中
51．寒凝肌湊閉汗，的確是諸多疑難皮膚病的病因。 發(fā)汗開湊解肌，是治療寒凝肌湊閉汗引起的皮膚病的重要治法。麻黃的用量很關鍵，配伍也很重要。劑量上，一是遞進增量，二是多次分服；配伍上，一是佐桂枝、細辛、生姜、葛根、生石膏類以助麻黃發(fā)汗之力，二是少佐生甘草、黃連、苦參類以解麻黃之剛燥，穩(wěn)定心率。52．類風濕性關節(jié)炎為什么寒濕從熱化？淤而不通使然也。治療關節(jié)濕熱、濕毒引起的紅腫熱痛，要在“通利”二字上著眼。氣血一轉，水不獨溜，熱依何居？濕藏何處？腫痛豈有不減！故“通利”為關節(jié)濕熱、濕毒治療之不二法門。有清而通，如忍冬藤、絡石藤、海風藤、青風藤、石楠藤、天仙藤、海桐皮、稀斂草、黃柏、生薏米之屬；有溫而通，如川草烏、生麻黃、川桂枝、桑枝、雞血藤、夜交藤之屬；有搜風剔絡而通，如全蝎、蜈蚣、地龍、蜂房、僵蠶、蠶砂、白花蛇、土鱉蟲、穿山甲、蜣螂蟲、烏梢蛇 蘄蛇、蟬衣、蛇蛻之屬。全在合理配伍，圓機活法。53．痹癥，病之本為風寒濕。熱痹是風寒濕邪郁而化熱。此時，溫法即是通法也！用大劑量烏頭為正治。但為防止寒熱隔拒，可佐用一些涼性通絡之藥，如忍冬藤、絡石藤之屬，“雜合”以治。55．“膏”即脂肪，“濁”即被人體吸收入血液的營養(yǎng)物質。膏和濁，生理狀態(tài)下為維持人體正常生命活動所必需。若營養(yǎng)過剩，不能完全為被吸收轉化利用，則生理性膏濁堆積而成為病理性膏濁。凝固為膏（脂肪堆積），流動為濁（血液中流動的渾濁之物。如血糖過高為”糖濁“，血脂過高為”脂濁“，血尿酸過高為'尿酸濁”等等）。膏積臟腑，濁入血脈。血本為清，濁沉為淤，淤凝成瘀。56．脾胃為代謝之本。代謝綜合征的多代謝紊亂，其根本原因，還是脾胃功能相對或絕對不足，使代謝產物堆積。故治療法則，應為通腑瀉濁?？墒苟啻x紊亂“整體瓦解”。不謀整體者，不足謀一??；不謀動態(tài)者，不足謀一時。故治病必有格局，方可勝算。58．中醫(yī)古代，由于診斷手段的限制，加之個體行醫(yī)所見疾病的限制，不可能對一種疾病或一個系統(tǒng)的疾病有全過程完整的認識。所以，大大發(fā)展了黑箱，這是中醫(yī)之所長?，F(xiàn)代，已經有了這個條件，已經有了分科，已經有了基于現(xiàn)代醫(yī)學診斷的條件，應該而且必須要重新研究每一種疾病的發(fā)展規(guī)律，已經有條件走向微觀、走向精細。59．病因，有外因、內因。有些疾病，外環(huán)境可能是直接病因。但沒有內環(huán)境的“內應”、“中招”，也很難得病。我們能做到的，是幫助病人“練內功”，消除內因。比如，寒冷的北方，高血壓病發(fā)病率比南方大約高四倍。許多東北的高血壓病病人到了海南，大大緩解，減藥甚至停服降壓藥物。說明寒冷氣候的確是這些高血壓病患者發(fā)病的直接外因。但改變這個外因，我們無能為力。我們能做什么？針對經絡的寒凝血瘀引起的肩背僵凝等癥，用葛根湯就可以祛寒解肌，通經活絡，舒緩血壓。這里的經絡之“寒”就是我們要找的“病因”（內因），寒而至“凝”就是病機，血壓高、肩背僵硬肌酸肌痛，就是癥狀。這組癥狀加舌脈，就是“寒凝經脈證”60．