臨床如何定開(kāi)內(nèi)服膏方
（1）定開(kāi)膏方的概念及適應(yīng)證：所謂膏方，即煎膏劑型，又稱(chēng)冬令補(bǔ)膏或膏滋藥。內(nèi)服膏滋藥是將藥物用水煎煮3次，合并煎出液去渣，將藥汁濃縮成糊狀加糖類(lèi)、蜂蜜或膠類(lèi)等調(diào)制成稠厚的半固體制劑。由于膏滋藥經(jīng)水提取濃縮，纖維素及雜質(zhì)等已大部分除去，體積縮小，便于攜帶和服用，膏滋藥含有較多的蜂蜜、糖類(lèi)、膠類(lèi)，味甜爽口，易為患者接受并堅(jiān)持服用，且營(yíng)養(yǎng)豐富，有滋補(bǔ)作用，是中藥調(diào)補(bǔ)的好劑型。凡慢性疾病、一種或多種疾病需長(zhǎng)期服藥者，或年老體弱而要求防病抗衰及需要夏病冬治者，以及長(zhǎng)期疲勞、易于感冒、性欲減退等亞健康狀態(tài)的人群，均可服用膏方。
（2）膏方的處方方法：臨床開(kāi)膏方藥的處方前，首先要詳問(wèn)病史，進(jìn)行辨證分析，辨清屬于陽(yáng)虛還是陰虛，氣虛還是血虛，以及五臟六腑的孰虛孰實(shí)，而后或用溫補(bǔ)，或用清補(bǔ)，或用平補(bǔ)，或用峻補(bǔ)；或用補(bǔ)氣，或用補(bǔ)血，或用滋陰，或用助陽(yáng)；或補(bǔ)中寓瀉，或攻補(bǔ)兼施?！秲?nèi)經(jīng)》云：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味。”一般來(lái)說(shuō)，陽(yáng)虛宜以溫補(bǔ)，如附子、仙茅、肉蓯蓉、巴戟天等；陰虛宜以清補(bǔ)，如熟地黃、鱉甲、龜甲、玉竹、制首烏等；補(bǔ)氣以四君子湯為主；補(bǔ)血以四物湯為主；氣血雙補(bǔ)以十全大補(bǔ)湯等為主；如肝腎陰虛，虛陽(yáng)上亢者，可以杞菊地黃丸為主；腎陽(yáng)虛者，以腎氣丸為主。虛證中兼有痰多者佐以化痰；兼有氣郁者佐以理氣解郁；兼有血瘀佐以活血化瘀；兼濕重者佐以化濕；兼熱盛者佐以清熱。隨機(jī)應(yīng)變，靈活加減才能開(kāi)出一張好的定開(kāi)膏方。膏滋藥的處方，要求體現(xiàn)既能“補(bǔ)虛”，又能“療疾”，要注意補(bǔ)而不膩，余常在滋補(bǔ)的定開(kāi)膏方中佐以砂仁、陳皮、焦山楂、焦六曲等行氣、開(kāi)胃藥物，目的是防止滋補(bǔ)礙胃，影響人體的正常消化吸收功能，對(duì)于“虛不受補(bǔ)”的患者尤其應(yīng)該注意。
（3）定開(kāi)膏滋處方的內(nèi)容
①處方藥味、劑量：藥味可多可少，依據(jù)病情而定，一般藥物在20～30味，每味藥物劑量在100～200
克，相當(dāng)于湯劑的10～15倍。因此，一料定開(kāi)膏滋藥常用劑量相當(dāng)于湯劑的20～30劑，過(guò)少則難以熬制成一料膏方。
②關(guān)于特殊藥物的煎法問(wèn)題：在一般湯劑中要求先煎或后下的藥物，在膏滋藥中不一定要按常規(guī)去做，因?yàn)楦嘧趟幰话阋蠹逯?次，每次煎1小時(shí)左右，所以先煎和后下均失去意義，一般來(lái)說(shuō)，先煎之品對(duì)療效無(wú)影響，因煎煮時(shí)間長(zhǎng)，已達(dá)到了先煎的目的，但對(duì)于后下之品，可能會(huì)影響藥效，因此，在處方時(shí)盡可能少用需后下的藥物，或另煎待收膏時(shí)再兌入。個(gè)別貴重藥品，如人參、西洋參、冬蟲(chóng)夏草等，不宜與它藥同煎，可以用文火另燉，或研末，于收膏時(shí)將藥汁或粉末兌入，既可提高療效，又可避免貴重藥物的浪費(fèi)。
