男性不育是男科臨床的常見病和疑難病。古往今來的歷代醫(yī)家多從腎論，治從腎虛。而腎虛者，有腎陽虛衰、腎陰虧虛、腎精不足、腎氣不足、陰虛火旺之分。然薈萃其用藥規(guī)律，基本上是從五子衍宗丸、六味地黃丸、左歸丸、右歸丸、中和種子丸、贊育丹、四物湯、二至丸等方劑中選擇。本文試圖將八個方劑的藥物，通過其性味歸經(jīng)及其分類進(jìn)行分析，以探討男性不育腎虛證的用藥特點(diǎn)和治療思路，尋找靶向環(huán)節(jié)，期望有所發(fā)現(xiàn)，有所創(chuàng)新，并于提高男性不育的臨床療效有所裨益。

藥物性味歸經(jīng)與藥物分類，以高學(xué)敏、鐘贛生主編的《中藥學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2013年12月第2版）為主要依據(jù)。以藥物第一歸經(jīng)及藥味統(tǒng)計。藥性直接統(tǒng)計。

1. 常用方藥

1.1 方劑組成

1.1.1 五子衍宗丸（《攝生眾妙方》） 枸杞子、覆盆子、菟絲子、五味子、車前子。

1.1.2 六味地黃丸（《小兒藥證直訣》） 熟地黃、山萸肉、淮山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉。

1.1.3 左歸丸（《景岳全書》） 熟地黃、山萸肉、淮山藥、菟絲子、枸杞子、牛膝、鹿角膠、龜板膠。

1.1.4 右歸丸《景岳全書》） 熟地黃、山萸肉、淮山藥、菟絲子、枸杞子、杜仲、當(dāng)歸、鹿角膠、附子、肉桂。

1.1.5 中和種子丸《醫(yī)學(xué)正印》 菟絲子、白茯苓、山萸肉、熟地黃、淮山藥、枸杞子、車前子、遠(yuǎn)志、覆盆子、麥門冬、五味子、魚螵膠、鹿茸、當(dāng)歸、人參、川牛膝、杜仲、柏子仁、沙苑蒺藜。

1.1.6 贊育丹（《景岳全書》） 肉蓯蓉、巴戟天、蛇床子、韭菜籽、當(dāng)歸、淫羊藿、仙茅、熟地黃、附子、肉桂、杜仲、白術(shù)、枸杞子、山萸肉。

1.1.7 四物湯（《和劑局方》） 當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎。

1.1.8 二至丸（《證治準(zhǔn)繩》） 女貞子、旱蓮草。

1.2 常用藥物

八個方劑共計用藥68種，剔除重復(fù)者，實(shí)際使用藥物36種，有熟地黃、枸杞子、山萸肉、菟絲子、淮山藥、當(dāng)歸、杜仲、鹿角膠、附子、肉桂、覆盆子、五味子、牛膝、車前子、茯苓、龜板膠、女貞子、旱蓮草、白芍、川芎、肉蓯蓉、巴戟天、蛇床子、韭菜籽、淫羊藿、仙茅、人參、魚螵膠、鹿茸、白術(shù)、麥門冬、牡丹皮、澤瀉、遠(yuǎn)志、柏子仁、沙苑蒺藜。

2. 藥物分類

補(bǔ)陽藥13種，有菟絲子、杜仲、鹿角膠、附子、肉桂、肉蓯蓉、巴戟天、蛇床子、韭菜籽、淫羊藿、仙茅、鹿茸、沙苑蒺藜；補(bǔ)陰藥6種，有枸杞子、魚螵膠、龜板膠、女貞子、旱蓮草、麥門冬；補(bǔ)血藥3種，有熟地黃、當(dāng)歸、白芍；固精藥3種，有山萸肉、覆盆子、五味子；淡滲利濕藥3種，有車前子、茯苓、澤瀉；補(bǔ)氣藥3種，有淮山藥、人參、白術(shù)；活血化瘀藥2種，有牛膝、川芎；安神藥2種，有遠(yuǎn)志、柏子仁；清熱涼血藥1種，有牡丹皮。

3. 性味歸經(jīng)

• 入肝經(jīng)19種（兼入腎經(jīng)15種），有熟地黃、枸杞子、山萸肉、菟絲子、當(dāng)歸、杜仲、鹿角膠、肉桂、牛膝、龜板膠、女貞子、旱蓮草、白芍、川芎、覆盆子、淫羊藿、沙苑蒺藜、韭菜籽、車前子；
• 入腎經(jīng)7種（兼入肝經(jīng)3種），有魚螵膠、鹿茸、肉蓯蓉、巴戟天、蛇床子、仙茅、澤瀉；入心經(jīng)4種，有遠(yuǎn)志、柏子仁、茯苓、牡丹皮；
• 入脾經(jīng)3種，有淮山藥、人參、白術(shù)；
• 入肺經(jīng)2種，有麥門冬、五味子；
• 入十二經(jīng)1種，有附子。
• 藥物味多甘辛，苦酸咸者少。性溫者25種，性寒涼者6種，平淡者5種。

4. 討論

4.1 腎雖藏精，精源于肝，其治在肝

《素問·六節(jié)臟象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣?！鵁o子耳?！保ā端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚┳浴秲?nèi)經(jīng)》以降，諸家咸將“腎藏精”理論誤認(rèn)為“腎生精”。吾以為腎藏精若水庫之蓄水，水雖儲于庫中，而非生于水庫，必得泉溪河水而滿。又如錢糧儲藏于倉庫中，但倉庫并不生錢糧也，需要源源不斷入庫而實(shí)。此亦精藏于腎而非生于腎之理。