凡右利者，多用左以糾偏，此反向之道也。喜右臥者，盡量左臥；喜右咀者，盡量左咀。以此類推。何也？造物者，本欲使左右平衡，器官同步衰老。奈何人之偏好，曰舒曰適，久而久之，而成習性。故欲糾偏，反向為之，可冀臟器同步衰老。 61．精神緊張、壓力、心情不好，最影響消化、吸收、代謝，中國有句老古話叫：“牽腸掛肚”。髓系：硬皮病、銀屑病、多發(fā)性肌炎皮肌炎、格林巴利、脊髓灰質炎、脊髓空洞癥、脊髓側索硬化癥、混合性結締組織病等；上焦：老慢支、肺氣腫、肺心病、風心病、病毒性心肌炎等；下焦：慢性腎炎、盆腔炎、生殖系、泌尿系慢性感染等。63．濕久，無論寒熱，均有淤滯，甚至瘀血。濕態(tài)愈久，瘀血越重，血活則濕難聚也。然活血之中，又必加理氣之藥。中焦之濕，通腑既是理氣活血；下焦之濕，開肺氣發(fā)腠理，理三焦而利小水，亦是理氣活血也。66．我們在臨床上看到的許多濕熱，需要細辨。尤其是寒濕的舌黃膩苔和舌質的暗紅，這本身就是寒濕瘀的常見舌象。但很多醫(yī)生卻把它誤判為濕熱。這是臨證時需要充分關注的問題。67．老年病、慢病，將是二十一世紀的重頭戲。我們中醫(yī)，在理論和實踐方面仍有許多空白。對于老年病、慢病的虛損，如何實現(xiàn)“精準扶貧”？在復方配伍中，如何實現(xiàn)一藥多能的“選擇性關閉”？古代人平均壽命短，除了傳染病、戰(zhàn)爭、饑荒等外力折壽的原因以外，更多的是某一臟器的提前報廢而“一擊致命”。而現(xiàn)代醫(yī)學可以“挽救瀕?！迸K器，延長人體臟器“同步衰老”的時間，從而實現(xiàn)“地老天荒”的長壽。那么，中醫(yī)在預防上如何實現(xiàn)臟器的“同步衰老”？在治療上如何實現(xiàn)“帶病上崗”？這就涉及到“精準扶貧”，而不是“亂補一氣”。換句話說，在預防上，中醫(yī)能不能實現(xiàn)“大概率預測”某一臟器的“提前報廢”，采取“精準扶貧”，而不僅僅停留在某種體質的未知干預上。68．該混沌則混沌，該擒王則擒王。拎不清，則方藥雜陳，主次不分。例如一老年人，一身是病，平時用“混沌法”，調補脾腎，著眼于根基;一旦換了肺炎，急則治標，暫放其它，專治肺炎，此擒王法”也。69．小續(xù)命湯，對老年人的虛人中風，很好用。經絡氣虛，稍一感寒，則血澀流緩，極易引發(fā)中風。如果發(fā)病早期，亦無痰熱腑實，則直用溫通補氣疏絡可也，但需加黃芪、地龍。70．老年人，未有氣血不虛者，亦未有氣血不滯者。故老年之方，益氣養(yǎng)血通絡之藥，幾為必用。老年皮膚之燥，貌似缺水，實則皮絡不暢。71．慢病老病，陰陽調平，五臟調虛，六腑調通，七竅調清，氣血調暢。急病重病，小制大量，精方中旳，撼動根基，見一分頹勢，便有一分勝算。慢病老病，大制小量，圍方合力，丸散膏丹，有一分起色，便有一分遞進。72．四元素致病說：空氣、水分、營養(yǎng)、陽光，是人類生存的四大必需條件。其中任何一個方面失衡，都會導致人體的失調。人有四道：氣道、血道、水道（包括汗道）、谷道。大為氣道，小為氣絡。大為血道，小為血絡。掌管一身之氣血。血道，是溝通氣、水之樞紐，可載氣亦可載水。故血道不通，則氣道、水道亦不通暢矣。