阿爾茨海默病與麻醉
01
病例形式：回顧病例分析
02
病例討論
AD是一種進行性疾病，最初癥狀是記憶力減退，后期出現(xiàn)認知功能和行為障礙（如難以完成日常生活行為，理解障礙和言語困難）。
AD確診只能依靠對患者死后腦組織的活檢。
第4版《診斷與統(tǒng)計手冊》提供了可疑AD的診斷標準（表41.2）
AD的發(fā)病機制尚不明確，但目前認為前腦基底核神經(jīng)節(jié)的膽堿能神經(jīng)元缺失是導(dǎo)致特征性的學習和記憶功能減退的重要原因。
近年來，人們越來越關(guān)注AD與麻醉的關(guān)系。到目前為止，人體試驗尚未得到麻醉暴露與AD患病風險之間的結(jié)論性聯(lián)系。AD本身是進展性疾病，加重是難以避免的。
目前AD無法治愈。主要使用膽堿酯酶抑制劑（如本病例中的多奈哌齊）對癥治療，以提高不斷減少的膽堿能神經(jīng)周圍的乙酰膽堿水平。膽堿酯酶抑制劑也能拮抗神經(jīng)肌肉阻滯藥物的作用。
該年齡組的患者常合并其他疾病，需要詳細詢問既往史和日常服用的藥物，還需要盡力發(fā)現(xiàn)隱性損傷（如肋骨骨折，顱內(nèi)損傷）。如果患者有明顯的煩躁，可給予小劑量的苯二氮?類藥物。
在麻醉準備上，每個患者都應(yīng)在個體化的基礎(chǔ)上評估具體情況和制訂方案。對老年患者麻醉的注意事項也應(yīng)該總體考慮（表41.3）。
對于有認知功能損害的老年患者，可能存在鎮(zhèn)痛不足，其疼痛管理比較困難。研究顯示,老年髖關(guān)節(jié)骨折患者中，有認知功能損害的患者僅接受了相當于認知功能正常患者三分之一劑量的阿片類鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)痛不足會導(dǎo)致臨床預(yù)后較差、 認知障礙、抑郁、住院時間延長和肺功能下降。
臨床應(yīng)使用適當?shù)奶弁丛u價工具，一旦選擇了適當?shù)墓ぞ?，就?yīng)該長期堅持使用并進行規(guī)律的再評估。評估包括疼痛緩解的時程，能否充分地咳嗽，副作用及患者的滿意度。通過硬膜外途徑，局部浸潤麻醉，或外周神經(jīng)阻滯進行鎮(zhèn)痛，可減少阿片類藥物的用量。非甾體類抗炎藥物的使用在老年患者中也應(yīng)嚴格限制，該人群代謝和排泄的改變會引起藥物的蓄積。
盡管本病例中較好地使用了區(qū)域麻醉技術(shù)，但對于不合作患者或全麻患者實施這項操作仍存有疑慮。超聲引導(dǎo)也不能避免神經(jīng)內(nèi)注射或血管內(nèi)注射的可能。局麻藥在髂筋膜下的流動浸潤可以充分麻醉股骨和股外側(cè)皮神經(jīng)（支配大腿前外側(cè)，手術(shù)區(qū)域）。為了延長阻滯時間，我們在患者全麻之后可以實施持續(xù)髂肌阻滯，在穿刺點放置皮下導(dǎo)管后注入局麻藥（如滴注0.2%左旋布比卡因）。
03
關(guān)鍵信息
1. 隨著人類壽命的延長，AD的發(fā)病率增加。
2. 用于維持治療的膽堿酯酶抑制劑對麻醉有影響。
3. 麻醉應(yīng)該在個體化的基礎(chǔ)上充分考慮患者的合作程度和并發(fā)癥?；颊叩恼J同和疼痛治療將會尤其困難。
04
問題
1. 麻醉能否導(dǎo)致AD?
答案：盡管人們對麻醉能否導(dǎo)致AD的可能性很感興趣，但到目前為止，在人身上尚未發(fā)現(xiàn)這一關(guān)聯(lián)。即使兩者之間有關(guān)聯(lián)，也很難明確，因為無法將麻醉因素與外科手術(shù)相關(guān)其他因素分離開，如疼痛和手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。體外研究發(fā)現(xiàn)，氟烷和異氟烷能導(dǎo)致細胞反應(yīng)（淀粉樣物質(zhì)聚集），這與那些被認為可以導(dǎo)致AD的物質(zhì)一樣。
2. AD患者是否同意外科操作？
答案：要記住，診斷為癡呆并不意味著患者無能。AD是進行性的，在疾病的早期，患者仍有足夠的認知能力。醫(yī)師有責任明確患者是否具備這種能力或者是否應(yīng)向相關(guān)人士尋求認同。知情同意目前尚無指南可循。知情同意的相關(guān)法律規(guī)定則在不同的管轄區(qū)域各有不同，應(yīng)同時考慮家庭成員意愿和事前聲明。
3. AD患者術(shù)后疼痛的治療要點是什么？
答案：在處理AD患者的疼痛時需使用恰當和持續(xù)的疼痛評價工具。最好是患者自己報告，不過非言語性的提示也可以用于交流能力喪失的患者。需要牢記的是，最常用的非言語工具------面部表情，在疾病晚期會受到影響。評價工具應(yīng)規(guī)律使用，尤其是在運動和咳嗽時。應(yīng)注意麻醉藥的副作用。減少阿片類藥物用量的措施，如硬膜外或外周神經(jīng)阻滯可以減少這 副作用發(fā)生的可能。使用阿片類藥物時，應(yīng)選擇適當?shù)姆梅绞??；颊咦钥厥芥?zhèn)痛裝置要求患者有足夠的認知能力和身體可操作能力。同時應(yīng)充分考慮老年患者的藥代學變化。
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