雙相及相關障礙”。
“未標明型雙相及相關障礙”指的是達到了雙相障礙的所有癥狀標準，但是在社會交際、職業(yè)或其他方面的功能有所損傷。同時，獲取的信息不足，或臨床治療師選擇不指定的原因（這是沒有達到標準的），可以診斷為此類障礙。
3.焦慮痛苦的特征說明
焦慮痛苦是一個新的特征說明，在診斷所有心境障礙時都要予以考慮，包括雙相及相關障礙。“焦慮痛苦”指的是個體表現(xiàn)出焦慮癥狀，并且超過了心境障礙（雙相障礙和抑郁癥）的診斷標準。下文列出了用于診斷雙相障礙和抑郁障礙的焦慮痛苦表現(xiàn)。
在躁狂、輕躁狂或者抑郁癥發(fā)作期內(nèi)大部分時間表現(xiàn)出以下至少兩種癥狀時，可以認定為出現(xiàn)了焦慮痛苦（APA，2013a）。
·緊張或興奮感
·疲憊
·難以集中注意力
·懼怕糟糕的事情發(fā)生
·害怕失去控制
在評估焦慮痛苦時，應關注它的嚴重程度——輕微（出現(xiàn)兩個癥狀）、中度（出現(xiàn)三個癥狀）、較為嚴重（出現(xiàn)四五個癥狀）、嚴重（出現(xiàn)四或五個癥狀，伴有運動性興奮）。
大量的研究表明焦慮與抑郁同時出現(xiàn)會導致病人狀況不穩(wěn)定，并且有可能增加自殺的風險、延長病程或者缺少治療的反應。所以，對于焦慮痛苦程度在較為嚴重以上級別的個體來說，必須對其焦慮痛苦特征說明做出準確的評估，同時還需要評估他的自殺風險性因素，包括可能的自殺計劃、想法或者自殺歷史。
雙相障礙的相關治療策略可以在SET-4第176~181頁查到。SET-4附錄（第453~469頁）上的內(nèi)容，有助于促進自殺風險的評估。重度抑郁障礙中診斷時也應需要進行自殺的評估。
七、抑郁障礙
DSM-5中關于抑郁障礙的一節(jié)增加了兩種新的障礙：①月經(jīng)期前焦慮障礙（之前是在DSM-IV的附錄中）；②破壞性情緒失調(diào)障礙（DMDD），這是針對表現(xiàn)出緊張易怒性和情緒失調(diào)兒童的診斷。抑郁的概念也有了新的含義。心境惡劣與慢性重度抑郁癥相合并，稱為“持續(xù)性抑郁障礙”。DSM-5有一個更新之處，就是在診斷重度抑郁癥時，不排除喪親之痛帶來的影響。以下列出了抑郁障礙的類型，接著解釋了抑郁障礙從DSM-4到DSM-5的具體變化。
·破壞性情緒失調(diào)障礙
·重度抑郁障礙
·持續(xù)性抑郁障礙（心境惡劣）
·月經(jīng)期前焦慮障礙
·物質(zhì)/藥物引起的抑郁障礙
·由于其他醫(yī)學情況引起的抑郁障礙
·其他特定的抑郁障礙
·未標明型抑郁障礙
1.破壞性情緒失調(diào)障礙
破壞性情緒失調(diào)障礙的顯著標志是，對情景表現(xiàn)出不合理的持久性易激惹，持續(xù)超過12個月，這是DSM-5中的一種新障礙，它對6歲以上的兒童有影響。
破壞性情緒失調(diào)障礙的這一診斷，其目的是為了使更加輕微的DMDD兒童與童年期發(fā)作的雙相障礙進行區(qū)分。
總的來說，研究發(fā)現(xiàn)，童年期被診斷患有雙相障礙并進行治療的兒童，并不會在成年后繼續(xù)患有雙相障礙。
實際上，縱向研究表明，大部分有緊張易怒和破壞性行為的兒童在成年初期會患有單相障礙或焦慮障礙。
事實上，對于青春期之前的孩子來說，雙相障礙的發(fā)病率低于1%。
由于目前還沒有研究表明，精神類藥物對于未完全發(fā)育的大腦具有長期效果，所以這一診斷目的在于減少精神病類處方藥物給年幼的孩子使用。你可以查閱2011年Leibenluft、Washburn、West和Heil的作品。
DMDD的癥狀包括如下：
·嚴重的習慣性脾氣暴躁、言語攻擊或者與情境不相稱的情緒反應
·每周三次及以上的脾氣爆發(fā)
·癥狀出現(xiàn)長達12個月或以上