陽光來自于先天命火（如腎上腺皮質激素類、甲狀腺素類等，是其重要的物質基礎之一）和后天水谷精微在代謝過程中產生的能量和熱量。谷道常通，新陳代謝;水道（包括汗道）舟楫，調節(jié)濕（度）溫（度）。有詩曰：四大元素護命生，四道暢通無病成。氣血上焦心肺主，汗尿腎衛(wèi)下焦控。谷道代謝中焦運，升降出入四旁通。頂焦總理三焦事，體臟經絡要平衡。73．醫(yī)學發(fā)展到二十一世紀，面臨著六大疾病的挑戰(zhàn)（老年病、慢病、代謝性疾病、心源性疾病、藥源性疾病、突發(fā)瘟疫），要解決這些整體、疑難、復雜性疾病，中醫(yī)一定會發(fā)揮重要的作用，這是時代的需求，時代的呼喚。但是，我們中醫(yī)人一定要清醒的看到自己的短板、不足，充分借鑒現(xiàn)代科學、現(xiàn)代醫(yī)學的最新成果，努力發(fā)展自己、壯大自己。只有這樣，才能煥發(fā)出新的活力、新的青春。我個人認為，當今社會傷陽與古代不同者有五：經濟條件改善帶來的全社會代謝病，過食肥甘而傷脾胃之陽；老齡化社會帶來的老年病，腎陽逐漸耗損；現(xiàn)代醫(yī)療進步帶來的慢病，久病暗耗陽氣；生活節(jié)奏、壓力帶來的“心陽耗損”；以及空調、飲冷、抗菌素濫用等造成的陽氣耗散。因此，在治療中應予以充分關注。保得一分陽氣，便多一分生機。74．如果一定要分的話，中醫(yī)擅長“象思維”，西醫(yī)擅長“器思維”。寸有所長，尺有所短。未來中西醫(yī)之融合，一定是各自揚長補短，西醫(yī)由器及象，中醫(yī)由象及器。象器思維，是醫(yī)學之大道。75．我的簡要脈診十四個字：表里寒熱虛實陰陽，氣血水位膚管律神。表里者，浮沉也;寒熱者，遲數(shù)也;虛實者，強弱也;陰陽者，統(tǒng)領六綱也。氣看充盈與否，血看流暢與否，水看磅礴與否，位看近心與否。膚顯溫濕，管顯老嫩，律見調控，神見氣定。此或益于初學者掌握。僅供參考。76．討論一下《金匱要略》的“病”，就是要告訴大家，同一個作者（醫(yī)圣張仲景）的同一本書里所言的“病”，就可能包含了疾病、證候、癥狀、病機甚至“系統(tǒng)”等不同層面的內容。大家在今后討論辨病論治的時候，要以現(xiàn)代醫(yī)學的“病”，為討論的起點，而不要以中醫(yī)的“病”為討論的起點，否則會說的不是一回事。77．抓主癥，是關鍵。但一般理解，主癥，就是病人的主訴。但在我看來，望、聞、問、切四診，包括理化檢查的關鍵指標，哪一種都可以成為主癥。沿著這一主癥去追問，就會有的放矢，判因、判證、判果，才會來的快捷而全面。比如，我看糖尿病。這個病人主訴糖尿病十年，我接著會問有無并發(fā)癥及血壓、血脂、尿酸、脂肪肝、肝功等相關的檢查。如果有，再追問相關癥狀。從年齡、病程、理化指標、四診信息，就可做出一個全方位的判斷。問診，絕不僅僅是為證候做判斷提供依據(jù)，而且為態(tài)靶因果的綜合判斷提供依據(jù)。這是現(xiàn)代臨床和古代臨床的最大區(qū)別。一、脾癉的臨床發(fā)展路徑，自始至終以脾胃為軸心。郁～土壅木郁；熱～胃腸肝膽；虛～脾虛胃熱；損～痰瘀（結斑）損絡（脈絡、絡脈）。二、代謝綜合征血管病變的共同特點是脈絡、絡脈共損，治療須脈絡、絡脈同防同治。