每年春節(jié)前，在外務(wù)工的人紛紛回到家鄉(xiāng)，看到留守在爺爺奶奶身邊一年未謀面的孩子們，發(fā)現(xiàn)基本上都有著大致相同的變化：個子長高了，性格更加不羈了，牙齒也爛得差不多了（齲齒）。
中國兒童的齲齒狀況總體令人擔憂，哪怕不是留守兒童，如果身邊的父母疏于孩子的口腔健康教育，放任其養(yǎng)成愛吃糖常喝可樂刷牙不自覺等等壞習慣，最終牙齒的境況也基本上類似。
乳牙根尖周炎破壞牙槽骨并穿破粘膜
乳牙根穿破粘膜并形成褥瘡性潰瘍
而且有這樣的一種現(xiàn)實，哪怕全口牙齲壞也鮮有家長為此主動去看牙醫(yī)，更多的是當孩子出現(xiàn)了劇烈牙痛或者牙床上長出了令家長們驚恐的如圖示腫物（恐癌心理）才被迫就診，這是一種中國式特色——反正乳牙都是要換掉的，單純齲齒治不治無所謂。這種觀念廣泛存在于普通民眾甚至是某些口腔大夫意識當中，前者是缺乏專業(yè)知識，后者是懂專業(yè)但出于很多主觀和客觀因素無法施行專業(yè)診治而消極地迎合民眾，關(guān)于醫(yī)生我會在后面單獨講解。
一，齲齒的病因
齲齒，俗稱蛀牙，蟲牙，但與蟲子完全搭不上邊，一定要搭的話，那蟲子就是細菌——變形鏈球菌為主。它作為一種產(chǎn)酸菌，只有在含糖和碳水化合物豐富的基質(zhì)上進行化合作用才會酸蝕牙齒，而甜食，牛奶，碳酸飲料等等為它提供了充足條件。牙齒從酸蝕到脫礦崩解需要一定的時間，上面所見的嚴重齲齒病例，本來有相當長的時間去進行早期干預(yù)，無論是醫(yī)學干預(yù)還是行為改變，都能不同程度地影響疾病進展，不致形成“豁耙齒”的境地。
二，齲齒的危害
1、最嚴重的也是最常見的危害，并不是齲齒本身，而是齲齒進展帶來的并發(fā)癥，它可進一步發(fā)展為牙髓炎（劇烈牙痛）、根尖周膿腫，瘺管，甚至擴散至頜周間隙感染，嚴重者會形成頜面部蜂窩織炎甚至引起敗血癥，可危及生命。中國大部分三甲醫(yī)院口腔科，每年都免不了收治些重癥牙源性間隙感染的患兒住院，無一不是來源于一顆小齲齒的慢性進展。
2、對恒牙及恒牙列的影響。乳牙的齲齒引起慢性根尖炎癥長期刺激其根周的恒牙胚，導致恒牙萌出后即出現(xiàn)釉質(zhì)發(fā)育不全，稱為“特納牙”。另外，乳牙因齲早失后可致恒牙換牙時失去咬合誘導而長得亂七八糟，得依靠后期牙齒矯形來糾正，費時費力費神費錢。
3、全口多數(shù)牙齲齒崩解可致咀嚼飲食欠佳導致營養(yǎng)不良，面容語音改變影響社交而自卑。然而中國多數(shù)患兒家長對此不以為然，因為，能任由孩子牙齒發(fā)展到這般田地的家長，也并不太重視患兒心理健康問題，并且，這樣的孩子多半屬于“放養(yǎng)”，飲食潑辣根本不挑食，能把口里幸存的幾顆功能牙的作用發(fā)揮到極致，營養(yǎng)攝入也并沒有顯著減少，照樣也長得結(jié)實。當然這不能否定齲齒對飲食及生長發(fā)育的影響，我們臨床看到更多的孩子，嬌生慣養(yǎng)，要甜食給甜食，抱著可樂當水喝，過度溺愛，刷牙習慣差，而他們的牙多數(shù)齲壞以后，大半都是尖嘴猴腮的樣子。
三，齲齒的治療
中國兒童齲齒的治療現(xiàn)狀，和成人牙周炎的治療現(xiàn)狀有相同的無奈，也有不同的特點，它在患兒，家屬，醫(yī)生三個因素的互相博弈中顯得更加別具一格。