·當應激源消失后，或者在兩個應激之間的空白期內(nèi)仍保持著一貫的易怒，并且他人可察覺到（如朋友、家人和老師）
·在家庭、學校以及與同齡人在一起這三個情境中，至少在兩個情境中可觀察到易怒，并至少在一個情景中很嚴重
·診斷的年齡在6~18歲之間
·根據(jù)成長史評估發(fā)現(xiàn)，這些癥狀出現(xiàn)在10歲之前
·在之前沒有被診斷為躁狂，或者有超過一天的欣快情緒
·這些癥狀和行為不是由于重度抑郁或者其他障礙如焦慮、持續(xù)抑郁癥以及創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）造成的
·這些癥狀不能被物質(zhì)、藥物或精神病更好地解釋
DMDD是一種嚴重的障礙。大概有50%表現(xiàn)出這些癥狀的兒童在一年后仍有持久的易激惹癥狀。患者的行為足以對他的同齡人和家人的關系造成巨大的破壞性影響，同時也會造成學業(yè)困難以及維持人際關系的困難。
在他們身上，像攻擊、自殺企圖以及自殘這樣的危險性行為很常見，即便是在治療期間。
在他們身上共病障礙也是高發(fā)的，所以要謹慎診斷DMDD，并與童年期發(fā)作的雙相障礙、對立違抗性障礙（ODD）、ADHD以及間歇性爆發(fā)性障礙進行鑒別和區(qū)分，對立違抗性障礙是最可能與其共病的。間歇性爆發(fā)性障礙通常持續(xù)三個月，在間歇期有輕微的恢復，這一障礙不能同時診斷為DMDD，因為DMDD病程至少一年，并在一年內(nèi)癥狀穩(wěn)定。
DMDD患者的行為與其年齡和發(fā)展水平表現(xiàn)不一致，并且不能被自閉癥譜系障礙、PTSD或廣泛性發(fā)育障礙更好地解釋。如果個體早前已被診斷為雙相障礙、間歇爆發(fā)性障礙或?qū)α⑦`抗性障礙，那么將其再診斷為DMDD就不合適了（APA，2013a）
2.持續(xù)性抑郁障礙（心境惡劣障礙）
DSM-IV中的心境惡劣障礙與慢性重度抑郁癥聯(lián)合起來構(gòu)成了內(nèi)容更加豐富的持續(xù)性抑郁障礙（PDD）。
這一種障礙的顯著標志就是在一天的大部分時間都表現(xiàn)出情緒抑郁，并且會持續(xù)很長時間，一般時間超過兩年（對于兒童和青少年來說是一年）。
該障礙的慢性特征可以通過DSM-5中與嚴重抑郁障礙相似的特征說明來進行確認。
父母的缺失及分離是童年期PDD發(fā)病的危險性因素。
如果個體在21歲之前被確診為PDD，那么就符合特征說明“早期發(fā)病”的標準。
3.經(jīng)期前焦慮障礙
據(jù)估計，大約有75%的女性會經(jīng)歷輕微的經(jīng)前癥狀，而有20%~30%會經(jīng)歷經(jīng)前障礙，只有2%~10%的女性會達到經(jīng)期前焦慮障礙（PMDD）的診斷標準，她們在臨床上表現(xiàn)出明顯的痛苦感。對于PMDD的診斷標準，在本質(zhì)上與DSM-IV一致，個體必須滿足下列11項癥狀中的5項才能做出診斷：
·感覺到絕望、傷心或低自尊
·感覺到緊張或焦慮
·情緒不穩(wěn)定，有時哭泣
·易激惹，常常伴隨人際沖突的增加
·難以集中注意力
·疲勞、無精打采或缺乏精力
·胃口、食欲發(fā)生變化，或出現(xiàn)暴食
·對各種活動的興趣減低
·睡眠紊亂——嗜睡或失眠
·被擊潰感
·有頭痛、腹部飽脹、胸腹疼痛或其他軀體癥狀
癥狀在過去的12個月中必須出現(xiàn)在大部分的月份里，并且在每一次月經(jīng)期前一周開始，在月經(jīng)開始后慢慢消退。雖然僅持續(xù)不到一周，但癥狀可能與抑郁癥同樣嚴重，在發(fā)病期間會造成在社會、職業(yè)或其他功能上的損害。