虛胖類型的糖尿病，可以不經過郁、熱階段，直接進入虛（脾虛胃滯）、損（脈損、絡損）。一、糖尿病前期可分兩大類型：胖型和瘦型。胖型可發(fā)展為脾癉，瘦型可發(fā)展為消癉。二、胖型可分為兩種：實胖和虛胖。前者是過食中滿的脾滯，后者是代謝功能減退的脾虛。三、脾滯主要有：1土壅～厚樸三物湯，2土壅木郁～四逆散。脾虛主要有：1脾虛痰濕～六君子湯，2氣陰兩虛～生脈飲（年過四十而陰氣自半）。五、瘦型是消癉的后備軍，先天脾腎或肝腎不足（五臟皆柔弱者，善病消癉）。80．治療肥胖2型糖尿病各階段要點：在郁的階段，“減掉一分體重，推遲一步消渴”；在熱的階段，“祛除一分火毒，保得一分氣陰”；在虛的階段，“留得一分陽氣，推遲一步并病”；在損的階段，“凈化一分環(huán)境（痰濕濁瘀毒），求得一分平衡（病理狀態(tài)下的平衡）”。81．凡治內分泌疾病，寒熱為象，陰陽為辨，氣血（水）為態(tài)，脾腎為基，命火為根82．高血壓病的治絡可分三個階段：早期血管痙攣階段宜解痙疏絡，如葛根、白芍、天麻、羌活、獨活、蟬蛻、僵蠶、檀香等；中期斑塊形成階段宜活血通絡，如桃仁、紅花、三七、血竭、降香等；晚期斑塊破裂及導致各種復雜性心腦血管病并發(fā)癥階段宜搜風剔絡，如蜈蚣、全蝎、地龍、水蛭、土鱉蟲、麝香等。83．疾病的預測性，基于對該疾病發(fā)生發(fā)展過程的完整認識。古代中醫(yī)，由于個體看病的條件限制，對很多慢病缺乏群體化規(guī)律的認識，只能關注“刻下”。沒有時間軸，就難以對慢性病的未來進行精準預測，也就不可能提前干預。現(xiàn)代已經有了這個條件，應當運用全方位關照的時空觀，充分研究慢病的規(guī)律性。只有這樣，才能“未病先防和已病防變。84．李濟仁先生，在風濕免疫性疾病診治中的“痹痿通看，體臟互觀”思想，是對《黃帝內經》理論的繼承和重大發(fā)展。對疑難復雜的痹痿治療，提供了新的思路，產生了深遠影響。系統(tǒng)性紅斑狼瘡，《金匱要略》稱其為陰陽毒。陰陽毒，邪伏于中焦。根據(jù)體質之不同，可有區(qū)別。陽毒伏于陽明，陰毒伏于太陰。“陽明為成溫之藪”（陸懋修），釀毒日久，氣分起病，波及營血，氣營兩燔，發(fā)于皮表。邪毒熾盛，則及于上下（多個臟腑受損）。陰毒伏于太陰，面色青，身痛如背杖，寒毒聚盛，亦可及于上下（多個臟腑受損）。陽毒偏于免疫乖戾（以清熱涼血解毒為主，從伏氣溫病治）；陰毒偏于免疫低下（以補脾腎祛寒濕為主，解毒為輔），從臟腑風濕治。由是觀之，伏氣溫病與臟腑風濕，有時可能是寒熱體質差異造成，非僅取決于感受外邪之寒熱屬性。85．如果系統(tǒng)性紅斑狼瘡可以分成陽毒、陰毒兩大類型，可以看看激素、免疫抑制劑對哪類更有效。另外，激素、免疫抑制劑，可以作為“靶藥”使用。但激素畢竟是“火毒”之品，“中病即止”（類似于激素沖擊療法）、或“中病即減”（類似于口服激素足量后遞減），的確需要準確把握，需要個體化。尤其是表現(xiàn)為“陰毒”者，其體液免疫和細胞免疫狀態(tài)如何？激素還是不是“靶藥”？激素對這類病人效果如何？均值得深入探索。86．西醫(yī)使用激素治療的炎癥，有沒有這樣一個看似中醫(yī)的規(guī)律：新感溫?。