劉渡舟應(yīng)用五苓散方經(jīng)驗----轉(zhuǎn)帖
　　
　　恩師著名經(jīng)方專家北京中醫(yī)藥大學(xué)劉渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心應(yīng)手。他強調(diào)，熟悉和掌握仲景對五苓散證病機的分析和對水氣病的認識是應(yīng)用好五苓散的基礎(chǔ)，在隨診的幾年中，劉老反復(fù)要求我們背誦和理解原文，觀老師用五苓散，大致分為以小便不利為主癥及兼癥兩種。
　　一、小便不利為主要癥狀的病癥
　　很多患者以小便不利為主要癥狀來就診，小便不利是五苓散證的首要癥狀，最初見于傷寒汗后損傷正氣，邪氣由太陽經(jīng)表傳至經(jīng)府，致膀胱氣化不利，癥見小便不利，微熱消渴，劉老用五苓散關(guān)鍵是抓住膀胱氣化不利這一點最根本的病機，凡小便不利同膀胱氣化不利者皆用五苓散，與原文中一樣的外感引起者可以應(yīng)用，其它原因引起的老師也同樣應(yīng)用，實際上后一情況在臨床上更為多見，比如人至中年，正常人陽氣會稍有不足而影響膀胱的氣化功能，這時僅是功能失調(diào)，不會有畏寒、肢冷等陽虛癥狀，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，五苓散于淡滲藥中用一味辛溫的桂枝助膀胱氣化，僅輕輕溫通而已，藥后氣化功能正常，小便即可通利。這時，一般醫(yī)家往往用腎氣丸治療，而老師卻用五苓散，以病機分析來看，用五苓散要更為適宜，腎氣丸顯然過于滋膩厚重了。
　　二、小便不利為兼癥的病癥
　　氣的運行直接影響水的運行，老師對仲景水氣病的學(xué)說有很深入的研究，在他的許多著作中都有論述，老師認為三焦為人之氣水通道，有出有入方為正常，若水之通道只入不出，水無出路，則必致水邪逆而向上，四處為患，水濕之邪上冒清陽而為眩暈?zāi)棵擅婺[;水飲凌心可致胸憋心悸;水飲凌肺可致咳喘;水停中焦可致心下痞;水停下焦可致腿腫，這時讓水有出路諸癥方能解決。老師用五苓散治療上中下諸多癥候意在于此，老師曾在他的一部著作中記述過這樣一個病例：一個男青年，患癲癇，雖屢用苯妥英那等抗癲癇藥物不能控制發(fā)作，自述發(fā)病前感覺有一股氣從下往上沖逆，至胃則嘔，至心胸則煩亂不堪，至頭則暈厥，人事不知，少頃蘇醒，觀其舌淡胖苔白，又詳問知其小便頻數(shù)，排尿不暢尿量甚少，老師診為太陽膀胱蓄水，水氣上逆，蒙蔽清陽，老師以五苓散利小水，九劑藥后病情大減，癲癇竟得以控制，《傷寒論》中有“渴欲飲水，水入則吐者，名為水逆”，《金匱要略》中也有“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之”一條，此病例正是驗證，老師用五苓散通過利下竅而達到利三焦，除三焦之病變的功能。
　　在門診中，老師很注意詢問病人的小便，問起來十分仔細，如次數(shù)多不多，每次尿量多不多等。這一點十分重要。有的病人以眩暈來就診，雖然小便不利很長時間，但他或覺得習(xí)以為常，或覺得小便不利與眩暈關(guān)系不大，醫(yī)生不詳問，他不會自己講出來，老師曾針對一膝關(guān)節(jié)腫痛的患者對我們講述問診要詳盡透徹的道理，這位患者自述雙膝關(guān)節(jié)疼痛，詳問知既痛且腫，再詳問知有小便不利、口渴等氣化不利之證，老師選用五苓散，如果不詳問，是很難用到五苓散的，對于水氣病患者，舌象也很重要，應(yīng)見舌胖苔白水濕之象。
　　另外值得一提的，老師還用五苓散治療沒有小便不利癥狀的病癥，一個患者體胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，見效卻不能根治，痰總是綿綿不絕，老師以五苓散健脾通陽，滲利水濕，藥后尿量增而咳嗽痰多明顯減少，老師說胖人多濕，痰濕一家，用五苓散滲利水濕，濕去則痰不生，此乃正本清源之法。

        五苓散------蓄水

      俞長榮醫(yī)案：
      一程姓病人，證見高熱口渴，譫語不眠，小便短赤，脈浮洪大。連給大劑人參白虎湯三劑，不但證狀無減，口渴反而增劇。我素遵家訓(xùn)（家父酬胃：傷寒方治病效若樣鼓，但用之不當，禍亦不淺。凡傷寒用藥逾三劑而病不減者，就要退讓高明，萬勿固執(zhí)己見，貽誤病人。先祖有“傷寒不過三”遺訓(xùn)），因此向病家告辭，請其改延他醫(yī)?？墒遣〖铱嗫嗤炝簦\懇之情，又使我難以推卻。正躊躇間，恰病者鄰居程某來訪，謂：他不知醫(yī)理，但聞鄉(xiāng)前輩某曾治一病人，口渴喜熱飲，后用桂附之類云云。我猛然大悟，急問病者，喜熱飲否？答道：喜熱飲，雖至手不可近，亦一飲而盡。再細察其舌，質(zhì)紅無苔而滑。因思：脈浮洪大，發(fā)熱，雖似白虎證，但口渴喜熱飲實非白虎湯所宜。此乃無根之火上浮，故口渴喜熱，舌紅而滑；虛火擾及神明，故譫語，火不歸位，膀胱氣化失職，故小便短赤。當按膀胱蓄水證治之。選用五苓散改湯劑，桂枝用肉桂以引火歸元（每劑用桂八分研末，分兩次沖服）。僅兩劑，熱退口和，小便清利。后調(diào)理半月復(fù)元。（《傷寒論匯要分析》；1964：57—58）
    按語；辨證眼目為渴喜熱飲、舌滑，為太陽膀胱蓄水，津凝不滋所致，與五苓散化氣行水，津布則口和熱退而病愈。

很受益！謝謝

陳瑞春應(yīng)用五苓散經(jīng)驗
陳瑞春應(yīng)用五苓散經(jīng)驗


1 多尿癥

臨床上?？梢姷叫夯蚶夏曛蛞忸l頻、多尿之患者。小兒多先天不足，膀胱氣化不利，水不化氣而表現(xiàn)為多尿；老年人則往往氣血陰陽俱虛，氣虛則膀胱氣化不利，出現(xiàn)尿意頻頻，甚至不能自控而遺尿。陳老認為此類病人若從腎虛論治，運用補腎澀尿之法，效果常不甚佳。因為老年人之尿多(尤其夜尿多)甚至遺尿不僅僅因為腎虛，而氣虛所致膀胱氣化功能失司則是其直接原因。因此，其治療應(yīng)溫腎化氣，稍佐固攝以納腎，老師常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等獲得滿意療效。

如：王某某，女，73歲，2002年1月8日初診。該患者為乳腺癌術(shù)后，尋求中醫(yī)治療。在問診中得知其夜尿頻頻，每夜5～6次，以致影響睡眠，飲食如常，大便成形，日一次，一般情況良好，余無不適。遂給予五苓散加減：桂枝10g，茯苓15g，豬苓10g，澤瀉10g，白術(shù)10g，桑螵蛸10g，芡實20g，益智仁10g。5劑后，夜尿減為2～3次，又服5劑，夜尿減為1～2次，自覺睡眠大為好轉(zhuǎn)，精神倍增。后改為益氣健脾，調(diào)理脾胃治療。

2 遺尿癥

遺尿癥之患者以青少年較為多見，往往僅有遺尿一癥，白日無所苦，看似常人，辨證比較困難。有人從腎虛論治，認為腎主水液，或用收澀之品，但往往效果不佳。陳老認為：年老體弱之人，說腎虛尚有道理，但年輕體壯之人，面色紅潤，體質(zhì)甚佳，講其腎虛于理不通，青少年之遺尿的病機為“氣不化水”，膀胱氣化功能減弱，而于夜間自遺。治療取五苓散加減，以助氣化，約膀胱，俾氣化行，陽氣通，中土健，則遺尿自止。