③定開(kāi)膏方的制作：將調(diào)配好的中藥置淘籮內(nèi)用自來(lái)水沖洗一次，倒入鍋內(nèi)，加水超過(guò)中藥水平面以上6～7厘米，浸泡3～4小時(shí)，用武火煮沸后改用文火煎熬l小時(shí)，為頭煎藥，而后把藥液倒入容器內(nèi)沉淀，再用細(xì)絹篩過(guò)濾，第二、第三煎藥加水超過(guò)中藥水平面以上3～4厘米，用武火煮沸后再用文火煎熬40分鐘左右，倒入容器內(nèi)沉淀濾去渣。然后把三煎濾渣后的藥液倒入銅鍋內(nèi)以文火再次煎熬，使水分充分揮發(fā)，同時(shí)用另一凈鍋，將冰糖或白糖，或紅糖炒化成黃色液體，如配方中含有阿膠或龜甲膠、鹿角膠等藥，則用紹酒隔水燉烊后，與冰糖或蜂蜜一起沖入藥液內(nèi)。在此同時(shí)用長(zhǎng)竹板頻頻攪動(dòng)，以防板底，待鍋內(nèi)藥液出現(xiàn)大小水泡、長(zhǎng)竹板自鍋中提起，藥液在竹板上形成“掛旗”時(shí)，或用拇、示兩指蘸少許藥液，兩指先捏緊后分開(kāi)，手指上出現(xiàn)絲狀物（打絲）時(shí)，說(shuō)明膏已熬成。
④定開(kāi)膏滋藥輔料的配制：膏滋藥的輔料較多，一般有糖類(lèi)、膠類(lèi)等。糖類(lèi)分冰糖、飴糖、蜂蜜。膠類(lèi)有葷素兩種，葷膠如阿膠、龜甲膠、鱉甲膠、鹿角膠、龜鹿二仙膠等，素膠有金櫻子膏、桑椹膏、益母膏、枇杷膏等。輔料用量：糖類(lèi)在300～500克，膠類(lèi)在100～150克。葷膠要求用黃酒250～500克浸泡燉烊，因葷膠多屬血肉有情之品，味腥、黏膩難化，酒浸可解腥膻之氣，并助運(yùn)化之力。膏滋藥的輔料可根據(jù)具體需要選用，如陰血虛者可選用阿膠、龜甲膠；陽(yáng)虛者可選用鹿角膠；陰陽(yáng)兩虛者可選用龜鹿二仙膏；便秘者可選用蜂蜜；糖尿病忌加糖類(lèi)收膏，可選用膠類(lèi)輔料增加黏稠度。肝病慎用黃酒浸膠。
⑤藥物的選擇：處方除應(yīng)根據(jù)病情及辨證論治的原則選擇藥物外，還須選用出膏率較高的藥物，一般 根莖類(lèi)、種子類(lèi)藥物含膠質(zhì)、植物蛋白、固體成分多，出膏率較高，如生地黃、熟地黃、玉竹、石斛、玄參、當(dāng)歸、天冬、麥冬、黨參、太子參、沙參、黃芪、黃精、枸杞子、白術(shù)、山藥、肉蓯蓉、何首烏、龍眼肉、大棗、飴糖、阿膠、龜甲膠、鱉甲膠等藥應(yīng)盡量多選擇應(yīng)用，以增加出膏率?；?lèi)、葉類(lèi)、草類(lèi)藥材的出膏率較低，不宜過(guò)多配制在定開(kāi)膏方中，否則只能熬制出清膏。
定開(kāi)膏方多為滋補(bǔ)類(lèi)膏滋藥，可增加一些貴重藥的使用，如陽(yáng)虛病癥可選用鹿角、鹿角膠、冬蟲(chóng)夏草、紫河車(chē)、肉蓯蓉、海馬、蛤蚧等；陰虛病癥可選用楓斗、冬蟲(chóng)夏草、龜甲膠、鱉甲膠、山茱萸、西洋參、燕窩等；氣虛病癥可選用人參、龍眼肉等；血虛病癥可選用制何首烏、阿膠、龍眼肉等。
⑥膏滋藥的服法：每日早、晚飯前各服1次，每次1湯勺（15～20克）。
⑦膏滋藥的服用禁忌：感冒期間，或內(nèi)停食積，脘脹腹瀉，必須暫停服膏滋藥，以免誤補(bǔ)留邪，釀生它病。服藥期間忌喝酒、飲茶及生食蘿卜。茶葉中含有鞣酸，易與膏滋藥中的生物堿結(jié)合，產(chǎn)生不被人吸收的沉淀物，影響藥效；生蘿卜消導(dǎo)通氣之力較甚，影響滋補(bǔ)藥效。
