本文參考人衛(wèi)出版社《李德新中醫(yī)基礎(chǔ)理論講稿》總結(jié)整理而成。
三焦病機的含義
三焦病機是溫病上、中、下三焦病變的機制，也是溫?zé)岵〔C理論之一，為吳鞠通所倡導(dǎo)。吳氏在葉天士《溫?zé)嵴摗沸l(wèi)氣營血病機的基礎(chǔ)之上，結(jié)合溫?zé)岵〉膫髯円?guī)律，把溫病的發(fā)生發(fā)展過程的一般規(guī)律，概括為上、中、下三焦病機，以此說明疾病的傳變，指導(dǎo)辨證論治。
三焦病機揭示了溫病發(fā)展過程中，三焦所屬臟腑的病機及其傳變規(guī)律，標(biāo)志著溫病發(fā)展過程的不同階段，即上焦為初期，中焦為中期，下焦為末期。
上焦主要包括手太陰肺和手厥陰心包經(jīng)的病變，其中手太陰肺的病變，多為溫?zé)岵〉某跗陔A段。
中焦主要包括手、足陽明和足太陰經(jīng)的病理變化。脾胃同居中焦，陽明主燥，太陰主濕，邪入陽明而從燥化，則多呈里熱燥實證，邪入太陰而從濕化，多為濕溫病證，其中足陽明胃的病變，多為極期階段。
下焦主要包括足少陰腎和足厥陰肝的病變，多屬肝腎陰虛之候，為溫病的末期階段。所以說：“始于上焦，終于下焦”，這是僅就一般病發(fā)于表的溫病而言，由于病邪的性質(zhì)不一，其發(fā)病初起，不一定皆始于手太陰肺經(jīng)，如濕溫初起，病變重在足太陰脾而兼邪郁肌表，也有的一開始就表現(xiàn)為肝和心包病變，所以三焦的病程階段，應(yīng)視每一具體疾病分別對待。
2.三焦病機的演變規(guī)律
三焦病變的傳變規(guī)律，一般多由上焦手太陰肺開始，由此而傳入中焦為順傳，如由肺而傳人心包則為逆?zhèn)?，中焦病不愈，多傳入下焦肝腎，故曰：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于鼻。肺病逆?zhèn)?，則為心包；上焦病不治則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。如上焦，終下焦?！?/span>(《溫病條辨》)這是一般的規(guī)律。但并不是固定不變的，在傳變過程中，有上焦病變未罷而又見中焦病變的，亦有中焦病變未除又出現(xiàn)下焦病變的。
三焦病機與衛(wèi)氣營血病機
衛(wèi)氣營血病機和三焦病機的關(guān)系，兩者分別從不同角度揭示了溫病的發(fā)展規(guī)律。
三焦病機又將衛(wèi)氣營血病機貫穿其中，即作為溫?zé)岵〉牟C綱領(lǐng)，又作為濕熱病的病機綱領(lǐng)。
因此，兩者在很大程度上有相同之處，但其間亦確有區(qū)別。如手太陰肺的病變，相當(dāng)于衛(wèi)分；熱壅于肺而無表證者，則屬氣分范圍；熱入心包的病變，雖可屬營分病，但其病理變化和癥狀又不盡一致。前者為神志改變較甚且有痰熱之征，而后者為熱傷營陰。
中焦足太陰脾和足陽明胃的病變，雖均屬氣分病，但邪在氣分，不僅限于中焦病變，凡邪不在表而又未入營血者，皆屬氣分范疇。下焦肝腎的病變和邪在血分，其證候又判然有別。前者是熱傷肝腎之陰，其證屬虛；后者為熱迫血溢，其證屬實。由此可見，兩種辨證綱領(lǐng)既有聯(lián)系又有區(qū)別，臨床運用時，必須有機結(jié)合，才能全面地指導(dǎo)溫?zé)岵〉谋孀C施治。
三焦?jié)駸岵C的一般規(guī)律
關(guān)于溫?zé)岵〉娜共C內(nèi)容，多與衛(wèi)氣營血辨證重復(fù)，本文僅就濕熱病的三焦病機做一概要介紹。
一、上焦?jié)駸?/span>