如：羅某某，女，15歲，高安人，2001年12月13日初診。患者遺尿1個月余，家人每于夜間叫醒其排尿，仍時有遺尿，甚為所苦。問診得知其口不干，不怕冷，小腹不脹，納食睡眠如常。觀其發(fā)育良好，體形稍胖，智力正常，小便常規(guī)亦正常，舌淡紅、苔薄白而潤，脈緩而有力。遂與五苓散加減：桂枝10g，茯苓15g，豬苓10g，澤瀉10g，白術(shù)10g，石菖蒲10g，遠志6g。本方用五苓散加石菖蒲、遠志兩味，取其溫通心陽、寧心開竅之功。服5劑后患者遂告曰，近5日沒有遺尿，又服5劑后改為間日1劑，共服20劑，至今未再遺尿。

3 小便不利

《傷寒論》中五苓散方用以治療外感后失治、誤治而致小便不利、口渴者，但陳老在運用時認為：無論有無表證，凡符合“氣化不利”之病機者均可運用。老師用于治療老年性前列腺增生而致小便不利、點滴而下者，認為此種癃閉證，若只從活血化瘀施治，用諸如穿山甲、王不留行等類藥物，于本病并無稗益，因為老年性前列腺肥大既是病理變化，也是生理的必然，豈能用活血攻破藥根治，這也是不符合臨床事實的，但從膀胱氣化不利，腎虛不能布化來認識小便淋瀝不通，是有道理的，因為老年腎衰，氣化功能失常，開合失司而小便不利。西醫(yī)手術(shù)是根本治療辦法，但用中藥也不失為有效之舉，因其有增生之實體，故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀，以漸消增生之實體。

如：張某某，男，75歲，以夜尿頻(7～8次/夜)，點滴而下，前來就診。b超顯示：前列腺肥大伴有慢性炎癥。問診得知小腹有時脹痛，小便點滴，大便1～2天一次，質(zhì)軟，舌淡紅、有齒痕，苔白，脈微弦。給予五苓散加減：桂枝10g，茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，白術(shù)10g，臺烏10g，香附10g，牛膝15g。3劑后，小腹脹痛明顯減輕，小便能自行排出，尿量增加。又服5劑，小便流暢。

4 尿崩癥

尿崩癥是西醫(yī)的病名，是由于抗利尿激素缺乏，腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起以多尿、煩渴、多飲與低比重尿為主要表現(xiàn)的一種疾病。西醫(yī)多用激素或其他抗利尿藥物治療。由于這類病人除飲、多尿多外，并無他癥，陳老用五苓散治療，多能取得很好療效。

如：寇某某，男，5歲，近兩年小便多，飲水多，喝飲與小便交替，飲一便一，夜間亦須喝飲，小溲多次，其他無異常，發(fā)育良好。經(jīng)各大醫(yī)院確診為尿崩癥，用過尿崩寧之類藥物，不能自控。其智力聰穎，舌脈正常，陳老用五苓散加芡實、桑螵蛸。當日服1劑，晚間即能安睡，既未喝水亦未小便，合家歡喜，謂藥神奇。共服藥30余劑，能完整聽一節(jié)課，上、下午喝2～3次水，每次約50～60ml，尿1～2次，清長。

5 漏汗

漏汗是指汗出多如水，淋漓不盡。有人報道曾用當歸六黃湯治愈，但有的病人并無陰虛內(nèi)熱之象，治療效果則不佳。陳老根據(jù)辨證論治的原則運用五苓散加減，取得意想不到的療效。

如：褚某某，女，60歲，自51歲絕經(jīng)后汗出增多，按植物神經(jīng)功能紊亂、更年期綜合征治療多年，未能根治。1999年國慶節(jié)前后加重，每天換10多次衣服，自覺惡寒、肢冷，背惡寒尤甚，須穿羽絨衣，蓋大棉被，面色(白光)白，四肢清冷而腫脹，大便稀軟，小便量減少，口淡，舌胖有齒痕，夜臥難安，脈緩而弱。擬方五苓散加味：白術(shù)10g，茯苓20g，豬苓10g，澤瀉10g，桂枝10g，生黃芪15g，防風(fēng)10g。水煎溫服，日1劑。小便明顯增多，一夜尿5次，汗隨尿止，次日感覺全身舒適，肌膚清爽，5劑后，汗出基本停止，全身腫脹感明顯減輕，面色較紅潤，大便成形，守方共服25劑，汗出身暖，精神倍增，臨床痊愈。多年痼疾得以治愈。

五苓散驗案集(2008-09-26 18:56:35)轉(zhuǎn)載標簽：健康 

一、蓄水


俞長榮醫(yī)案：一程姓病人，證見高熱口渴，譫語不眠，小便短赤，脈浮洪大。連給大劑人參白虎湯三劑，不但證狀元減，口渴反而增劇。我素遵家訓(xùn)(家父酬胃：傷寒方治病效若樣鼓，但用之不當，禍亦不淺。凡傷寒用藥逾三劑而病不減者，就要退讓高明，萬勿固執(zhí)己見，貽誤病人。先祖有“傷寒不過三”遺訓(xùn))，因此向病家告辭，請其改延他醫(yī)?？墒遣〖铱嗫嗤炝?，誠懇之情，又使我難以推卻。正躊躇間，恰病者鄰居程某來訪，謂：他不知醫(yī)理，但聞鄉(xiāng)前輩某曾治一病人，口渴喜熱飲，后用桂附之類云云。我猛然大悟，急問病者，喜熱飲否?答道：喜熱飲，雖至手不可近，亦一飲而盡。再細察其舌，質(zhì)紅無苔而滑。因思：脈浮洪大，發(fā)熱，雖似白虎證，但口渴喜熱飲實非白虎湯所宜。此乃無根之火上浮，故口渴喜熱，舌紅而滑；虛火擾及神明，故譫語，火不歸位，膀胱氣化失職，故小便短赤。當按膀胱蓄水證治之。選用五苓散改湯劑，桂枝用肉桂以引火歸元(每劑用桂八分研末，分兩次沖服)。僅兩劑，熱退口和，小便清利。后調(diào)理半月復(fù)元。 (《傷寒論匯要分析b1964：57—58)


按語；辨證眼目為渴喜熱飲、舌滑，為太陽膀胱蓄水，津凝不滋所致，與五苓散化氣行水，津布則口和熱退而病愈。
二、水逆


江應(yīng)宿醫(yī)案；一仆人，19歲?；紓l(fā)熱，飲食下咽，少頃盡吐，喜飲涼水，入咽亦吐，號叫不定，脈洪大浮滑，此水逆證，投五苓散而愈。(《名醫(yī)類案1957；124)


按語：本案乃蓄水之重證。水蓄于下，膀胱氣化功能失職，水飲內(nèi)停，氣不布律，津液不能敷布于口，故渴欲飲水。然而內(nèi)停之水飲較重，上千胃腑，胃失和降，故所飲之水，必拒而不受，以致水入則吐，而吐后仍然渴飲。于是飲水而渴不解，嘔吐而水飲不除，大論謂之“水逆”，乃蓄水之嚴重者，可用五苓散化氣行水以治其本。
三、消渴(尿崩癥)

李克紹醫(yī)案：王某，男，7歲，1975年7月13日就診。患兒多飲多尿，在當?shù)蒯t(yī)院檢查尿比重為1、007，診斷為“尿崩癥”，治療無效。診見神色、脈象無異常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一層薄薄不勻的漿糊似的。因思此證可能是水飲內(nèi)結(jié)，阻礙津液的輸布，所以才渴欲飲水，飲不解渴。其多尿只是多飲所致，屬于誘導(dǎo)性，能使不褐少飲，尿量自會減少。因與五苓散方：


白術(shù)12克，茯苓9克，澤瀉6克，桂枝6克，豬苓s克，水煎(《傷寒解惑論》1978：126)