或曰肝腎同源，腎藏精主生殖，何不謂肝生精亦主生殖乎？自《內(nèi)經(jīng)》以降，歷代醫(yī)家于男性不育咸從腎論，基本上是以《素問·上古天真論》“丈夫……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”為主要依據(jù)，而對于“七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！保ā端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚┪茨苌钗?。肝先衰而后天癸竭，精少，腎臟衰，男子無嗣。

或曰精血同源，精血相生，肝藏血為腎藏精的主要來源，肝衰血少，無以生精，故腎藏精衰弱；肝氣衰實(shí)際上是指陰陽氣血皆衰弱，無以化生陰陽精氣，直接導(dǎo)致腎臟衰，雖能和陰陽，但是無子。

從臨床實(shí)際常用方藥來看，五子衍宗丸入肝經(jīng)4種，入肺經(jīng)1種；六味地黃丸入肝經(jīng)3種，入脾、腎、心經(jīng)各1種；左歸丸入肝經(jīng)7種，入脾經(jīng)1種；右歸丸入肝經(jīng)8種，入脾經(jīng)、十二經(jīng)各1種；中和種子丸入肝經(jīng)10種，入心經(jīng)3種，入腎經(jīng)2種，入脾經(jīng)2種，入肺經(jīng)2種。贊育丹入肝經(jīng)8種，入腎經(jīng)4種，入脾經(jīng)、十二經(jīng)各1種；四物湯入肝經(jīng)4種；二至丸入肝經(jīng)2種。

補(bǔ)腎藥大多數(shù)只入腎本經(jīng)，個別兼入他經(jīng)，臨證時極少選擇。而補(bǔ)肝藥大多數(shù)兼入腎經(jīng)，補(bǔ)肝即所以補(bǔ)腎，這也是肝腎同源、精血同源理論在藥物上的具體體現(xiàn)，臨證時多從補(bǔ)肝藥中選擇。故腎雖藏精，精源于肝，其治在肝。

4.2 見腎之虛，知源肝虧，當(dāng)先補(bǔ)肝

腎藏精，主生殖，生生之本，而具先天發(fā)動之機(jī)，關(guān)乎繁衍。故少精、弱精、畸精、凝精等，屬于精血虧損者，多以左歸丸合五子衍宗丸或六味地黃丸或二至丸或四物湯為主化裁，屬于陽氣虛衰者，常以右歸丸合五子衍宗丸或贊育丸為主加減。上述藥物統(tǒng)計表明，針對精血虧損者，用藥19種，入肝經(jīng)15種，針對陽氣虛衰者，用藥20種，入肝經(jīng)13種。無論精血虧損，還是陽氣虛衰，均可以中和種子丸化裁，該方用藥19種，入肝經(jīng)10種?；蛟粡哪I虛論治少、弱、畸精等之不育，而用藥卻是從補(bǔ)肝選擇，吾以為精雖藏于腎，而非生于腎，臨床當(dāng)從肝論，施治從肝用藥。故見腎之虛，知源肝虧，當(dāng)先補(bǔ)肝。

4.3 生精易動，其治宜溫，溫肝為要

生精宜溫，無陽則陰無以生，無陽則陰無以動，否則便是死陰。故少精、弱精、畸精等不育的治療，皆宜從之。上述藥物統(tǒng)計表明，性微溫或溫者25種（大約69.4％），且藥物味多甘辛，甘補(bǔ)辛行，于精之生和動最為適合。古往今來的歷代醫(yī)家治療男性不育腎虛證，用藥多偏重于溫補(bǔ)，以入肝經(jīng)的溫性藥物為主，并獲得滿意的臨床療效，確是智慧和經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，這從上述方藥分析中可以窺見一斑。

4.4 重點(diǎn)在肝，兼顧他臟，應(yīng)合五行

少精、弱精、畸精等不育的用藥，重點(diǎn)在肝（第二歸經(jīng)入腎），其它歸經(jīng)的藥物如入腎、脾、肺、心經(jīng)之品，也應(yīng)斟酌配入，以合五行之理，以全生殖之精。宋代周敦頤《太極圖說》曰：“五行之生也，各一其性。無極之真，二五之精，妙合而凝?！倍哧庩栆?，陰陽者男女也，五者五行也。女子以七為基數(shù)，男子以八為基數(shù)，全以五行之德，即7×8×5＝280天，乃是胎兒在母體內(nèi)孕育的天數(shù)。故治療用藥雖有重點(diǎn)，五臟不可偏廢。

4.5 平和生精，忌大寒熱，意在微調(diào) 大熱大寒之品，皆為極端之物，既不利于生精，更不利于藏精。右歸丸、贊育丹中雖有附子、肉桂，但在臨床實(shí)際用藥時，很少使用，或配伍監(jiān)制之味。故男性不育腎虛證的治療，多應(yīng)用溫平藥物，微調(diào)陰陽，使陽生陰長，氣血平和，則如春雨潤物細(xì)無聲，恰似春風(fēng)又綠江南岸。李曰慶教授的“左右中和，六五四二”臨床用藥法，就充分體現(xiàn)了這種中和學(xué)術(shù)思想。至于氣旺生精，后天補(bǔ)先天之治，也應(yīng)引起臨床的重視。