1.上焦?jié)駸岬暮x：上焦?jié)駸崾侵笣駸崆忠u上焦，困遏衛(wèi)陽，肺失宣降的病理變化。
2.上焦?jié)駸岵∽兊囊话阋?guī)律：
上焦?jié)駸?，是濕熱邪氣侵襲人體的初期階段，是濕熱邪氣自口鼻而入，侵襲于肺，而出現(xiàn)肺失宣肅，衛(wèi)外功能失常和水液代謝障礙的病變。
上焦?jié)駸岬牟C特點為濕困肺衛(wèi)，宣降失常。其病變的性質(zhì)為熱、為實或虛實夾雜。
以惡寒發(fā)熱，身熱不揚，頭身重痛，脈濡為主要特點。同時由于濕困脾胃，又可兼見胸悶脘痞，納呆不饑等癥狀。此外，還可因濕熱郁蒸，釀成痰濁，導(dǎo)致濕熱痰濁，蒙蔽心包，而出現(xiàn)表情淡漠，神識癡呆，時昏時醒等。因此，上焦?jié)駸嶙C，除了肺的病變外，還有脾胃和心包的病變。
濕熱在上焦肺，治宜辛溫宣透，芳香化濕之法，選用辛溫芳香藥物，輕揚透泄，宣化濕濁，使腠理通達(dá)，微有汗出，濕從汗解，濕去則熱散。故曰：“上焦如羽，非輕不舉”。若濕熱釀痰，蒙蔽心包，又宜用化濕清熱，芳香開竅之法。
二、中焦?jié)駸?/strong>
1.中焦?jié)駸岬暮x：中焦?jié)駸崾菨駸岵⌒皞魅胫薪?，困阻脾陽，脾失健運的病理變化。
2.中焦?jié)駸岵∽兊囊话阋?guī)律：中焦?jié)駸?，為濕熱病中期階段，以脾胃為病變中心，以消化道病變及四肢肌肉酸困沉重為基本特征。中焦?jié)駸岬牟C特點為濕熱蘊結(jié)，脾失健運。其病變性質(zhì)為熱、為實或虛實夾雜。由于體質(zhì)的差異，臨床上有濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重三大類型。
濕重于熱以身熱不甚，身體重楚，脘痞不饑，口淡不渴，大便溏泄，舌苔白膩，脈濡為主要特點；
熱重于濕者以高熱，心煩，口渴等里熱為主，又兼脘腹脹滿等濕象；
濕熱并重者多以胸悶腹脹，渴不多飲，汗出熱解，繼而復(fù)熱，舌苔淡黃而潤為特點。
中焦?jié)駸?，治?yīng)燥濕之法，以祛除濕邪，調(diào)理脾胃，復(fù)其升降。故日：“中焦如衡，非平不安?！备鶕?jù)濕與熱的孰輕軌重來選用苦寒苦溫辛溫之劑。
三、下焦?jié)駸?/span>
1.下焦?jié)駸岬暮x：下焦?jié)駸崾菨駸崃髯⑾陆勾竽c、膀胱，氣機阻滯，氣化失司的病理變化。
2.下焦?jié)駸岵∽兊囊话阋?guī)律：下焦?jié)駸岫嘁蛑薪節(jié)駸岵唤舛鴤魅胂陆梗部捎蓾駸嵝皻庵狈赶陆苟?。以膀胱和大小腸病變?yōu)橹行?，以水液代謝障礙和飲食傳化失常為主要表現(xiàn)。下焦?jié)駸岬牟C特點為濕熱下注，氣化失司，其病變的性質(zhì)為熱，為實或虛實夾雜，以大小便不通或排出不暢為主要臨床特征。下焦?jié)駸峥煞譃闈裰赜跓帷嶂赜跐?、濕熱并重三大類型，此外，下焦?jié)駸嵋部沙霈F(xiàn)上、中焦的病變，即濕熱彌漫累及上、下、中三焦，稱之為三焦?jié)駸帷?/span>
下焦?jié)駸岬闹委?，表現(xiàn)為小便不利者，治宜淡滲利濕，通利小便，選用淡滲和苦寒清利之藥。表現(xiàn)為大便異常者，治宜導(dǎo)滯通腑，選用辛溫宣化，苦溫燥濕和苦寒通下以及行氣導(dǎo)滯之品?？傊?，下焦?jié)駸嶙C，當(dāng)重在利濕，使重濁之濕邪沉于下而滲于外，故曰：“治下焦如權(quán)，非重不沉”。因濕邪易于彌漫中、上焦，故又應(yīng)適當(dāng)配伍燥濕和化濕之劑。總之，治濕應(yīng)兼顧三焦，以分消走泄，通利三焦為宜。
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