（4）膏滋處方用藥原則
①補(bǔ)而勿過(guò)：膏滋藥以補(bǔ)為主，符合《內(nèi)經(jīng)》“虛者補(bǔ)之”“勞者溫之”“損者益之”的原則。故定開(kāi)膏方用藥大多為滋補(bǔ)之品，但用藥要補(bǔ)而勿過(guò)，寧可循序漸進(jìn)的小補(bǔ)而不可峻補(bǔ)太過(guò)，否則容易致陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失衡，加重病情。進(jìn)補(bǔ)一定要適可而止、因人而異、因病而異，不能一見(jiàn)補(bǔ)之有效，便速求其成，大劑猛進(jìn)，補(bǔ)之太過(guò)，恐適得其反，即“欲速而不達(dá)”。
臨床上為避免補(bǔ)之太過(guò)，可先服開(kāi)路藥以觀察患者服后反應(yīng)當(dāng)為首選方法之一。其次應(yīng)詳細(xì)辨
證，精心取舍，合理配伍，講究法度而處方。古人組方大多具有辨證觀點(diǎn)，往往是有補(bǔ)有瀉；有升有降，有塞有通，有開(kāi)有闔。六味地黃丸中，有熟地黃之補(bǔ)，即配以澤瀉之瀉；有山茱萸之闔，即配以牡丹皮之開(kāi)，有山藥之固，即配以茯苓之通。如此開(kāi)闔補(bǔ)瀉，使之補(bǔ)而不滯，滋而不膩，守而不呆，流通暢達(dá)，則無(wú)太過(guò)偏頗之弊。又如腎氣丸中不是單用附桂純補(bǔ)腎陽(yáng)，而是根據(jù)陰陽(yáng)互根之理，配以六味地黃丸以養(yǎng)陰，以使陰生陽(yáng)長(zhǎng)，此即張景岳所云：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)生而化源不絕?！?/p>
②雜而勿亂：定開(kāi)膏滋處方大多既要針對(duì)主證，又要兼顧復(fù)雜的病情。因此，用藥難免雜一些。每劑膏滋處方多達(dá)三四十味藥，甚至更多，但這種“多”與“雜”，并非隨意拼湊和堆積，而應(yīng)該是以辨證為依據(jù)，并在一定法則指導(dǎo)下的“多”與“雜”，應(yīng)明辨主次，有機(jī)合理配伍，使之互相協(xié)調(diào)，或相須，或相使，以達(dá)預(yù)期的治療目的。所以定開(kāi)膏方也必按君、臣、佐、使的原則配伍，這樣可保證主次分明，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，每味藥物既能各施其長(zhǎng)，又可起協(xié)同作用，增加療效。
③因人而異：定開(kāi)膏方應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)補(bǔ)，掌握缺什么補(bǔ)什么，各人的體質(zhì)、病因、病狀以及其他方面的具體情況均各不相同，即使是同一虛證，膏方也不一定完全一致，中藥有“同病異治”“異病同治”的指導(dǎo)思想，不分青紅皂白，一律用同一種膏方進(jìn)補(bǔ)，為大忌也。因?yàn)楦嘧痰淖饔檬峭ㄟ^(guò)藥物的綜合功能體現(xiàn)的，藥物都有一定的偏性，進(jìn)補(bǔ)的目的是靠藥物的偏性來(lái)糾正人體的偏性，以使陰陽(yáng)平衡，氣血調(diào)和。如人參是“補(bǔ)氣大王”，但用之不當(dāng)，也會(huì)造成“人參濫用綜合征”。