按語：舌苔白滑是辨識水氣內(nèi)停的一個主要特征。水氣內(nèi)停，滓液不布，則見口渴，飲多則溲亦多。臨床要審時度勢，緊抓主證，不可坐等小便不利、發(fā)熱之證俱全，才施以五苓散治療。當然，如果消渴見舌紅少苔，脈細數(shù)者，則為陰律虧虛，本方又當為禁用之列。
四、失音

劉渡舟醫(yī)案：碧某，女，1987年10月26日就診。病失音四個多月，已到了不能言語的程度，而由其家人代訴病情。曾服用大量滋陰清熱之品及西藥，均末獲效。患者音啞無聲．咽喉憋塞，口渴欲飲，頭目眩暈。間其大便尚調(diào)，惟排溺不利，色白而不黃。切其脈沉，視其舌則淡嫩，苔水而滑。治須溫陽下氣，上利咽喉，伐水消陰，下利小便．方用五苓散為最宜。


茯苓30克，豬苓15克，澤瀉16克，白術(shù)10克，桂枝10克。


服藥5劑，咽喉憋悶大減，多年小便不解癥狀亦除。惟有鼻塞為甚，嗅覺不敏，于上方加麻黃o．5克，續(xù)服3劑，病愈。從此未見復(fù)發(fā)。(北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報19B9；＜3＞：20)
 
按語：此水氣不化，津液不行，陽氣不能溫照，陰氣上蔽咽喉之證。夫津液者，可滋潤官竅，今水蓄而不化津，則有凝必有缺．是以咽干、口渴欲飲、小便不利迭現(xiàn)。水為陰邪，頭為諸陽之會，陰水上凌，則頭目眩暈。舌脈之象，亦皆為陰凝不化之證。前醫(yī)不識，見有咽干口渴，以為肺胃律液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助陰伐陽，使水凝不去。須用五苔散溫陽化氣，上利咽喉，下通小便，待水化律布而病愈。
五、呃逆

彭國鈞醫(yī)案：范某某，男，46歲?；歼滥?天，伴口吐清水，腹脹滿，小便不利曾在當?shù)胤兴幎∠闶恋偕?shù)劑而不能止，于1987年4月2日來我院中醫(yī)門診求治。證見面白，精神疲倦乏力，頭暈，不喜言語，呃聲沉緩有力，時時欲吐，腹部脹大，煩躁不知所就，舌淡、苔白，脈浮弦，證屆水飲寒邪，阻遏中焦，胃失和降，氣機逆亂。仿《傷寒論》：“傷寒，呃而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。”遂予以五苓散加良姜，服2劑，諸癥悉除。(湖南中醫(yī)雜志1989；(4)；15)

按語：中焦本寒，又加水飲停滯，胃氣失和，致發(fā)呃逆。故用五苓散溫化水飲，加良姜以溫胃散寒，寒飲一去，胃氣和降，呃逆自止。
六、癲癇

劉景棋醫(yī)案：陳某某，男，45歲，1979年7月20日初診?；及d癇已三年，為受驚后而起，最初每月數(shù)發(fā)，近半年來每天發(fā)作，發(fā)則不省人事，驚叫抽搐，項背強直，口吐涎沫，每次發(fā)作約持續(xù)八至十二分鐘，屢用西藥，未能控制。口渴自汗。苔薄白，脈浮滑。辨證：氣化不行，水飲上沖。治則：化氣行水，怯風(fēng)止痙。處方：



茯苓18克，豬苓18克，桂枝18克，白術(shù)18克，澤瀉30克，鉆地風(fēng)30克，千年健30 克，鉤藤30克，防風(fēng)21克。

服6劑已控制發(fā)作。服24劑，臨床治愈。療后3年無復(fù)發(fā)。(《經(jīng)方驗肥987：101—102)
 
按語；五苓散治病痛，國內(nèi)外均有報道，本方對水飲型癲癇，療效甚佳。

七、解顱(腦積水)

楊君醫(yī)案：李某某，男，9個月?；純撼錾笾恋?個月前一切正常，第7個月后，發(fā)現(xiàn)有手不靈活，有腿活動能力較差，之后患兒頭部明顯迅速增大，到8個月時雙眼已呈“落日”狀，頭部青筋顯露，顏面紫紅，頭不能拾，四肢不能活動，身體極度消瘦。頭圍56厘米，前后囪門擴大而飽滿，凸出于顱骨。先后經(jīng)數(shù)個醫(yī)院診斷為腦積水。

處方：茯苓、大腹皮各15克，豬苓、澤瀉、牛膝、車前子各10克，白術(shù)5克，桂枝2克。水煎頓服。
 
服藥后尿量明顯增多，大便亦呈稀水狀，至服完第6劑藥后，囪門明顯凹陷，面色漸轉(zhuǎn)紅潤。前后共服藥27劑，息兒四肢漸能活動，頸部亦有力，能抬頭活動，囪門未再凸起而痊愈。服藥期未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。7年半后追訪，患兒已9歲，精神飽滿，智力良好，沒思過其它疾病，頭圍仍為56厘米，惟右手腕部以下發(fā)育欠佳，活動力較差。身高、體重均與同年齡健康兒童無異。(新醫(yī)藥學(xué)雜志1978)
 
按語：腦積水癥類似中醫(yī)“解顱”。有虛實之別屬實者，每由水液內(nèi)蓄、上泛顱腦而發(fā)；屬虛者，多由精不生髓、骨不得充，以致囪門開大所致。由于五苓散具有滲濕利尿作用，既可以減少腦脊液的產(chǎn)生，又增加了腦脊液的吸收，從而降低了顱內(nèi)壓，對腦積水屬實者有效。此例腦積水兼見目腫、消瘦、四肢不能活動，顯系脾腎功能失調(diào)，水液內(nèi)蓄上泛所引起．故主以五苓散，27劑即獲痊愈。

八、頭痛

嚴仲慶醫(yī)案：顧某某，女，24歲，1983年1月23日入院。發(fā)作性頭痛，伴右半身抽搐，短暫意識障礙反復(fù)發(fā)作近三年。曾4次住院治療，發(fā)作期間漸趨縮短，多次腦電圖、腦血流圖及顱片檢查無異常發(fā)現(xiàn)。四天前上夜班，突然感到劇烈頭痛，兩側(cè)太陽穴及前額尤甚，經(jīng)治療無效而收入本科病房，擬診為血管神經(jīng)性頭痛，癲癇待排。診見頭痛欲裂，入夜益劇，甚則四肢捶床，抱頭痛哭，口干，渴飲，舌紅、苔微黃而少，脈細數(shù)。予清熱平肝，祛風(fēng)滌痰之劑不應(yīng)。細詢之，知其雖口干渴飲，但小便卻不多。故撇開頭痛一癥，但從口干渴飲，小便反不多入手，于五苓散原方：

豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝各l0克。


是夜頭痛即未發(fā)作。7劑后痛止出院．囑續(xù)服一個月年余，末見復(fù)發(fā)。(新中醫(yī)1989；(5＞；47)
  按語：水蓄膀胱，經(jīng)脈不利，不通則痛。治用五苓散通利膀胱經(jīng)脈之水氣，則經(jīng)通竅暢而愈，足見經(jīng)方之鬼斧神工。
九、耳鳴

吳克純醫(yī)案：徐某某，男，32歲，l982年9月8日診。思者耳鳴3月余，曾服小柴胡湯、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、耳聾左慈丸、補中益氣湯等60余劑皆乏效。到診：兩耳內(nèi)有蟬鳴之聲，時或如風(fēng)入耳，聽音不清。查體質(zhì)壯實，飲食、大便正常，小便日數(shù)次，色淡不黃，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈浮，兩耳內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常變化。此清竅不暢而致耳嗚。以上病治下，上竅不暢，瀉下竅，以利小便之法治之。試投五苓散加味；

