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【以案說醫(yī)】何世東:健脾滋腎,益氣養(yǎng)陰治療難治性腎病綜合征

▲何世東 廣東省名中醫(yī),第三批全國名中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師,東莞市名中醫(yī),廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授,享受國務(wù)院特殊津貼專家,現(xiàn)任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)名醫(yī)傳承工作委員會(huì)理事;東莞市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事;歷任廣東省中西結(jié)合學(xué)會(huì)消化資深專家委員會(huì)委員;廣東省中西結(jié)合學(xué)會(huì)脾胃消化病專業(yè);廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)委員;廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)委員;廣東省中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年醫(yī)學(xué)會(huì)常委委員。

醫(yī)案是中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄,體現(xiàn)了診療過程中理、法、方、藥的具體運(yùn)用,是醫(yī)家診治疾病思維過程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫(yī)】欄目,以期傳承精華,啟迪我輩,共同進(jìn)步。

【基本資料】


林某某,女性,時(shí)年11歲。2013年1月18日首診。

患兒5年前外院確診為“腎病綜合征”,規(guī)律口服強(qiáng)的松、卡托普利、潘生丁等藥物治療,3次于激素減量期間出現(xiàn)反復(fù)。近1個(gè)月強(qiáng)的松維持25mg qod,進(jìn)一步減量時(shí)患兒蛋白尿加重,尿蛋白一直波動(dòng)在+至++之間?;純?周前外出不慎受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕,再發(fā)泡沫尿,尿量尚無明顯減少,復(fù)查尿常規(guī):尿蛋白++,紅細(xì)胞+,白細(xì)胞5/HP,擔(dān)心其病情復(fù)發(fā),遂來中醫(yī)特診門診求診。
首診證候

主訴:再發(fā)泡沫尿1周。
刻診:精神一般,激素面容明顯,面色少華,形體肥胖,肢體、眼瞼等處未見明顯浮腫,疲倦乏力,惡風(fēng),稍鼻塞,小便帶泡沫,色淡黃,手足不溫,腰酸,無咳嗽,無發(fā)熱,無腹脹,納差,眠一般,大便不實(shí),口淡稍干,舌尖稍紅,邊有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)。
查體:BP:105/75mmHg,滿月臉,未見蝶形紅斑,眼瞼、下肢未見明顯浮腫,咽充血(++),余未見明顯異常。

辨證論治
西醫(yī)診斷:難治性腎病綜合征;上呼吸道感染。
中醫(yī)診斷:尿濁。
證屬:脾腎虧虛兼外感風(fēng)邪。
治法:補(bǔ)益脾腎,疏風(fēng)散邪。
處方:方選左歸丸合玉屏風(fēng)散加減。
熟地黃10克,山茱萸10克,山藥15克,防風(fēng)10克,白術(shù)10克,黃芪15克,茯苓15克,五指毛桃20克,枸杞子10克,女貞子10克,蟬蛻5克,淡豆豉10克。7劑,日1劑,水煎溫服。囑咐激素維持不變,避風(fēng)寒,節(jié)飲食,注意休息。

隨診過程

二診:2013年1月25日
服藥后患兒面色改善,乏力減輕,無鼻塞惡風(fēng),小便泡沫稍減少,尿色黃,納眠好轉(zhuǎn),口干口淡,大便不實(shí),2次/日,舌尖稍紅,少苔,邊齒痕,脈沉細(xì)。查體:BP:101/74mmHg,咽充血(+),其余大致同前。復(fù)查尿常規(guī):尿蛋白(++),紅細(xì)胞(+)白細(xì)胞3個(gè)/HP。

處方:黃芪15克,女貞子15克,山藥10克,熟地黃15克,茯苓15克,山茱萸10克,茜根10克,枸杞子10克,芡實(shí)15克,白術(shù)10克,五指毛桃20克。15劑,2日1劑,水煎服。

三診:2013年3月8日

患兒小便泡沫稍減少,尿色偏黃,無肉眼血尿,仍有乏力,納一般,大便軟,2-3次/日,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。查體示:BP:104/72mmHg,其余大致同前,復(fù)查尿常規(guī):尿蛋白(+),紅細(xì)胞(+-),白細(xì)胞(-)。

處方:黃芪15克,女貞子10克,山藥10克,熟地黃20克,茯苓15克,山茱萸10克,三七10克,枸杞子10克,芡實(shí)15克,白術(shù)15克,陳皮4克,五指毛桃20克。15劑,2日1劑,水煎服。

四診:2013年4月6日

諸癥已經(jīng)消退,無明顯肉眼泡沫尿,無疲倦乏力,納眠可,二便調(diào),余無不適,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī):尿蛋白(+-),紅細(xì)胞(-),白細(xì)胞(-)。

處方:上方去五指毛桃,加用金櫻子15克。15劑,2日1劑,水煎服。囑咐患兒強(qiáng)的松劑量改為20mg qod。

五診:2013年6月5日

復(fù)查尿常規(guī):尿蛋白(+-),紅細(xì)胞(-),白細(xì)胞(-)?;純簾o特殊不適,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。上月強(qiáng)的松開始減量,復(fù)查尿蛋白無增多,病情無反復(fù),避免外感,守前方。

效果:隨后患兒規(guī)律復(fù)診,均上方加減治療,尿蛋白波動(dòng)在(+-)至+之間,已于2013年12月停激素,隨訪至今未復(fù)發(fā)。

【按語】

腎病綜合征是概括多種腎病病理損害的嚴(yán)重蛋白尿及其引起相應(yīng)癥候群,以大量蛋白尿、低蛋白血癥為主要特點(diǎn)。西醫(yī)治療多采用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物,但該病病程長、治療藥物毒副作用大(激素如庫欣綜合征、血糖升高、肥胖等,免疫抑制劑則有導(dǎo)致骨髓抑制、肝功能損害等不良反應(yīng))、長期用藥嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育及其他并發(fā)癥。

治療經(jīng)驗(yàn):本病的病因病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí),本虛與小兒“脾常不足、腎常虛”的生理特點(diǎn)及使用糖皮質(zhì)激素有關(guān),何主任認(rèn)為糖皮質(zhì)激素是具有“壯火”之性的邪火,具有發(fā)越、耗損人氣正氣的特性?!皦鸦鸷臍狻睂?dǎo)致“氣衰”,陽盛則陰病,火盛傷陰。本例患兒長期、反復(fù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療,機(jī)體已出現(xiàn)氣虛與陰虛夾雜,累及脾腎兩臟。何主任首診方選左歸丸合玉屏風(fēng)散,補(bǔ)益腎陰,益氣固表,輔以活血通絡(luò)為法。方中黃芪、山藥、茯苓、五指毛桃、白術(shù)、芡實(shí)益氣健脾兼祛濕;熟地黃、山茱萸、枸杞子、女貞子滋陰補(bǔ)腎;諸藥合用,則氣虛得補(bǔ),陰虛得滋,正氣復(fù)健,脾腎臟腑功能逐漸恢復(fù),既可協(xié)助濕濁、邪毒祛除,又可保護(hù)機(jī)體預(yù)防外邪侵襲?!?/p>

鄭重申明:

由于每個(gè)人的體質(zhì)和病情不同,本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當(dāng)時(shí)的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治,不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要,應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治,以免貽誤病情。

【來源:《何世東教授驗(yàn)案方臨床應(yīng)用》,何世東主審,何世東全國名老中醫(yī)傳承工作室?guī)煶袌F(tuán)隊(duì)整理,2021.11,廣東科技出版社,本案整理:鄧麗娥】
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