④實(shí)證忌補(bǔ)：病屬實(shí)證而出現(xiàn)虛弱的癥狀，中醫(yī)稱(chēng)為大實(shí)有羸狀，此時(shí)絕對(duì)不宜滋補(bǔ)。膏方滋補(bǔ)，藥不對(duì)癥，往往會(huì)“閉門(mén)留寇”“助長(zhǎng)邪氣”；有些病癥虛實(shí)夾雜，或?qū)嵍嗵撋?，亦不可一味采用膏方峻補(bǔ)，應(yīng)以祛邪為先，滋補(bǔ)在后，或扶正祛邪并施。
⑤辨證施補(bǔ)：膏滋處方當(dāng)詳察病情，謹(jǐn)守病機(jī)，分氣血，辨寒熱，知開(kāi)闔，分緩急，別臟腑。氣虛者當(dāng)用補(bǔ)氣，血虛者當(dāng)用養(yǎng)血，陰虛者當(dāng)用滋陰，陽(yáng)虛者當(dāng)用助陽(yáng)。氣為血之帥，血為氣之母，陰陽(yáng)互根，因此補(bǔ)氣時(shí)加補(bǔ)血藥，則補(bǔ)氣之源不斷；補(bǔ)血時(shí)加補(bǔ)氣藥則能氣旺以生血，使陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，相得益彰。辨證施補(bǔ)是臨床開(kāi)膏方取效的關(guān)鍵。余在臨床所開(kāi)膏方，大多是在湯劑治療有效的基礎(chǔ)上，待病情穩(wěn)定后，再開(kāi)出定開(kāi)膏方，這樣便與辨證施補(bǔ)更加貼近。
⑥顧護(hù)脾胃：膏滋處方應(yīng)注意顧護(hù)脾胃之氣，過(guò)分滋填壅補(bǔ)，有礙脾胃升降和運(yùn)化，可致中焦阻塞，因此，服用膏滋藥時(shí)，患者一定要在舌苔不厚、胃納脾運(yùn)正常情況下，方可使用。痰濕之體，食少納呆者忌滋膩蠻補(bǔ)，或暫緩進(jìn)補(bǔ)，即使非用不可，也要佐以醒胃健脾之品。余在定開(kāi)膏方時(shí)，每遇方中有熟地黃、阿膠、玉竹、玄參之類(lèi)滋膩藥物時(shí)，必用砂仁、陳皮之類(lèi)理氣扶胃之品，只有時(shí)時(shí)顧及脾胃，配制的膏方才能讓患者堅(jiān)持服用，否則，縱有良方良藥，亦不利于疾病康復(fù)。
⑦重視食補(bǔ)：食補(bǔ)具有預(yù)防疾病和配合治療的作用，因其取材便利、味美適口、相對(duì)安全等優(yōu)點(diǎn)。食補(bǔ)的主要作用有以下兩個(gè)方面：一是未病養(yǎng)生，增強(qiáng)體質(zhì)。中醫(yī)認(rèn)為，人體臟腑功能的衰減、陰陽(yáng)失去平衡是導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要原因，而食補(bǔ)能調(diào)整人體陰陽(yáng)平衡，糾正不足與偏亢，因而能起到治療或輔助治療的作用。但是，食補(bǔ)也要根據(jù)人體的體質(zhì)靈活運(yùn)用，要分清孰熱孰寒、偏盛偏虛。如陰虛內(nèi)熱者宜多食涼性食物，如銀耳之類(lèi)食物；陽(yáng)虛外寒者宜多食熱性食物，如核桃仁、鹿肉之類(lèi)食物；肺熱咳嗽者宜多食梨、百合、白果等；血虛失眠者宜多食龍眼、大棗等；脾虛腹瀉者宜多食蓮子、扁豆、薏苡仁等。二是已病補(bǔ)虛，促進(jìn)康復(fù)。生病的人不但身體虛弱，而且消化、吸收功能也較低下，往往容易造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，病情難以痊愈，運(yùn)用食補(bǔ)法既可調(diào)整脾胃功能，又可補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而達(dá)到治療、補(bǔ)虛、康復(fù)的目的。所以在服用膏滋藥進(jìn)補(bǔ)的同時(shí)，余強(qiáng)調(diào)重視食補(bǔ)、食養(yǎng)與食療。