澤瀉30克，茯苓、白術(shù)各15克，豬苓12克，桂枝、石菖蒲各9克。

服一劑后，小便次數(shù)增多，耳鳴漸減，連服5劑，耳鳴消失。(新中醫(yī)19895＜5)：47)
  按語：腎開竅于耳，主二陰。腎不化氣，水泛清竅，亦可致耳嗚、耳聾。采用五苓散化氣行水之法，利小便，泄下竅，下竅通而上竅暢，耳鳴隨之而愈。
十、眩暈

董圣群醫(yī)案：張某某，女，37歲。反復(fù)發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐四年，再發(fā)作加劇4天。經(jīng)五官科檢查，診斷為內(nèi)耳眩暈病。舌質(zhì)淡苔白，脈濡。

處方：澤瀉20克，豬苓12克，茯苓12克，白術(shù)lo克，桂枝10克，
每日一劑，煎湯200毫升，分三次服。服藥三天后眩暈、耳嗚、惡心、嘔吐明顯減輕，服藥一周后癥狀完全消失。
 
按語：以方測證，還應(yīng)省口渴，小便不利等癥，方為用五苓散的對之機。
十一、能近怯遠證(假性近視)

錢光明醫(yī)案：楊某，男，14歲，1985年6月10日初診。患兒近來視力下降，1985年5月在校普察視力，雙眼均為o．1，經(jīng)本院眼科檢查角膜透明，無水腫和云翳；晶體透明，眼底視盤清，A ：F＝2／3，黃斑部光反射存在。排除眼科其他疾患，診斷為假性近視。后經(jīng)同學(xué)介紹求治，余想五苓散為通陽化氣利水之劑，似可緩解睫狀肌水腫痙攣狀態(tài)，詢知渴欲飲水，查舌淡苔白厚，脈和緩，子五苓散：

澤瀉20克，豬苓、云苓、焦白術(shù)各10克，桂枝8克(治療中停用其他一切中西藥)，水煎服。
 
5劑后自覺視力好轉(zhuǎn)，上課可不戴眼鏡，上方再予10劑。一月后復(fù)查視力：左眼為o．5，右眼為o．6，繼服上方5劑，以資鞏固。
 
按語：假性近視屬中醫(yī)“能近怯遠證”，古人認為是陽微陰盛，以致陽被陰浸，光華發(fā)越于近，多用定志九或補腎藥治療。西醫(yī)學(xué)認為假性近視為在校青少年的眼科多發(fā)病，多因不正確的看書引起睫狀肌水腫痙攣，而失其調(diào)節(jié)的一種功能性變化，五苓散為通陽化氣利水之劑，據(jù)報道有緩解睫狀肌水腫痙攣的作用，故守本方而取效。

十二、低熱

孫會文醫(yī)案：劉某某，男，53歲。低效月余，體溫37．5—38℃，病者倦怠無力，脘腹痞悶，口談乏味，大便稀溏，化驗大便常有不消化食物。脈沉弦，苔白膩。辨為濕困脾胃，方處五苓散治之。病者服藥10劑，諸癥均見好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，繼用人參健脾丸善后。
(湖北中醫(yī)雜志1982；(4)；36)


按語：本案低熱，脈證合參，當為濕困脾胃，遵“內(nèi)經(jīng)：必伏其所主，而先其所因”之原則，除濕乃是當務(wù)之急。五苓散健脾滲利水濕，濕去脾胃功復(fù)則低熱得除。蓋發(fā)熱一證，成因繁多，貴在審因論治，切忌妄投苦寒，否則，冰胃敗脾，不一而足。
十三、背寒冷

孫會文醫(yī)案：孫某某，男，55歲。近一年來，患者背部有手掌之大發(fā)冷處，即使穿棉背心也覺寒風(fēng)襲入。某醫(yī)投于當歸生姜羊肉湯乏效，延余診治。脈弦滑，苔白濕潤，辨證為“飲留心下”，選方五苓散治療。患者服藥15劑，背冷得良，隨訪一年安好。(湖北中醫(yī)雜志1982；(4)：36)

按語：心之腑在背，飲留心而不去，阻礙陽氣布散，致使背部寒冷。“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大”，《金匱》一語點明此案之病因。而飲為陰邪，遇寒則聚，得溫始行。五苓散有溫陽化飲之力，使心下留飲去而背冷除。
十四、脾虛外感(胃腸型感冒)

錢光明醫(yī)案：王某，女，1歲3個月，1987年3月24日診?；純簝商彀l(fā)冷發(fā)熱，鼻塞流涕，出汗，昨夜又瀉下水樣便4次，今晨瀉下4次，尿少，舌淡苔白厚，指紋談，體溫36．4℃，證局外感風(fēng)寒，水濕內(nèi)停，氣化失常，治當健脾祛濕，兼以解表，方用五苓散：

澤瀉6克，豬苓、茯苓、白術(shù)各3克，桂枝2克，水煎服。
1劑后腹瀉止，鼻塞失，舌苔轉(zhuǎn)薄。2劑而諸癥皆除，病愈未發(fā)。(國醫(yī)論壇1988；＜2＞：28)
 
按語：外感風(fēng)寒，內(nèi)兼脾虛濕停，故用五苓散外解風(fēng)寒，內(nèi)利水濕而愈。
十五、汗出

王殿威醫(yī)案：王某某，男，25歲，1980年6月初診。自1978年患胸膜炎之后，便開始出汗，經(jīng)過抗結(jié)核治療一年后，胸膜炎已痊愈，但出汗卻有增無減。白天動則汗出，夜晚寐則汗出，以后漸次增多，甚則身如洗浴，神疲乏力，極易感冒，飲食不佳，大便不爽，服中藥達數(shù)十劑，有從陽虛治療，用益氣溫陽，固表斂汗，服藥后反增煩熱；有從陰虛治療，滋陰降火，固陰止汗測汗出愈甚。余診其舌苔白膩，脈緩無力，辨證屆濕阻中州，脾陽不振，中陽不得外達。治宜溫陽化氣，健脾除濕。方用：

白術(shù)10克，澤瀉10克，豬苓6克，云苓6克，桂枝5克。2劑。
汗出十愈八九，再服2劑，三年之頑疾競獲痊愈。隨訪一年末見復(fù)發(fā)。(中醫(yī)藥學(xué)報1986；(5＞，43)
 
按語：足太陽膀胱經(jīng)主一身之表，為人身之藩籬，攝衛(wèi)徹邪。今水濕內(nèi)盛，蓄于膀胱，氣化不振，則在表之衛(wèi)氣虛弱，失于固攝而見汗出。當此之時，務(wù)利膀胱水濕，復(fù)其氣化，以振奮衛(wèi)氣，則不補氣而肌表固，不止汗而汗自止矣。此經(jīng)病治腑之法也。
十六、血崩(功能性子宮出血)

張祥福醫(yī)案，楊某某，女，35歲，1978年5月12日診。思者素體肥胖，月經(jīng)過多，先后無定期，經(jīng)期7天，淋漓不絕，今日中午突然小腹劇痛，經(jīng)血暴崩如注，經(jīng)某醫(yī)院診治用止血藥、輸液等急救處理無效，轉(zhuǎn)請余診治。證見面色蒼白，四肢冰冷，頭汗如珠，口吐濁沫，小腹劇痛，喜按，舌質(zhì)淡胖嫩，邊有淤點，苔白微膩，脈澀。實驗室檢查：血紅蛋白6．5克，白細胞5200／立方毫米，中性65％，淋巴細胞30％，單核細胞2％*診斷：暴崩(功能性子宮出血)，證屬痰濕中阻胞官。治以益氣止血，通陽利濕。

方擬五苓散加曬參10克、阿膠10克(烊化兌服)、三七10克(研末沖服)服2劑，5月14日復(fù)診；精神大振，四劑轉(zhuǎn)溫，血崩緩?fù)?，原方續(xù)服5劑，漏血盡止而愈(湖南中醫(yī)雜志1989；46＞：19)

按語：患者素體肥胖，頭暈胸悶，口吐濁沫，舌胖苔膩，乃痰濕內(nèi)停之象。痰濕內(nèi)阻胞宮，沖任不固，而為血崩，治以五苓散通陽利濕，并加曬參、阿膠、三七以益氣養(yǎng)血止血，標本兼治，故獲良效。
十七、痄腮

