《金匱要略》

組成：大黃三兩（9g）  附子三枚，炮（9g）  細(xì)辛二兩（3g）  右三味，以水五升，煮取二升，分溫三服，若強(qiáng)人煮取二升半，分溫三服，服后如人行四五里，進(jìn)一服。

功用：溫里散寒，通便止痛。

主治：寒積里實。腹痛便秘，脅下偏痛，發(fā)熱，手足厥逆，舌苔白膩，脈緊弦。

第一個方子，大黃附子湯，方子很簡單，就三味藥，而且跟《傷寒》的一些方子是很好記的，麻附細(xì)辛，麻附甘草，它這個就是辛附大黃，附子，細(xì)辛，大黃，但是我們要注意它的附子與大黃的用量，大黃的用量小，象調(diào)胃承氣似的。從這兒可以試出它的用藥規(guī)律，作為熱性熱積之邪，需要用大黃瀉的時候，它一般的治療，當(dāng)然在服法上，有分兩服，有分三服，還有分，就一次，而在這里，大黃用的是三兩，這是一個問題。第二問題要注意，它的附子，熟附子用的量比較大，生附子用量比較小，生的附子一般一枚，它的附子是炮過的，可以看出來，三枚。

它的主要癥狀可以看出來，臍下偏痛，大便秘結(jié)，當(dāng)然大便秘結(jié)的時候，同時有腹痛，這才說明它不但有寒，而且腹痛拒按，它這個腹痛是喜溫的，但是是拒按的，所以這些用診斷的道理的時候，不要籠統(tǒng)的，一般的來說，虛性的，寒性的喜溫，喜按，都是這么聯(lián)絡(luò)著，可是它是因為是寒，它所以喜溫的，也可以緩解一些，它喜歡溫，但是它究竟里面有實邪，所以它按了還是不好受，痛還是加劇，它這個臍下偏痛，我個人理解，有好多解釋，解釋我總感覺到比較虛，一般都是講虛寒之氣從下上移，我理解這個脅下，正好是在彎曲的地方，是不是這么個情況，大致是這么個意思，偏痛嗎，脅下嘛，它沒指這個，也沒指那個，它沒有指左，也沒有指右，可是這個硬積的東西發(fā)現(xiàn)在這里，不容易拐過彎來，前天我已經(jīng)介紹一些情況，它的意思一個就是肝區(qū)，一個是脾區(qū)，也就是升結(jié)腸到橫結(jié)腸，以及橫結(jié)腸到降結(jié)腸，那拐大彎的地方，我估計，根據(jù)我臨床體會，這個脅下偏痛，是指的這個東西，就是有個實的東西停在那兒，這個根據(jù)我的體會講一講，希望大家在臨床上驗證一下。如果這個人不是太胖，胖了腹壁太厚摸不著，不胖的人，你給它摸一摸，這里有沒有硬塊，這種大便結(jié)在里面，它可以形成硬塊，至少這個地方按上去，它的痛加劇。當(dāng)然在手足厥冷方面，更可以知道是寒了，其它的主治證一看，都是一派的寒象，舌苔，脈象都可以看到，它不可能是數(shù)、沉弦、沉實、沉緊，舌苔白膩、白滑。這種情況，它所以造成這個寒，一定是中陽不足，不說脾腎陽虛，一定是中陽不足，舌質(zhì)也可以知道，舌體是胖而色淡，它和熱積的知頭確實是相對應(yīng)的。

因此它里面用了附子，而沒有用干姜，所以這些地方預(yù)先就要考慮一下，在溫里劑沒講，因為我們習(xí)慣講的四逆湯，總講附子是走而不守，干姜是守而不走，實際上這兩個都是辛大熱的東西，但是附子力雄，辛散的更厲害，通行十二脈，它這個地方不僅是散寒，還要散積。那么從這里用細(xì)辛，還可以回顧到講小青龍的時候談到細(xì)辛的特點，細(xì)辛善去水中之寒，有這么句話，就是寒跟水飲相結(jié)的時候，有形跟無形相結(jié)，要去無形之寒，就要用辛熱之品，雖然是辛熱之品，但是藥與藥有不同的特性，而細(xì)辛就在這里，善去依附水中之寒。所以有些人光解釋了細(xì)辛去水中之寒為少陰經(jīng)藥，把這個水理解成了少陰腎，寒水之臟，腎為水臟，當(dāng)然它入腎經(jīng)，它能夠去在下之寒，它更善于去除與水相結(jié)之寒，所以從這里就可以理解干姜，細(xì)辛作為治療水飲來用，在這個地方，所以用細(xì)辛的道理，另外在講到回陽救逆的黑錫丹的時候，我還要提一提誤用細(xì)辛所產(chǎn)生的問題，它都是一貫的，都是根據(jù)藥的特性而來的。