（5）膏滋藥服用的最佳季節(jié)：中醫(yī)藥補(bǔ)，四季皆宜。余認(rèn)為春季應(yīng)平補(bǔ)，夏季應(yīng)清補(bǔ)，秋季應(yīng)潤(rùn)補(bǔ)，冬季應(yīng)溫補(bǔ)。現(xiàn)代人，生活節(jié)奏加快，工作和學(xué)習(xí)壓力在加大，出現(xiàn)長(zhǎng)期疲勞、失眠、性功能減退的人越來(lái)越多，所以適量適時(shí)的食補(bǔ)與藥補(bǔ)顯得更有必要。有些疾病冬季好發(fā)，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、過(guò)敏性鼻炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，因發(fā)病較重，邪實(shí)為主，一般不宜進(jìn)補(bǔ)，而在春、夏、秋季時(shí)，這些病人的病情常處于暫時(shí)穩(wěn)定階段，則是進(jìn)補(bǔ)的好季節(jié)，即所謂“冬病夏治”。“冬病夏治”符合中醫(yī)“急則治標(biāo)，緩則治本”的治療原則，在夏天未發(fā)病時(shí)，應(yīng)培本以扶助正氣。人體正氣旺盛，抵抗力增強(qiáng)，到了冬天就可以少發(fā)病或不發(fā)病。實(shí)踐證明，冬病夏治具有良好的效果。例如慢性支氣管炎利用夏季調(diào)理脾胃，可健脾去痰，使冬季病情得以緩解，有的可治愈。但按照中醫(yī)理論，冬季是大自然萬(wàn)物收藏的季節(jié)，天氣寒冷，食欲旺盛，腠理致密，無(wú)論在進(jìn)食的數(shù)量和質(zhì)量需求方面，均較平時(shí)為多，此時(shí)進(jìn)補(bǔ)容易為人體所吸收、儲(chǔ)藏，如《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云：“冬三月，此謂閉藏?！敝嗅t(yī)在2 000多年前就提出“冬藏精”和“秋冬養(yǎng)陰”的理論，而且，一料膏滋藥，一般要服4～6周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，冬季氣溫較低，易于保存，因此，服用膏滋藥，以冬季最為合適。俗話(huà)說(shuō)：“入九進(jìn)補(bǔ)”“補(bǔ)在三九”“冬令進(jìn)補(bǔ)，來(lái)年打虎”，說(shuō)明冬令是進(jìn)補(bǔ)的最佳時(shí)間。入冬服用膏滋藥，有三大特點(diǎn)：一能調(diào)整陰陽(yáng)，平衡氣血，改善五臟六腑功能，提高機(jī)體自身免疫力，有抗衰延年益壽作用；二是服用簡(jiǎn)便省時(shí)，
且易入口，患者樂(lè)于接受，對(duì)治療慢性病患者，更為適合，久服可使疾病獲愈，亞健康狀態(tài)得到改善，可使人體調(diào)整到最佳狀態(tài)；三則冬令進(jìn)補(bǔ)，用膏滋可全面兼顧，產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)功能，有利于機(jī)體的康復(fù)。
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