姜曉醫(yī)案：袁某，男，11歲，1986年3月11日診?；純喝涨笆几形猴L(fēng)寒，納差，繼而發(fā)燒，體溫38、5℃，兩腮腫痛，惡心欲吐，不思飲食。曾服普濟消毒飲，病反加劇，昨夜體溫升至39．2℃，頭痛嘔吐，胸中煩悶?？淘\：面色蒼白，兩腮腫痛，嘔吐頻作，吐出物盡為水液，吐后渴飲，水入復(fù)吐，且伴睪丸水腫，小便不利。舌淡苔白，脈滑數(shù)。診斷；療腮、水逆證。病機：瘟毒上結(jié)，水飲內(nèi)停。治法：通陽化氣，行水解肌。方藥；五苓散。

桂枝6克，茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)各l0克。搗末，分作三次，水送吞服。




1劑后不再嘔吐，脘腹覺暢，能進飲食，頭痛減輕，體溫38．2℃。繼用原方作湯劑，并加山豆根10克，魚腥草20克以解毒散結(jié)。2劑后，諸癥消失，腮腫亦平，惟精神稍差，飲食欠佳，隨用參苓白術(shù)散調(diào)理善后。(四川中醫(yī)1988；(4＞；27)

按語：痄腮治以清熱解毒法多，而本案上有渴而欲飲，水入即吐；下有小便不利，睪丸水腫。顯系五苓散證，乃脾胃陽虛，水飲內(nèi)停所致。故治不宜再用常法，而徑用五苓散收功。

五苓散的臨床運用相當廣泛，本方略加變通，或與其他方劑合用，可以用來治療多種水邪蘊郁的病證。本方加茵陳，名為“茵陳五苓散”，治療濕邪而小便不利的黃疸證；本方加寒水石、生石膏、滑石，名為“桂苓甘露飲”，治療濕邪郁而化熱的小便不利，煩熱而口渴。本方去桂枝加人參、肉桂，名為“春澤煎：，治療年高體弱，正氣不足，中氣虛衰，腎功能不全而小便不利者；本方加蒼術(shù)、附子，名為“蒼附五苓散”，治療素體陽虛，寒濕內(nèi)生，證見腰眼發(fā)涼，兩足冷，腰腿酸重，小便不利等癥；本方合平胃散，名為“胃苓湯”，治療平素喜食厚味肥甘，久而濕濁內(nèi)停，而使胃脘脹滿，小便不利；本方加川核、木通、小茵香，是陳修園治療疝氣的經(jīng)驗方，臨床證明，凡疝氣而見小便不利，舌苔白滑者，用之甚佳。(《經(jīng)方臨證指南》1993：41—42)
傅元謀教授運用五苓散

      傅老認為，雖然五苓散的病機關(guān)鍵是"氣化不利，津液不布”若屬膀胱氣化不利，水液不布，蓄于下焦者，五苓散中應(yīng)重用豬苓與澤瀉，輕用桂枝、茯苓，白術(shù)用量居中。
若屬津液不足，兼有輸布障礙者，則應(yīng)重用白術(shù)、茯苓，輕用澤瀉、豬苓，桂枝用量居中。脾胃乃氣血、水谷津液化生之所，脾胃健，則津液化生有源。白術(shù)健脾氣以化水，使中焦能在大汗后津虧氣耗的狀況下?lián)?#8220;受氣取汁，變化為赤，是為血”
      若屬于津液內(nèi)停，脾不轉(zhuǎn)輸者，則宣重用桂枝、茯苓，輕用澤瀉、豬苓，白術(shù)用量居中。此時病位在中焦脾胃
      本方是一首調(diào)節(jié)津液代謝的方子，郭子光也認為：“凡是津液運行失調(diào)引起的疾病，不管其疾病在什么部位，均可用五苓散加減取效。本方實際上是調(diào)節(jié)人體津液循行的方劑。

陳潮祖先生的用五苓散治療便秘的醫(yī)案
1982年應(yīng)邀到省干療院診病,每周兩次.某,女,50歲.自述大便困難,5-7日始一行,服藥無效已有年矣!訊其四肢無力,別無所苦;面色淡黃,舌淡脈緩.遂囑助手小許書五苓散一帖付之、亦未說明何以要用此方。第二周復(fù)去應(yīng)診，病人自述服此方后竟一日大便兩次，一周來已一日一行。余問小許是否知道使用此方之理？問答不知。余謂；便秘一證，無非三種基本病理，一是陰津枯竭，二是水津不布，三是傳導(dǎo)無力。今病人面色淡黃，舌淡脈緩，身軟無力，顯系腎的氣化不及以致水精不能四布，五經(jīng)不能并行，雖有濕滯體征象，腸道卻見燥澀，與水腫而兼便秘同理。用此方化氣行水，令其水精四布，內(nèi)滲腸道，大便自然正常。醫(yī)者但知五苓散治氣化失常的泄瀉，不知治氣化不行的便秘，是對《內(nèi)經(jīng)》“水精四布，五經(jīng)并行”之理猶未透徹理解，亦對治病求本之旨尚未徹底明瞭。
五苓散新解——試論仲景治脫水

洪鈞按：本文最早大約1994（5？）年發(fā)表于《中醫(yī)教育》，后收入舊著《傷寒論新解》，尚未聽到過批評意見，故此次上網(wǎng)就是想聽取不同意見。
需說明的是，拙見一反舊說而能在中醫(yī)教育核心雜志上發(fā)表，說明學(xué)界不是完全聽不得全新的見解。

五苓散證多不危重，似不必多費辭討論。然粗看仲經(jīng)治法頗矛盾，后人誤會其意，以致解此方此證者沿誤近千年，故不得已勉為新解。

一  五苓散主證
今經(jīng)文五苓散證共八條（第71—74、141、156、244、386條），其中七條有渴或煩渴，第141條不渴而欲飲水。簡而言之，無不見渴。倘僅就此一證立論，則五苓散便為治渴。然而，仲景雖未明訓(xùn)五苓散功用，但小柴胡等加減法，見小便不利例加茯苓。又五苓散原名豬苓散，而豬苓湯之功用明訓(xùn)利小便。如此愈渴愈利小便，豈非南轅北轍！前人不得甚解，巧言五苓散可化膀胱之水氣上承以止渴，五苓散證因水液內(nèi)停。此說實一觸即潰，見下文。本文先立后破，故先全面看五苓散主證。
分析上述八條經(jīng)文可知，五苓散主證為：
１．表未解：8條中有６條可肯定表未解。其余兩條，第73條亦疑有表證。唯第156條基本無表證。
２．有里熱證：渴如上述，煩見4條，發(fā)熱或發(fā)熱汗出者計5條，但熱不劇。
無大寒、大熱、大實、大虛之脈象。
３．小便不利；明言者僅71、156兩條，實則不止此數(shù)。
４．曾經(jīng)汗下或大吐利，或失治?？傊莻跗?。
綜合以上各證 ，可知五苓散所主多為太陽陽明并病之輕證。此證邪不盛而正稍奪。其渴及小便不利 是因汗下或失治而傷津。
如此說來，該證仍不宜利尿，用五苓散是何意？此需再分析經(jīng)文及五苓散用量用法。