那么在這種情況我們還要看一看，仲景用這個方子，非常細(xì)心，不僅在量的配伍上，從服法上可以看出，一劑藥吃一次，然后呢，它怎么計算呢，象人走四五里地的時間再吃，以通利為主，吃了通利了，這就冷積就去了，換句話說，一般人走的快點，十里吧，那也就是說,吃藥以后，半個小時到一個鐘頭，看一看，行不行，不行再吃，“服后如人行四五里，進(jìn)一服”，前面有個“分溫三服”。所以這個問題，可以這么來理解它，可以這么注意它，所以這樣的方子是非常峻烈的,下利是非常峻烈的,之所以這樣,就是唯恐辛藥散氣過多,唯恐這些辛藥耗散人體之氣,細(xì)辛與附子并用,所以這個問題再回過來理解一些助陽解表里面的麻黃附子細(xì)辛湯跟麻黃附子甘草湯,這從《傷寒論》的原文上都有那么個區(qū)別，“始得之”，剛得的時候，就用麻黃附子細(xì)辛湯，過幾天后就用麻黃附子甘草湯，這些問題都是要注意的，這個用藥非常嚴(yán)謹(jǐn)，大黃附子湯主要把這些弄清楚。

溫 脾 湯

《備急千金要方》

【組成用法】大黃四兩（12g）  附子大者一枚（9g）  人參二兩（6g）  干姜二兩（6g）  甘草二兩（3g）  右五味，切，以水八升，煮取二升半，分三服。臨熟下大黃，與后溫脾湯小異。須大轉(zhuǎn)瀉者，當(dāng)用此方神效。

【本方功用】溫補(bǔ)脾陽，攻下冷積。

【適用范圍】脾陽不足。冷積便秘，或久利赤白，腹痛，手足不溫，脈沉弦。

【方義講述】溫脾湯從表面上看，可以說是通因通用的，它不僅治療大便秘結(jié)，還可以治療虛瀉久痢。但是呢，它治這個久痢赤白有手足不溫，脈沉弦，脈沉為在里，脈弦為寒、為飲、為水，這個是從《金匱》里面是這樣講的，痰飲水氣都可以見到這樣的脈象，所以從這兩點來看，沒有熱象。而且是久痢赤白，或者是久久的泄瀉不已，說明了里面無熱，而且這個腹痛必然是拒按的，這才能說明它是瀉的歸瀉的，沒有去的還留著，正因為里面的積沒有去，所以它這個利不會好。因為大便秘結(jié)這個好理解，著重的講久瀉久利，下痢赤白，還要用溫下的辦法，就是因為長期的病了以后，脾胃陽虛，雖然下利、虛瀉沒有好，可是它里面還是有積滯存在，這種情況在臨床上是會見到的，特別在痢疾當(dāng)中，飲食不慎的人，更容易見到這樣的情況，因為俗話有句話：餓不死的瘧疾，吃不死的痢疾。就是瘧疾不要多吃，不要吃飽，這是老百姓的俗語，后來又加了一句，叫餓不死的傷寒，就是這些病，不宜多吃。所以在痢疾當(dāng)中，它吃了以后，消化不好，它就久久的沉積，這種情況還是有的。這樣的情況要根據(jù)不同的程度和不同的癥狀，來用溫下的藥，既去其寒，又去其積，所以從表面上看是通因通用，而一通以后，實邪一去以后，他的瀉痢就可以止。

那么從前面的方子來看，從前面介紹的方子來看，就加了人參、甘草，這上面的大黃附子湯，去掉了細(xì)辛，加上人參、甘草，也可以說是四逆加人參湯再加大黃，也可以說是理中湯去白術(shù)加大黃附子，是吧。之所以反復(fù)這樣說，可以這么說，可以那么說，著重的說，久瀉久痢它是中陽必虛，冷積所以產(chǎn)生，它必然和中焦脾胃的陽氣虛有關(guān)，這個兩點不管它大便通也好，不通也好，是共同的，這是產(chǎn)生寒積的一個主要病機(jī)，所以這個地方用這些藥給它治療。既扶正，又溫中散寒，同時這樣一來，那么它就緩和了瀉下的作用。