首要因素是患兒，并不是指患兒的齲齒嚴重程度，而是對治療的配合度。齲齒并發(fā)牙髓炎是最常見的就診類型，“痛得要死，死不張口”是最常見的患兒表現(xiàn)，而讓患兒張口鉆牙(根管治療)是最佳治療方案。這時候，考驗醫(yī)生的，與其說是技術(shù)，不如說是耐心，由于根管治療本身就耗時，多數(shù)口腔科大夫，都或多或少經(jīng)歷過幾回與極端不配合的患兒長時間磨耗的過程，可能是半天，甚至也有一整天的，患兒的撕心裂肺，醫(yī)生的心力交瘁，家屬的永不放棄，威逼利誘，河東獅吼，一番折騰下來，可能治療能進行一半，也可能壓根就是徒勞。而且，口腔大夫的收入完全是由工作時間和效率決定的，花大量時間降服兒童鉆牙治療獲取的收益，和同等時間給成人做烤瓷牙或牙矯形，甚至拔牙的收益完全沒法比，也就漸漸失去了治療兒童齲齒的積極性。極少數(shù)患兒在長時間的軟硬兼施下被迫張口鉆了牙，鉆牙過程中也是驚心動迫，每分鐘幾十萬轉(zhuǎn)的鉆針需要防止患兒因頭動或舌頭動而誤傷唇舌頰粘膜，根管治療的銼針也有一定風險，而一些罕見的意外讓口腔醫(yī)生倍感如履薄冰。
那么，不能配合治療的患兒真的無處可醫(yī)嗎？并不是， 中國還有一類特殊的牙醫(yī)，叫做兒童牙醫(yī)，他們的工作就是專職給兒童看牙，由于專業(yè)，他們更能把握兒童的性情，擁有更多的個性化治療，無論是早期齲還是多發(fā)猖獗齲，都有精細化治療方案，并且依據(jù)患兒不配合的程度，可以采用誘導，束縛，笑氣鎮(zhèn)靜，全麻插管等等多種選擇來輔助完成治療，也就是說，不管什么樣的熊孩子和熊牙齒，總有一款方案適合他，當然費用差距那也不止一個檔。
（@武漢兒童牙醫(yī)孫燕 供圖）
家長們看到這里應(yīng)該感覺有希望了吧，不，還得先哭會兒，因為有一個殘酷的現(xiàn)實，中國兒童牙醫(yī)，太太太太少了!目前中華口腔醫(yī)學會兒童牙病專委會注冊在案的兒童牙醫(yī)，全國不到三千人，多分布在各大知名口腔院系兒牙?？?，相對于龐大的兒童牙病群體，無異于杯水車薪，并且由于職業(yè)強度高、收入低而辭職率居高不下。兒童看病難，兒童看牙就是難上加難。在中國一些大城市，孩子如果發(fā)燒，早上掛號頂多等到晚上也能看的上。但如果看牙病，不提前兩個星期預(yù)約，基本上不可能看得上。
在更多的中小城市，在當今醫(yī)療資源配置下，大量的齲齒兒童就醫(yī)，仍然，也必然是首診于非兒牙專科，他們的治療狀況呈現(xiàn)多態(tài)化，患兒的疾病轉(zhuǎn)歸也各異：如果齲齒很少很輕度的，多半就不處理了。如果齲齒如前圖那么重，多半就處理不了，要么轉(zhuǎn)診要么姑息治療，這時大多會“以貌取人”，大致評估一下經(jīng)濟狀況，對一萬元以上治療費用（全麻下治療）預(yù)計無法接受的，也就姑息了，而對于家長有迫切需求，健康意識較高的，可能就建議轉(zhuǎn)診兒牙?？?。
作為醫(yī)生，“以貌取人”是不對的，然而，從無數(shù)家長的意向選擇得到的反饋來說，“窮不看牙”完全就是一條普世定律，不僅在中國，美國日本等發(fā)達國家更甚。那么消極治療的轉(zhuǎn)歸會是什么呢，齲齒的危害前文已述，基本上就是那樣了。絕大多數(shù)農(nóng)村家長會固執(zhí)地認為孩子乳牙全部換了以后就好了，然而沒有人會知道，縱使能夠僥幸拖到全部換牙，也會有“特納牙”的出現(xiàn)需要治療，而大概率出現(xiàn)的牙列不齊仍然會把省下治齲的錢悉數(shù)交給牙正畸醫(yī)師去矯牙甚至還不夠。