二  五苓散功用新解
五苓散正并非均須用藥。如71條，發(fā)汗后，煩躁欲飲水者，少少與之，使胃氣和便愈。244條又重復(fù)此意。總之，若表已解，病已純屬陽明，無熱而渴，只需適當飲水即愈。此時，水乃和胃氣最和平之“藥物”。
需服藥之五苓散證，除156條外，均兼有表里證。所以，五苓散實為一種解表和里的權(quán)變法。其目的為使患者多飲水且得水而解。此時患者之表不解（脈浮、身疼）因失津不得汗，里不解（煩、渴）因失津不得潤。試觀副五苓散后，需多飲暖水，使之汗出，便知方義。
或曰：此仍不足解釋五苓散 之利尿多津。
請試看五苓散組方及用量。
此方由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝五味藥組成，全方僅四兩。每次僅服一方寸匕，折合今公制約6—9克，而且是散劑，其利尿作用極微，但有助于飲水后之輸布。
即便如此，五苓散亦不宜用于純陽明病之燥渴。試看豬苓湯，仲景有明訓(xùn)：“陽明病，汗出多者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。”（224條）豬苓湯為湯劑，組方與五苓散稍異，用量亦稍大，故利尿作用強。
何以知五苓散有助于飲水后之吸收與輸布？此仍待試驗證實，但必不可以治蓄水解五苓散。
三  五苓散證治舊說之誤
舊說五苓散證為停飲、為蓄水、為水氣不化、為水蓄下焦。今教材仍主此說。試問：此證之水何從來而能蓄？莫非發(fā)汗后，大汗出，胃中干，水仍蓄于太陽（膀胱）？莫非霍亂吐利后，水停于胃或下焦？莫非下之后復(fù)攻痞，渴而口燥，而太陽、陽明有停飲？況且既為蓄水，當見其形，或身腫，或少腹?jié)M，或心下有水氣。何以經(jīng)文中無一字言及？即使水蓄于下焦（太陽之表及陽明之胃完全不可能），用五苓散利之，小便一利，蓄水即盡，何以止胃中干、口中燥渴？即使五苓散可化膀胱之水氣上承，此時化已蓄之水尤恐不及，服散后豈可多飲暖水？總之，舊說完全不可通。不通之由，乃注家只知藥物可以去病邪，不知水谷可以補津血；只知病由邪實起，不知病由正奪生。
四  關(guān)于水逆及霍亂而渴
學(xué)者或問：無蓄水何以有水逆？答曰：若水逆之意僅為飲水即吐，無礙飲食，則水逆不必為?。ɑ?qū)偻萄收系K，亦非傷寒），亦不必服五苓散。此類患者不能飲水，更不能進食，是五苓散證中最劇者。何以如此？脫水失津嚴重故也。請讀者參看西醫(yī)水電解質(zhì)平衡紊亂病理。此證服五苓散不效，當別求他法，否則不治。切莫以為有下焦蓄水可恃也。
霍亂渴而能飲水，便可不藥而愈。用五苓散有助于水吸收，則尤佳。且五苓散實可補充部分電解質(zhì)，又兼有補中作用，此系自中西醫(yī)結(jié)合角度看。故即非霍亂，用五苓散后，最好加入食鹽和糖，此即口服補液法。
五  利尿止渴和五苓散雙向調(diào)節(jié)
西醫(yī)治尿崩，用利尿藥雙氫克尿塞。尿不多者，用之能利尿；尿過多者，用之反而縮尿（其中原理請參看西醫(yī)書）。或援此例解釋五苓散止渴（尿崩癥均渴），非所宜也，因五苓散證必見尿少。
或謂五苓散可雙向調(diào)節(jié)人體水液分布，說五苓散證并無脫水，甚且水多。其渴系水聚于細胞內(nèi)之故。更有以實驗“證實”此說者，尤巧言令色也，混淆青紫也。欲糾此謬，不必再作動物實驗，應(yīng)以其道還治其身，待其渴，不令飲水，只服五苓散，一試便知。
劉渡舟案

魏XX，男，60歲。

患頭暈?zāi)垦?，兼有耳鳴，鼻亦發(fā)塞，嗅覺不佳。病有數(shù)載，屢治不效，頗以為苦。切其脈弦，視其舌則胖大無倫，苔則水滑而白。辨證：此證心下有飲，上冒清陽，是以頭冒目眩，其耳鳴、鼻塞，則為濁陰踞上，清竅不利之所致。治法：滲利水飲之邪。方藥；

澤瀉24克,白術(shù)10克.

此方服1劑而有汗，不改方，共服五劑，則頭暈、目眩、耳鳴、鼻塞等證愈其大半，轉(zhuǎn)方用五苓散溫陽利水而收全功。
劉渡舟案

謝某，男，12歲，1965年9月21日初診。家長訴患兒平素喜食生冷，近1個月來無明顯誘因汗出不止，白天尤甚，汗出黏膩，大便量少不暢。刻下表情呆滯，懶言乏力，胸悶納少，頭重如裹，面色萎黃，舌苔薄黃微膩，脈弦滑。查驗所服中藥，皆固表斂汗、健脾益氣之品，劉師沉思片刻，囑用五苓散加味：桂枝5g，澤瀉12g，豬苓12g，云苓10g薏苡仁15g，滑石15g，黃芩8g，木香6g。服3劑汗出明顯減少，效不更方，連服7劑諸癥消失，告愈。
　　按：患兒喜食生冷，暗傷脾陽，久則脾失健運，濕濁內(nèi)困，郁而化熱，蒸津外泄而汗出。劉師以汗尿同源為切入點，用五苓散化氣行水，使水濕下行分流，其間已寓清熱之意；疏而導(dǎo)之，氣機得以調(diào)整，津液能更新分配，故能藥到汗止。
劉渡舟應(yīng)用五苓散方經(jīng)驗
恩師著名經(jīng)方專家北京中醫(yī)藥大學(xué)劉渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心應(yīng)手。他強調(diào)，熟悉和掌握仲景對五苓散證病機的分析和對水氣病的認識是應(yīng)用好五苓散的基礎(chǔ)，在隨診的幾年中，劉老反復(fù)要求我們背誦和理解原文，觀老師用五苓散，大致分為以小便不利為主癥及兼癥兩種。

    一、小便不利為主要癥狀的病癥

    很多患者以小便不利為主要癥狀來就診，小便不利是五苓散證的首要癥狀，最初見于傷寒汗后損傷正氣，邪氣由太陽經(jīng)表傳至經(jīng)府，致膀胱氣化不利，癥見小便不利，微熱消渴，劉老用五苓散關(guān)鍵是抓住膀胱氣化不利這一點最根本的病機，凡小便不利同膀胱氣化不利者皆用五苓散，與原文中一樣的外感引起者可以應(yīng)用，其它原因引起的老師也同樣應(yīng)用，實際上后一情況在臨床上更為多見，比如人至中年，正常人陽氣會稍有不足而影響膀胱的氣化功能，這時僅是功能失調(diào)，不會有畏寒、肢冷等陽虛癥狀，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，五苓散于淡滲藥中用一味辛溫的桂枝助膀胱氣化，僅輕輕溫通而已，藥后氣化功能正常，小便即可通利。這時，一般醫(yī)家往往用腎氣丸治療，而老師卻用五苓散，以病機分析來看，用五苓散要更為適宜，腎氣丸顯然過于滋膩厚重了。

    二、小便不利為兼癥的病癥

    氣的運行直接影響水的運行，老師對仲景水氣病的學(xué)說有很深入的研究，在他的許多著作中都有論述，老師認為三焦為人之氣水通道，有出有入方為正常，若水之通道只入不出，水無出路，則必致水邪逆而向上，四處為患，水濕之邪上冒清陽而為眩暈?zāi)棵擅婺[；水飲凌心可致胸憋心悸；水飲凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下焦可致腿腫，這時讓水有出路諸癥方能解決。老師用五苓散治療上中下諸多癥候意在于此，老師曾在他的一部著作中記述過這樣一個病例：一個男青年，患癲癇，雖屢用苯妥英那等抗癲癇藥物不能控制發(fā)作，自述發(fā)病前感覺有一股氣從下往上沖逆，至胃則嘔，至心胸則煩亂不堪，至頭則暈厥，人事不知，少頃蘇醒，觀其舌淡胖苔白，又詳問知其小便頻數(shù)，排尿不暢尿量甚少，老師診為太陽膀胱蓄水，水氣上逆，蒙蔽清陽，老師以五苓散利小水，九劑藥后病情大減，癲癇竟得以控制，《傷寒論》中有“渴欲飲水，水入則吐者，名為水逆”，《金匱要略》中也有“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之”一條，此病例正是驗證，老師用五苓散通過利下竅而達到利三焦，除三焦之病變的功能。