這個方子在原書上是治療久利的，所以這個方子還要講一講，原書上是治療久利的，同時在《千金》里面就有三個方子，同時在《千金》里面一共有三個溫脾湯，所以方解里面所寫著的，這上面之一，加人參再加大黃是一個，講義翻過來時候還有兩個，一個方子有桂心，就是有肉桂，而沒有甘草，它就是治這樣的證，有寒氣上逆，那么虛寒之氣上逆，就可以產(chǎn)生胃中的不舒，產(chǎn)生了心里的不舒，心悸，都可以出現(xiàn)這種情況，所以用桂嘛，溫命門，散陰寒，平?jīng)_逆，它這里附子肉桂干姜都 給用上了，這脾腎并溫，再加上肉桂，就更好的溫下焦，散下焦之寒。所以這兒要注意一個問題，平常我們用肉桂也好，用桂枝也好，平?jīng)_逆，它是治的虛寒性的下焦虛寒沖逆，陰寒之氣上逆才能用桂，如果用到熱病上面就不能平?jīng)_逆了，適得其反，那么這個方子還比較好理解。

它下面有個方子，腹痛繞臍，這兒是要注意的地方，臍下絞結(jié)，繞臍不止，那么這個都是里積比較嚴(yán)重的見證，就在臍四周痛的很大厲害，而且是串的，它的串就在周圍串，行走的，它這是因為有里實積在腸胃里面，氣不得通，大承氣湯也有個繞臍痛，所以這些地方結(jié)合起來看，就更能理解它了，因此它這里就把人參給去了，急于去實，所以把人參去加上厚樸，所以這方子的藥味這上面都寫著。但是這些方子究竟是唐代的方子，到了后代的方子，它在處理的藝術(shù)上就比較強(qiáng)些，所以著重看一看附方里面的《本事方》。

《本事方》有個溫脾湯，附子、干姜、桂心、甘草、厚樸，這五個藥都是二兩，加上四錢大黃，這點是我們比較值得實用的寒下的辦法，所以這個溫下去寒積的辦法，你不用瀉藥，不能去其積，而瀉藥又是苦寒的，用多了，以寒助寒，那么你辛熱的藥的散寒的作用就被削弱了，如何的配置的更好一些，經(jīng)過不斷的摸索，在《本事方》，在宋代，就比較進(jìn)步，它在用量上，在互相配伍上，它的用量更小，要按比例來說，它才二十六分之一的大黃，五個二兩是十兩，加上大黃是十兩另四錢，它才有四錢，二十六分之一，二十五倍是十兩嘛，而它每次原方只吃一兩，用量更小了，那么關(guān)于這個問題，后人在實踐當(dāng)中，非常佩服這樣的配伍辦法，特別是喻嘉言他贊成它這個，喻嘉言認(rèn)為它這種方法比較符合仲景溫下的思想，認(rèn)為腸胃痼冷之瀉泄，怎么能用大黃，大黃是苦寒瀉下的，它為什么還要用瀉的呢，因為不用溫藥并不能下積，那么久留之邪非攻不去，用了溫藥可不能制，溫藥不能制它的苦寒之性，而成洞下之勢，所以用好了去邪，用不好，洞瀉，就是大便拉的更不止了，所以它非常佩服徐叔微這樣方子的用法，配伍非常的恰當(dāng)。當(dāng)然這里指的是指久瀉久利的問題，如果是冷積而大便不通，那大黃用量又是一回事，所以這個問題在配伍用量上都要注意。作為一般的溫下的方，《本事方》的溫脾湯比較典型，比較示范性，以此根據(jù)病癥的輕重緩急，也就是說根據(jù)寒積的輕重來不同的用量，但是這幾個方子摻合起來，互相比較，心里就有個數(shù)，總的原則，寒下之藥量絕不能大，在方子當(dāng)中是為次，是在溫散的前提之下，去寒的前提之下配用的，大便秘結(jié)的藥，瀉下的藥可多一些，久瀉久利瀉下的藥要少一些，就把這幾個合起來看一看。

三物備急丸

《金匱要略》

【組成用法】大黃一兩（30g）  干姜一兩（30g）  巴豆一兩，去皮心，熬，外研如脂（30g）  右藥各須精新，先搗大黃、干姜為末，研巴豆內(nèi)中，合治一千杵，用為散，蜜和丸亦佳，密器中貯之，莫令歇。主心腹諸卒暴百病，若中惡，客忤，心腹脹滿，卒痛如錐刺，氣急口噤，停尸卒死者，以爰水，苦酒，服大豆許三、四丸，或不下，捧頭起，灌令下咽，須臾當(dāng)差，更與三丸，當(dāng)腹中鳴，即吐下便差；若口噤，亦須折齒灌之。