在這里，我要說說緊張的公立醫(yī)院兒牙資源的一個重要補充形式——民營兒童口腔?？?，這是國際化趨勢，也是當前的一個熱點。談到民營，很多人會想到“莆田系”，然而，民營兒童口腔卻是“莆田系”極少涉足的行業(yè)，因為它是以專業(yè)技術(shù)和高質(zhì)量服務(wù)為支撐，以舒適化治療體驗為特色來立足，而“莆田系”源自忽悠血統(tǒng)，以各種神藥為支撐，只能在諸如“不孕不育，男科婦科，皮膚性病，肝病腫瘤”等等行業(yè)蔓延。民營兒童口腔專科已經(jīng)在各大城市相繼落戶，學科帶頭人基本上是公立醫(yī)院辭職出走的兒牙專家團隊，以專業(yè)技術(shù)得到價值回報，是中國醫(yī)改支持的方向之一，而縱觀全國多數(shù)公立醫(yī)院，內(nèi)外婦兒，皮膚腫瘤各臨床科室，醫(yī)生廣泛以各種“國藥準字z”號藥來體現(xiàn)價值回報的畸形現(xiàn)狀，在醫(yī)改的大旗下卻如沐春風！
談到舒適化兒童口腔治療，必須提下“牙科恐懼癥”。兒童第一次看牙的體驗，將深深印入生命的長河中并奠定了一輩子對看牙的態(tài)度，這種態(tài)度，沒有任何人，任何話，任何事能夠改變。所以，如果首次體驗了疼痛外加飽受脅迫，會是極糟的一個開端。我們經(jīng)常對一些二十多歲的年輕人非常嚴重的恒牙齲源性疾病感到震驚，無法理解他們?yōu)槭裁茨荛L期忍受牙病的折磨而不來就醫(yī)，很多都是因兒時看牙的痛苦體驗造成牙科恐懼癥。而舒適化兒童口腔治療，是把兒童體驗放在首位開展的綜合治療，避免了牙科恐懼癥的產(chǎn)生。
圍繞兒童齲齒治療的話題，展開得過于全面和現(xiàn)實，可能會讓大家茫然不知所措，其實，如果你能早期做足以下功課，這一切根本就不會發(fā)生，那就是我強烈呼吁的主題，預(yù)防！
四，齲齒的預(yù)防
相對于治療的復雜和鬧心，預(yù)防顯得簡便而廉價，把握十六個字：正確刷牙，少吃甜食，窩溝封閉，定期涂氟。建議打印出來貼在孩子書桌旁，一方面提醒孩子，另一方面孩子可能會提醒家長按時復查。這些預(yù)防措施里面最高效的預(yù)防是正確刷牙。
給孩子首次刷牙的時間，國外牙醫(yī)認為應(yīng)以第一顆牙萌出即開始，國內(nèi)多建議三歲后開始，我認為完全不必糾結(jié)這個，重要的是在孩子開始萌牙后得有所作為，無論刷牙還是用手指纏濕紗布擦拭，只要做好牙面清潔，都可以防齲。至于怎么刷牙，三歲左右更注重培養(yǎng)意識而不必苛求方法，在牙面小范圍劃圈圈的方法比較容易接受，但到了六七歲，建議開始培養(yǎng)國際上牙醫(yī)公認的最高效的“巴氏刷牙法”（可以百度），盡量避免養(yǎng)成拉踞式橫刷的不良習慣，倒不是怕乳牙被橫刷刷壞（乳牙還等不到能被刷壞的年份就已經(jīng)換掉了），而是怕這種橫刷習慣造成日后恒牙的“楔狀缺損”，多發(fā)生在長達二三十年持之以恒橫刷硬毛牙刷的基礎(chǔ)上。
關(guān)于含氟牙膏，越大的孩子越強烈建議用，太小的幼兒用用也行，不必在這上面過于糾結(jié)，不用成人牙膏，用各大品牌兒童牙膏基本可以放心，這不是啥大事。另外，早晚刷牙，不少于三分鐘，軟毛牙刷等等常識性的東西就不細講了。
關(guān)于不吃甜食，并不能絕對禁止，否則就不是孩子，但至少要讓牙齒減少與甜食接觸的時間，也包括碳酸飲料和牛奶。那種整夜含著奶瓶睡覺的幼兒，就是猖獗齲的精準對象。