    在門診中，老師很注意詢問病人的小便，問起來十分仔細，如次數(shù)多不多，每次尿量多不多等。這一點十分重要。有的病人以眩暈來就診，雖然小便不利很長時間，但他或覺得習(xí)以為常，或覺得小便不利與眩暈關(guān)系不大，醫(yī)生不詳問，他不會自己講出來，老師曾針對一膝關(guān)節(jié)腫痛的患者對我們講述問診要詳盡透徹的道理，這位患者自述雙膝關(guān)節(jié)疼痛，詳問知既痛且腫，再詳問知有小便不利、口渴等氣化不利之證，老師選用五苓散，如果不詳問，是很難用到五苓散的，對于水氣病患者，舌象也很重要，應(yīng)見舌胖苔白水濕之象。

    另外值得一提的，老師還用五苓散治療沒有小便不利癥狀的病癥，一個患者體胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，見效卻不能根治，痰總是綿綿不絕，老師以五苓散健脾通陽，滲利水濕，藥后尿量增而咳嗽痰多明顯減少，老師說胖人多濕，痰濕一家，用五苓散滲利水濕，濕去則痰不生，此乃正本清源之法。
趙明銳《經(jīng)方發(fā)揮》

      五苓散是仲景用以治療由于氣化失常所致的蓄水諸證，以豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝五味藥組成。方中豬苓，據(jù)《本草匯言》載：“滲濕氣，利水道，分解陰陽之藥也。”又說：“甘淡能滲利走散，升而能降，降而能升，故善開腠理，分理表陽里陰之氣而利小便。”澤瀉雖然也是淡滲利水之品，但與豬苓有別。如《本草匯言》說：“澤瀉有固腎治水之功，然與豬苓又有不同者，蓋豬苓利水，能分泄表間之郁，澤瀉利水，能宣通內(nèi)臟之濕。”關(guān)于茯苓，有人以動物實驗的結(jié)果，其單獨利尿作用不明顯，但有明顯的健脾作用，所以其藥理作用還值得進一步研究。本方豬苓、澤瀉二藥同用時利水之力甚強。白術(shù)合茯苓以通過健脾的作用，達到運化水濕的目的。桂枝助陽溫中，化氣通經(jīng)，與上藥配合以助氣化，加強排水利濕機能。如《長沙藥解》說：“五苓之利水，有白術(shù)之燥土，桂枝達木也。”由于本方配合的恰當，故具有通陽化氣、利水、滲濕以及兩解表里的作用。臨床運用頗為廣泛，后人對此方評價很高。

      本方綜合各家運用范圍，大致有以下幾個方面：
1、水瀉、濕瀉、久瀉等證，因氣化失常引起者。
2、水腫，因氣化失常致水濕潴留所致。
3、頭眩、嘔吐，因水飲停滯所引起者。
4、渴欲飲水，得水則吐，為水逆者。
5、小便壅閉，因氣化失常致膀胱蓄水者。

      根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，本方除對上述病證有效外，對以下諸病證效果也很可靠。

一、懸飲
      懸飲之病是由于人體氣化失常而致水濕停留于肋間所造成的疾患。頗似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論述的“滲出性胸膜炎”。人體正常水液的運行，有賴于肺、脾、腎三臟的功能，特別是脾陽的溫煦尤為重要。如果由于種種原因?qū)е氯K的陽虛，就會使氣化失其正常，水液不能循常規(guī)排出體外而發(fā)生潴留。脾因陽虛而運化失職，上不能輸精以養(yǎng)肺，下不能助腎以制水，則水濕停滯而為患?！督饏T要略》對本病有如下的描述：“飲后水流于肋下，咳唾引痛，謂之懸飲。”主要因胸腔大量積液，壓迫肺臟，影響了肺的正常呼吸功能，而出現(xiàn)咳嗽氣喘，呼吸困難，不得平臥等之證。本證既為三臟陽虛，運化失職所致，而水飲又為陰邪，在治療方面需溫運脾陽，健脾利水，臨床上選用五苓散加減治療，往往收到令人滿意的效果?！督饏T》對此證雖有十棗湯之設(shè)，但此方為竣烈逐水劑，適用于氣盛邪實者，如稍涉氣血虛衰，恐非所宜。五苓散藥性平和，即使用于病久體衰者，也有利無弊。

典型病例：
      宋XX，女，60歲。患懸飲一個月，胸滿、喘促不得臥。經(jīng)某醫(yī)院檢查，診斷為“滲出性胸膜炎”，原因待查。用抗菌、利尿等療法治療二旬，效果不顯。因鑒于胸腔積水太多，影響肺的呼吸功能，而給予胸腔抽液，每次約抽500毫升左右，但隨抽隨生，抽后不過數(shù)日即復(fù)如前。因見病情危篤，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治，但病家經(jīng)濟困難，兼之年老體衰，行動不便，要求服中藥治療。

      初診時所見：患者年過六旬，面色（白光）白，身形虛羸，端坐呼吸，咳喘頻頻，心悸汗出，語言低微，數(shù)日未進飲食，故未能解大便，小便也極少，每日約200至300毫升左右，狀如濃茶色。右胸呼吸運動消失，叩之濁音。下肢浮腫，按之凹陷。苔白膩，舌淡紅，脈數(shù)無力。全身處于衰竭狀態(tài)。

      綜觀以上脈證，屬脾陽不運，水濕內(nèi)停，虛中挾實之證。肺脾腎氣化不行，則三焦水壅閉不得宣散，蓄而成飲。而飲之為患，上犯胸肺則為懸飲。用五苓散治療此證健脾利濕，通陽化氣，共奏化氣行水之功。

      茯苓30克，豬苓15克，澤瀉15克，白術(shù)10克，桂枝15克，桑皮10克，杏仁10克，木通15克

      服藥二劑后，小便大增，一日一夜竟尿3000毫升左右。這是患病以來首次利尿，胸水吸收大半，精神頓增，食欲好轉(zhuǎn)，呼吸漸次平穩(wěn)。繼以原方服用，服五至六劑以后，胸滿咳喘諸證若失，精神食欲更有好轉(zhuǎn)，夜間酣睡如常，不咳、不喘。繼投以補脾利濕之劑，緩補而收功。

      按：“懸飲”一證在臨床上病例頗多，虛實互見。本例屬于虛中挾實證，水濕大量停留是其實的一面，另外形體衰弱，脾失健運是其虛的一面。在治療時，既要祛邪，還需扶正，若只一味的追求利水，如服十棗湯、控涎丹之類竣劑，必致正氣愈傷。如單純滋補，則又因飲邪不去而困脾，脾運不恢復(fù)則水邪不得排出體外，采用了溫補脾陽，利水滲濕之法，扶正祛邪則愈。

二、腹脹
      腹脹是臨床上常見的一個證狀。其發(fā)病原因很多，治療方法豐富多端。五苓散治療范圍僅限于氣化失常，水濕停滯，或者是由于脾失健運之功，使氣機不暢，或是濕濁不化，留滯于中焦所引起的腹部脹滿。凡此類型腹脹，一般臨床表現(xiàn)為：腹部脹滿，腸鳴矢氣，午后尤甚，食欲不振，食后脹滿更甚，厭飲水，小便短少，或大便稀溏，身重乏力，天陰下雨尤甚，或下肢有輕微浮腫，脈沉，舌胖，苔膩等。

典型病例：
      趙xx，男，50歲。患者身體肥胖，每到秋來即感腹脹，到春夏季節(jié)即逐漸好轉(zhuǎn)，如此三年。飯后以及陰雨天腹脹的尤為厲害，大便時稀時干，下肢浮腫，身重乏力，食欲不佳。脈沉數(shù)，鮮黃細膩之厚苔布滿全舌面，據(jù)患者介紹三年來舌苔一直如此。初服一般理氣、消滿滲濕之藥，效果不明顯。細思此證，雖脈數(shù)苔黃，但有食欲不佳、便稀、下肢浮腫，身重乏力等證狀，顯然是脾失健運，氣化不行，水濕阻滯，遂投以五苓散加重桂枝白術(shù)量，溫陽化氣滲濕，再加滲利濕熱之薏苡仁、木通。