【本方功用】攻逐寒積。

【適用范圍】寒實冷積。卒然心腹脹痛，痛如錐刺，氣急口噤，大便不通。

【方義講述】這個方子就比較特殊了，這個方子有巴豆，也是瀉下藥，而巴豆這味藥是辛熱的，辛能散結(jié)，熱能去寒，我們所以認(rèn)為三物備急丸治療寒積、冷積， 這是主要的藥。它與干姜相配，散中焦之寒，去中焦之積，這是非常合適的，這是一種正治，寒積在內(nèi)，用辛熱之藥散而下之?？墒沁@個大黃看起來呢，它擺在第一個位置上，大黃這味藥在這里用量更小了，所以可以考慮，雖然擺在第一位，也是所熟悉的瀉下藥，在這兒它確不是為主的，而是一個相反相成的藥，是一個佐治藥。

我們知道巴豆是有毒的，那么大黃可以制巴豆之毒，用了大黃以后，跟巴豆相配以后，可以既緩和又加強(qiáng)了它的作用，就是說既能使它瀉下的作用緩一些，又能使它的作用加強(qiáng)，這個加強(qiáng)就是持續(xù)一些。因為巴豆這個藥吃了瀉也是很厲害的，很快的，但是往往你一瀉而通并不一定能把所需要去除的實積給去了。既實的實邪給去了，另外，用巴豆這味藥一定要按書上說的：去皮、去心，去油，它實際上象花生仁一樣，外面有個硬殼，里面有個軟皮，這個心呢，就象花生的仁，籽一樣，它這巴豆里面也有這東西，這都要去了，去了以后，再壓了去油以后再用，實際上用的是巴豆霜，這個東西量可不能大，因為這個巴豆油，皮膚上沾了，一摸上就起泡，發(fā)泡，所以有些發(fā)泡療法，是用巴豆貼的。例如牙痛，外面貼一層叫它起泡，還有一個瘡，出不了頭，皮破不了，也用巴豆，類似斑蝥的情況，但它的毒性沒有斑蝥大，而且它這個毒性通過去油之后可以緩解很多，它這個服法要注意，另外這個雖然始見于《金匱》，它是在《千金》里面，它就是走路走急了，餓了，又渴又餓，原來是治這個的，又渴又餓的情況下，吃餅，喝冷水，突然的發(fā)生心腹的急痛，痛如錐刺，所以這個問題，所以凡是里面實積比較厲害，氣不通，用它相當(dāng)好，但是用量要小，所講這個灌的方法都是在危急的情況之下，痛的暈厥過去，氣閉證而使用的。通過這個方子還可以看一看白散，通過白散里面對于瀉不瀉的問題，和熱服，和冷服，一個是促進(jìn)它瀉，一個是止它的瀉，跟巴豆用了之后瀉不止的時候，可以喝冷水，喝冷粥，都可以解它，這解藥的，用熱的就可以加強(qiáng)嘛，同時用白散用的是桔梗，還有貝母，所以它不象巴豆跟干姜相配如此的辛熱，跟大黃相配加強(qiáng)了瀉下，所以它那個主要是在胸膈之間，有寒痰內(nèi)積，在膈上可以吐，在膈下可以瀉，三物備急呢，有時候吃了也能吐，前面講了胃分三脘，在上方吐，在中方消，在下方下，所以它有時候也出現(xiàn)這么個情況，但是用量一定要很小，不能大，一般大人用個一二分就不錯了，管用。

瀉下劑就介紹到這個地方，因為還有一些瀉下的方，治療瘀血的，去痰的，去食的，在消導(dǎo)劑里面，理血劑里面，祛痰里面還要介紹，特別剛才提到的陰水和陽水，一個是熱，一個是寒，那么這個在祛濕劑里面還要討論，所以方劑，有時候在前面有些東西可以簡單一些，有些問題引伸，延伸不要復(fù)雜，不要過深，逐步的在后面跟前面聯(lián)系起來，所以在講課當(dāng)中，一定需要把一個全教材東西，自己心里才有數(shù)，哪些地方講什么，哪些地方留在后面，哪些地方在前面講的時候，把后面的問題作為一個點破，在后面講的時候，再和前面進(jìn)行對應(yīng)，這樣就有一個有機(jī)的聯(lián)系，有個反復(fù)的深入，這樣學(xué)到的東西就更完整一些，更系統(tǒng)一些。