對于PMDD的評估，首先要用圖表記錄以每兩個月為單位的癥狀，以確定來訪者的表現(xiàn)是否具有周期性。表格必須記錄每一天的情況，可以包括自我報告，也可以包括與該女性較為親近的個體提供的信息。
PMDD必須與能使經(jīng)前情況變得更糟的其他心理障礙相鑒別。個體表現(xiàn)出的癥狀不能是某種藥物或物質(zhì)作用的結(jié)果，也不能是由另一種醫(yī)學情況的惡化引起的（如甲狀腺功能亢進）。
如果個體服用了口服避孕藥，那么只有在避孕藥停用階段出現(xiàn)同等嚴重的癥狀情況下，個體才能被診斷為PMDD。大多數(shù)PMDD患者隨著年齡的增加病情加重，隨著絕經(jīng)的到來病情消退（APA，2013a）。
PMDD的治療目的主要是控制癥狀或者使癥狀最小化。女性不用因為擔憂污名化而遭受痛苦。
研究表明，在排卵期和月經(jīng)到來之前使用抗抑郁和抗焦慮藥物能夠減輕情緒癥狀及其他癥狀。
目前，對PMDD首先考慮的治療方法是使用選擇性的5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRIs）（Cunninghan et al.，2009）。
研究最多的治療方法是，通過使用口服避孕藥抑制排卵和消除荷爾蒙的方法來進行治療。
有一些研究表明，維生素B6、鈣元素、鎂元素對于治療有用，但仍需要進一步研究。
其他的治療方法有荷爾蒙治療法（減少憤怒、情緒不穩(wěn)以及頭痛）；通過有氧訓練來調(diào)節(jié)情緒，補充精力；改變生活方式如放松方式；通過認知療法來緩解壓力（Pearlstein&Stener，2008）。
4.物質(zhì)/藥物引起的抑郁障礙
不論是在物質(zhì)的服用期間還是在停用期間，酒精及違法藥物的使用都會導致抑郁的發(fā)生。與此相似的是，許多被用來治療軀體和心理問題的藥物，包括抗抑郁劑，會有導致抑郁的副作用（APA，2013a）。
抗抑郁劑在總體上是比較安全的，但是讓處于成年初期18~24歲的個體服用抗抑郁劑會造成自殺的風險，這個風險足以讓美國國家食品及藥物管理局給出黑框警告，來提醒人們在面對這個年齡段的來訪者時要監(jiān)控他們在治療中出現(xiàn)的自殺意圖（Friedman&Leon，2007；Seligman&Reichenberg，2012）。
5.由其他醫(yī)學情況引起的抑郁障礙
中風、帕金森綜合征、亨廷頓舞蹈病（Huntington’s disease）、皮膚病狼瘡以及庫興式綜合征都可能引發(fā)抑郁。一些癥狀是暫時的，在藥物治療完畢后會消退。但自殺和一些嚴重的醫(yī)學疾病之間有著明顯的聯(lián)系，這種影響在初步診斷后的幾周內(nèi)尤為顯著。
5.其他特定的抑郁障礙
當個體癥狀表現(xiàn)沒有完全達到某一個特定抑郁障礙的標準時，以下選項可以作為診斷結(jié)果考慮：復發(fā)性短暫抑郁（沒達到病程標準）、暫時性抑郁發(fā)作（無心境障礙的發(fā)病史），以及癥狀不足的抑郁發(fā)作（受抑郁影響并至少有一種其他癥狀）。
6.未標明型抑郁障礙
當個體表現(xiàn)出抑郁，并且造成明顯的社會、職業(yè)或者其他重要方面的功能受損，但是沒有完全達到之前列舉的抑郁障礙的診斷標準，而且臨床醫(yī)生不希望確定為某一障礙或者沒有足夠的信息做出更具體的診斷時，可被診斷為此類障礙。
7.抑郁障礙的其他區(qū)分癥狀
DSM-5保留了DSM-IV中所有抑郁障礙的特征說明（例如，“有憂郁特征”“有非典型特征”“有精神病性特征”“有緊張癥”“圍產(chǎn)期發(fā)作”“有季節(jié)特征”“部分緩解和完全緩解”以及嚴重程度特征說明）。正如在之前討論雙相障礙時提到的，DSM-5也把“焦慮痛苦”特征說明添加到了所有的心境障礙中，同時對當時的嚴重水平進行評估。
聯(lián)系客服