      茯苓60克，豬苓15克，澤瀉16克，白術(shù)15克，桂枝15克，薏苡仁60克，木通10克

      連服五劑后，似無明顯的效果，但黃膩之舌苔有所好轉(zhuǎn)，從舌尖部開始消退，約退去全舌面的三分之一。照上方原量再服五劑，舌苔繼續(xù)消退，此時食欲開始好轉(zhuǎn)，下肢浮腫消失，但腹脹似無明顯好轉(zhuǎn)。再服五苓散五劑，黃膩之苔完全消退，已成為正常舌象了，此時腹脹之證，豁然而愈，醫(yī)者患者皆感到奇妙，以后概未發(fā)作。

      按：本例患者的舌苔，以鮮黃細膩之苔布滿全舌面，由于這種舌象就充分表明了此證為水濕內(nèi)蘊于胃腸，日久化熱，所以在治療上一直用利水滲濕之五苓散加減治之。連進十余劑后，雖然主證之腹脹無甚好轉(zhuǎn)，但舌苔有了明顯的變化，因之仍守前方繼續(xù)利濕，最后黃膩舌苔全退，腹脹豁然而愈。此病證在治療過程中，完全依據(jù)舌苔的變化，作為有無效驗以及立方用藥的標準，也就是說在舌象變化的指示下進行治療的，終告痊愈。

      舌象在中醫(yī)的診斷中是占重要地位的，舌象的變化在診斷上有一定的參考價值，此例患者，就充分顯示了觀察舌象變化的重要性和準確性。

三、水腫（腎病綜合征）
      水腫病屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎病綜合征者，臨床多見，尤其是兒科常見的病證之一，以全身高度浮腫，大量蛋白尿，低蛋白血癥和高膽固醇癥，三高一低為其主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)對水腫病理機制的認識，主要是因脾虛不運和腎陽不足，肺氣失其清降之權(quán)，因而使三焦氣化不行所造成的。其中屬腎病綜合征者允以脾腎之陽虛為主要發(fā)病因素，由于脾腎陽虛不能運化水濕，水濕泛濫所導(dǎo)致的疾患。本病的臨床表現(xiàn)為水腫明顯，伴有一系列的脾虛諸證，如食少便溏，腹脹腸鳴，倦怠乏力，苔白脈虛弱等。

      五苓散治療本病，對上述類型有一定的效驗，但需根據(jù)病情適當加減，在此方的基礎(chǔ)上一般可酌加一些健脾、溫腎、利水之品，效果方好。

典型病例：
      秦XX，女，14歲。全身高度浮腫，尿少十余天，曾服利尿劑等未效，因病情漸重而來求治。

      當時的證狀：顏面及全身高度浮腫，兩眼腫得不能睜開，腹脹如鼓，叩診有移動性濁音，納呆，惡心，大便閉，尿量甚少，每日約100至200毫升，下肢重度可凹性浮腫。舌質(zhì)淡，苔白膩。經(jīng)作常規(guī)化驗，內(nèi)科確診為腎病綜合征。中醫(yī)診斷為脾腎陽虛水腫，即投五苓散加減。

      茯苓15克，豬苓15，澤瀉15克，白術(shù)15克，桂枝6克，肉桂6克，苡仁30克，腹皮15克，木通10克

      連服四日后，尿量開始增多，每日十余次，浮腫消退，食欲增加。以后即根據(jù)病情好轉(zhuǎn)，利水藥逐漸減少，代之以補益之品，前后共服十余劑，諸證消失，各種化驗正常而痊愈。

      按：水腫屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腎病綜合征者，以脾腎陽虛不能運化水濕者較為多見，一般除水腫證以外都伴有不同程度的脾腎虛弱證。在治療時可以采用溫補脾腎之陽利水滲濕之法，不應(yīng)圖取效于一時而采用峻烈之劑逐水．使脾陰大傷，正氣更虛，往往造成嚴重后果。特別是由于肺脾腎三臟俱虛，三焦氣化不利，攻后雖然水腫暫時減退，但不久腫勢又起，甚至反而增劇。如仍屢屢攻伐，也不能使尿量增加，腫勢減退。因而用通陽利水健脾之五苓散再加溫腎陽之肉桂、瀉肺和胃行氣寬中之腹皮等治之，使脾運健，腎陽復(fù)，塞滯通，則不治水而水自利，不消腫而腫自消。

四、水逆
      水逆之病名，見于《傷寒論◎太陽篇》：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。”此證為臨床上常見疾患，不獨傷寒中風(fēng)有之，諸雜病中也屢見不鮮，其病程可長可短。凡由于脾胃之陽氣不足，不能消化水濕，或飲水過多，不能下行，致胃內(nèi)停水，證見胃中煩，嘔吐清水，或渴欲飲水，水入則吐者均以水逆稱之。因氣化不行，津液不能上布于口中，故煩渴欲飲，但因胃中水邪充斥，不能下行，無再容受之地，水入則被格拒，所以上逆而吐出。以五苓散為主，治療此病，效果較好。

典型病例：
      郝XX，女，45歲?；夹臒﹪I逆四年之久，伴有納呆、口干不欲飲水、胃脘煩悶，體倦乏力，每于夜晚十二時左右即大發(fā)作。發(fā)作時煩悶呃逆，頭暈，心悸，汗出，大喝欲飲，但稍飲即行吐出，呵欠頻頻，經(jīng)歷二小時之久即自行緩解。屢經(jīng)多方治療，未見寸效。身體日漸衰弱，遂來求治，除上述證狀外，尚有小便欠利，下肢微腫，脈沉而弦，舌質(zhì)紅有老苔。以五苓散加陳皮、半夏調(diào)治，先后共服十余劑，諸證若失，繼服健脾補氣之品，以鞏固之。

結(jié)語
      五苓散為通陽化氣、利水之劑，運用范圍頗為廣泛，所治療的病證甚多，決不僅限于以上所介紹的幾點。此外，如消渴，小便不利，因水邪內(nèi)停所引起的心下痞滿，水濕停于肌表所引起的自汗、盜汗以及風(fēng)濕疼痛等證，用本方隨證加減治療，均有良效。
醫(yī)方中 原創(chuàng)】介紹一則五苓散治帶狀皰疹的日本醫(yī)案


介紹一則五苓散治帶狀皰疹的日本醫(yī)案
帶狀皰疹(譯文)
女性二人,均七十歲,其一人人中部出現(xiàn)皰疹,疼痛劇烈,另一人顏面,頸部,胸腹部,背部,右上肢(掌面,手背部的水泡特大,疼痛劇烈,)左下肢側(cè)面出現(xiàn)水泡樣皰疹,非常疼痛,右上肢腫脹明顯,體溫達38度9,且皰疹有波及漫延之勢.我以前讀過大冢敬節(jié)的著作,書中說,若是遇到帶狀皰疹,一定要使用五苓散,于是就迅速分別給予二人五苓散顆粒劑,每日10克,七日量.(早晚分二次服)
效果令人驚奇,從服藥的當天,后者開始退熱,前者第二天開始結(jié)痂,疼痛消失,數(shù)日后就痊愈了,后者也在三日后完全干燥,疼痛消失,五苓散治療帶狀皰疹的奇效令人不可思議.這兩個病例都是經(jīng)皮膚科治療無效,特別是后者,由于難以阻止病情發(fā)展,令?？漆t(yī)生苦惱不已.(摘譯自<漢方臨床>第28卷第10號)
(按:五苓散治帶狀皰疹,日文刊物屢有報道,心竊疑焉,后于臨床中遇一本病患者,試用五苓散治之,竟獲奇效,現(xiàn)錄于下,供同道參考. 患者,劉XX之妻,50余,腰間帶狀皰疹,局部熱痛,伴有高熱,用西藥治療數(shù)日未效,用五苓散加味治之,處方:澤瀉30克 白術(shù)15克云苓15克 豬苓15克 桂枝6克 連翹25克  三劑水煎服. 結(jié)果一劑熱退,痛減,疹陷.三劑病愈.本方所加連翹一味,是我慮桂枝辛溫,且患者體溫又高,故加之以制其熱