窩溝封閉，是牙科開展的一項技術(shù)，就是用一種高分子復合樹脂材料，涂在兒童牙齒窩溝內(nèi)（齲高發(fā)區(qū)），液態(tài)的樹脂進入窩溝后固化變硬，形成一層保護性屏障，就像給有缺陷的牙齒穿上了一層保護衣，使牙齒免受細菌的侵蝕，從而增強牙齒抗齲能力。窩溝封閉適用于有深窩溝的乳牙，但更適用于“六齡牙”。“六齡牙”屬于恒牙，六歲左右萌出（不是換牙），與多數(shù)乳牙共存且終生不再換，承擔著極其關(guān)鍵的咀嚼功能和全口咬合關(guān)系建立，對孩子一輩子的口腔健康起舉足輕重的影響，爛一顆六齡牙，遠比同時爛幾顆乳牙危害大。
任何一個有情感的牙醫(yī)，當看到一些年輕人四顆“六齡牙”均只剩殘根殘冠就診時，第一印象絕不是生意來了，而是心痛甚至肝痛乃至憤怒，哀其不幸，怒其不爭。窩溝封閉技術(shù)，對六齡牙的保護尤其重要，國家已試點開展留守兒童免費窩溝封閉項目，功勞不遜于很多扶貧工程。
相對于窩溝封閉來說，牙齒涂氟則群眾知曉率更低，多是在兒童牙科開展，它是用一種含氟的凝膠或泡沫，對每一顆牙齒表面進行氟化處理，操作簡單快捷，一兩分鐘，并不要患兒極高的配合度，適用于3至6歲兒童，常規(guī)半年一次，齲易感兒童則三個月一次。雖然國外開展多年并成為一種常規(guī)的兒童牙齒保健方法，但國內(nèi)并不普遍，我可以負責任地說，歸功于科普不夠！所以現(xiàn)在很多城市都呈現(xiàn)這種怪現(xiàn)狀：想給孩子牙齒涂氟的寶媽，找不到開展涂氟的牙醫(yī)。能夠涂氟的醫(yī)院，沒有太多涂氟的兒童光顧。
每年總有幾個寶媽讓我感到敬佩，她們帶孩子來看牙只是做檢查排除隱患，并且沒有一顆齲齒，有人還帶著牙線棒，對孩子牙齒屬于專業(yè)級的呵護。能保持如此健康的牙齒狀態(tài)真的太難，背后需要家長付出極大的努力和耐心，對此我深有體會，縱使我是口腔全科醫(yī)師，老婆是口腔正畸?？漆t(yī)師，盡管我們對自己孩子牙齒一直給予變態(tài)級苛刻地保護，他仍在六歲時乳門牙發(fā)生齲齒。
原因其實在于我，就因為有一天晚上我太累偷了個懶，刷牙連牙膏都沒擠，匆匆?guī)酌腌娺^個趟就完了，而這一幕被孩子看見了，他在接下來近一個月時間里經(jīng)常趁我們不注意時幾秒鐘刷完牙，而且不用牙膏，我們也放松了給他檢查牙齒，直到發(fā)現(xiàn)齲齒，他才告訴我們這個梗，所以，家長自身的榜樣作用對孩子影響真的太強悍了。后來進行涂氟后也沒再繼續(xù)齲下去，一直維持到正常換牙。
對了，大家也許對我只用“寶媽”一詞感到不解，沒錯，關(guān)于兒童牙齒呵護，真沒有孩爸多少功勞。臨床總結(jié)看來，到醫(yī)院咨詢涂氟或窩溝封閉的，基本都是寶媽，還有醫(yī)生。而孩爸更多的表現(xiàn)，則是帶著一口爛牙的孩子就診，并且，聽到醫(yī)生說糖吃多了，就是一通教育：“聽到不，以后要少吃糖”，而聽到醫(yī)生說治療麻煩，費用幾百幾千元時，就是一通訓斥：“以后給老子少吃糖……”
說句掏心窩的話，做了這么久口腔健康科普，我一直想傳遞出“預(yù)防勝過治療”的重要性，但有時我覺得專業(yè)宣傳并不能撼動一些人去注重牙病的預(yù)防，既不能讓人重視正確地刷牙，也沒法控制甜食的傷害，興許，辛辛苦苦幾千字，還不如這七個字有用，那就是：
看牙，太他媽貴了！
(本文作者徐勇剛，公眾號'魔術(shù)牙醫(yī)'，中國口腔醫(yī)學深度科普達人，關(guān)注公眾號，不定期在線答疑。）
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