ㄍ鶎儆诜敲庖咝匝装Y）不用或鮮用，伏氣溫?。ㄍ鶎儆诿庖咝匝装Y）常用。87．自然之理，即是繩墨。合之則效，不合則謬。自然之象，本即直白。雕琢太多，真象反藏。故中醫(yī)治法，必源于自然之理，合于術數(shù)之規(guī)。88．寒、咸，是北方高血壓兩大基石。咸，在于改變生活習慣;寒，在于改變（改善）生活環(huán)境。海南等溫熱地，是治療與寒冷相關的哮喘、銀屑病、高血壓病等疾病之福地也。89．如果說秦漢時期是中醫(yī)學史上發(fā)展的第一個高峰，構建了中醫(yī)學基礎和臨床的基本框架。金元時期則是中醫(yī)學史上發(fā)展的第二個高峰，主要是拓展了內傷病辨治的疆域。而明清時期的溫病學，可以稱做中醫(yī)學史上的第三個高峰，主要是拓展了外感病辨治的疆域。假如有中醫(yī)史上的第四次高峰，那一定是老年病、慢病理論和實踐的重大突破。90．醫(yī)學工作者和醫(yī)學家的最大區(qū)別是，習慣于大量看病還是習慣于在大量看病之后善于抽提疾病的規(guī)律和套路，從而創(chuàng)建診療的模型。同理，醫(yī)學教育工作者和醫(yī)學教育家的區(qū)別也在于此。讀名老中醫(yī)不同時期的醫(yī)案，早年看棱角、格局；中年看氣勢、修養(yǎng)；老年看渾然、老辣。 學生跟診時，往往不注意老師脈案和處方的不一致。因為有些病是靠“一望便知”的。這些心法，你不追問，就會一頭霧水，一臉茫然。92．概括地說：肝膽郁熱耗氣傷陰，是柴胡桂枝干姜湯的核心病機。一、這種基于方藥的經方核心病機的抽提，使經方的應用，不局限于外感病，更可以靈活用于內傷雜病。二、肝膽郁熱的表現(xiàn)、耗氣傷陰的表現(xiàn)，每位中醫(yī)大夫，都是耳熟能詳?shù)?，很容易理解和掌握。不一定局限于經方描述的病因：“傷寒”、誘因：“已發(fā)汗而復下之”、癥狀：胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者。這或許才是經方活用的基本思路。所以，我建議經方的教學，除了講原文、理解原文外，最后應該給學生一個高度概括的核心病機。這樣，學生就很容易掌握，很容易應用。因為在臨床上、你已經不太可能找到“傷寒”、“汗下之后”、那也就不大可能找到和柴胡桂枝干姜湯一樣的癥狀。你當老師的，可能一輩子都找不到，你讓學生上哪兒去找呢？93．我為什么提出研究老中醫(yī)的醫(yī)案要分年齡的不同階段呢？因為老中醫(yī)也是逐步成長起來的。他們年輕早期的醫(yī)案多數(shù)是在探索階段，中年后逐漸成型，老年后才爐火純青。如果不分期的研究，會擾亂視聽。所以，我看醫(yī)案，喜歡看他們晚年的，多是甘醇。醫(yī)道醫(yī)術的成熟和老辣，是隨著閱歷而同步成長的。94．為什么講傷寒論，學生像聽天書一樣？就是現(xiàn)代臨床很少能見到“傷寒病”里描述的這些證候。因為基本病因“傷寒病”變了，基本誘因“誤治、過治、延治等變了，證侯則更難按圖索驥了。只有把經方的核心病機抽提出來，甚至把經方再回歸到最原始來源的方劑（比如《湯液經法》，才能真正理解這些方劑的核心病機。講原本（核心病機），則一通百通，講《傷寒論》的條文，則只能或重點學習張仲景如何成功地應用古方來治療“傷寒病”的思路。所以，我認為，把經典里真正有效的方劑，放到方劑學里去講。而經典方原著的講座（包括溫?。?，只做開闊學生的思路，啟迪學生思維的高級講座。啟發(fā)他們，當你遇到了大疫或新發(fā)疾病時，你應該怎么活用經典方劑？這樣去講經典，就滿盤皆活了。95．講經典條文是給學生展示一個場景。但不把方劑核心病機講清楚，真讓學生按照條文去看病，那只有靠學生的悟性了。傷寒那一場景下的證候，你認為現(xiàn)代能對上的有多少？這正是學生們學習困惑的根本原因。經文背得爛熟，臨床按圖索驥又索不到，痛苦萬分！若學經方思路則全盤皆活。若學經方條文看病，就要痛苦摸索幾十年，或許才能達到“純熟”。這正是中醫(yī)成才為什么那么久、那么難的關鍵所在。一要感恩先賢，為我們留下了寶貴的醫(yī)學理論和經驗；三要感恩大自然，為我們提供了豐富的醫(yī)藥資源；四要感恩生命，那些為拯救人類健康而付出生命代價的動物、植物。感恩，應該成為我們每一位醫(yī)生的信仰和習慣。 97．一切從臨床實際出發(fā)，認真研究每一種疾病的規(guī)律，從而分期分證治療。這是古人無法想象也無法做到的。我們有現(xiàn)在的診斷條件，不去研究疾病的規(guī)律，仍然是以古套今，療效如何提高？如何超越古人？98．我談點對各家學說的看法。凡在臨床上能卓然獨立的各家學說，往往都有“補前人之未備”，“察常人之未察”。啟迪智慧，提高療效，功不可沒。然而，往往由于要“卓然獨立”，“個性鮮明”，就難免會以偏概全，甚至有時會出現(xiàn)“話不驚人語不休”之偏激。而臨床實際，臨床越久，往往處方越是不單一，鮮有純補、純?yōu)a、純陰、純陽。因為虛實相兼、寒熱錯雜，陰損及陽，陽損及陰者比比皆是，很難純而又純，于中年以上，由其是老年之病人，所費思量更多。有人稱我為“仝黃連”，這個我不反對。因為沒有惡意，只是突出強調了我善用苦寒降糖而已。但是，你如果只學了“仝黃連”，不知其背后有“仝干姜”做保障，更不知道，高血糖時“仝黃連”湯藥迅速降糖后，緊接著就是丸散膏丹長期服用，那你“苦寒傷胃”就跑不掉了。你沒看懂“仝黃連”，更沒學會“仝黃連”，于是乎就可能攻擊“仝黃連”。我舉此例是說，我們看各家學說，一定要多思考“獨樹一幟”背后的東西，那些“細活”，那些“縝密”，往往被后人淹沒了，或者沒有真看懂。99．做醫(yī)生，必以醫(yī)魂、醫(yī)德、醫(yī)道、醫(yī)術，護佑蒼生，方為良知。當你看到把生命都托付給你的病人，你忍心草草率率嗎？當你看到為家人看病已經竭盡所有的下崗工人，你忍心開大處方么？當你看到賣掉房子來找你看病的窮人，你忍心去賺他的錢嗎？當你看到顫顫微微拄著拐杖來找你看病的老人，你忍心讓他失望而歸嗎？100．凡傳于人者，必傾囊相授。不欲真?zhèn)?，只為炫耀，則不寫全藥名，或不寫藥量。如是，無異于讓人家吃半生不熟之“四季豆”。 【聲明】本文不代表本號立場。文章內容僅供臨床思路參考。侵刪。
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