柴胡系是攔截疾病向內(nèi)臟繼續(xù)傳變的一堵墻。柴胡系主要有小柴胡湯，四逆散，柴胡疏肝散，大柴胡湯，逍遙散，血府逐瘀湯。柴胡證通常有氣滯，胸肋悶脹或痛；有內(nèi)熱，口干，舌體多為尖瘦長(zhǎng)；常有寒熱往來，或有潮熱；情緒常急躁和抑郁。柴胡證僅有急躁不行，還必須有抑郁，就是心情也像體溫一樣有劇烈的起落波動(dòng)，因?yàn)楹芏嗥渌《伎赡軐?dǎo)致煩躁急躁。
虛人感冒，不應(yīng)使用汗法，而小柴胡湯具有“安內(nèi)攘外”之力，用之可免“虛虛”之弊。/小柴胡湯治虛人感冒之偏于熱者，桂枝湯治虛人感冒之偏于寒者。
疾病傳變方向：熱化：小柴胡湯——半夏瀉心湯——大柴胡湯寒化：小柴胡湯——半夏瀉心湯——小半夏加茯苓湯——真武湯——小青龍湯太陽病，頭疼惡寒，內(nèi)傳膀胱，蓄水蓄血。少陽病，口苦咽干目眩，胸脅苦滿，心煩喜嘔，寒熱往來。陽明病，邪熱亢盛。太陰病，脾胃濕盛。少陰病，腎陽虛衰，內(nèi)寒欲寐。厥陰病，寒熱錯(cuò)雜。有一份惡寒，就有一份表證。劉渡舟教授認(rèn)為，《傷寒論》中少陽為半表半里，是表里傳變的樞機(jī)，少陽為樞，不僅是表證傳里的樞機(jī)，也是三陽病傳入三陰的樞機(jī)。所以少陽病多有兼見證，如少陽兼表的柴胡桂枝湯證，少陽兼里胃實(shí)的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對(duì)的方劑，是少陽兼里虛脾寒之證。臨床應(yīng)用柴桂干姜湯之時(shí)，便溏重者，重用干姜，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少干姜用量。劉渡舟教授治療膽囊疾病多從少陽入手而擅用柴胡劑，以脅下苦滿為主者，則以小柴胡湯為主方加減之，或去大棗而加牡蠣，或與金鈴子散接軌；合并膽石病則用自擬的柴胡排石湯；以肩背酸痛為主者，常用柴胡桂枝湯疏通太少二經(jīng)之經(jīng)絡(luò)；脅脹而痛，大便不通者，則為少陽陽明合病，大柴胡湯為正治之方；脅脹而大便溏薄，少陽欲傳太陰，當(dāng)用柴胡桂枝干姜湯；因情志因素引起而脅脹兼周身不適者，用小柴胡湯與越鞠丸合方治之效佳；而脅脹脘痞，膽氣上逆，胃中濕阻，欲疏少陽之氣，平胃中之濕，則又非柴平湯莫屬。劉老認(rèn)為，引發(fā)肝炎的主要病因?yàn)闈駸岫拘?，這種理論認(rèn)識(shí)已在臨床得到了反復(fù)驗(yàn)證。濕熱毒邪在一定條件下，如情志內(nèi)傷或勞倦太過，或飲食所傷等，侵犯肝臟及其所連屬的臟腑與經(jīng)脈，首先導(dǎo)致肝臟氣機(jī)的條達(dá)失暢，肝氣不暢，疏泄不利則出現(xiàn)氣郁的病變。繼而氣病及血，由經(jīng)到絡(luò)，則可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)瘀阻的病變。在其發(fā)生、發(fā)展過程中，濕熱毒邪不解，每易傷陰動(dòng)血，從而夾有陰血方面的病理變化產(chǎn)生，此時(shí)虛實(shí)夾雜，治療頗為棘手。氣滯則血瘀，血瘀則水道不利，加之肝病傳脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停；且肝失疏泄，三焦水道也為之不利，最終可導(dǎo)致水液停積體內(nèi)，發(fā)展為肝硬化腹水等病。所以，劉老診治肝病，首先辨出陰陽氣血的不同發(fā)病階段。治療氣分肝病，當(dāng)疏肝清熱，解毒利濕。用方則為劉老自擬的柴胡解毒湯；若轉(zhuǎn)氨酶居高不降者，又常加生石膏、滑石、寒水石名“三石解毒湯”。入于血分，則又當(dāng)佐以養(yǎng)血涼血之品，用自擬的“柴胡活絡(luò)湯”以疏肝清熱，活血通絡(luò)，利濕解毒；若濕毒盛而轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降者，則加大金錢草、垂盆草、白花蛇舌草名“三草活絡(luò)湯”；若肝脾腫大者，則又有“柴胡鱉甲湯”之疏通氣血，軟堅(jiān)消痞而治療之；若見大便溏則為肝病傳脾，是少陽病兼見“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”者，此時(shí)柴胡桂枝干姜湯用之最??；病在經(jīng)絡(luò)，脅背脹痛者，又可用柴胡桂枝湯疏通經(jīng)絡(luò)；若出現(xiàn)腹水時(shí)，則用桂枝去芍藥湯合麻黃附子細(xì)辛湯、實(shí)脾飲、真武湯三方分三焦治之；攻補(bǔ)兩難時(shí)，則又有白玉消脹湯等方以治之；病情平穩(wěn)時(shí)，又常用補(bǔ)中益氣湯以調(diào)治。
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四逆散：柴胡6、枳實(shí)6、芍藥6、甘草6。陽郁，手足不溫，腹痛下利。氣郁，胸脹腹痛。
胡希?。核哪嫔⒆C接近大柴胡湯證，介于大柴胡和小柴胡湯之間。
王琦醫(yī)案：高某，男，成年。1978年1月5日，下利腹痛，迄今已數(shù)日?？滔拢焊雇?，下利不爽，倦怠無力，飲食不香，四肢不溫（四逆，四逆散人?。?，大便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)志賀氏細(xì)菌生長(zhǎng)，舌淡，舌苔薄白，脈弦（注意?。?。四逆散加薤白主之：柴胡9克，枳實(shí)9克，甘草6克，白芍9克，薤白12克。4劑而愈。薛伯壽：劉男，41，喜食肥甘厚味，近半月來出現(xiàn)脘腹脹滿，便干不爽，周身困重，體倦乏力，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃而膩，脈弦細(xì)而滑，證屬痰濕內(nèi)阻，脾胃氣滯。治宜理氣化痰，調(diào)和肝脾。方用四逆散合平胃散加味。處方：柴胡10克，枳實(shí)10克，白芍15克，炙甘草10克，蒼術(shù)8克，厚樸8克，陳皮10克，焦三仙各15克，連翹12克，萊菔子10克，檳榔6克，廣木香6克，黃連6克，法半夏9克，茯苓12克，生姜3片。14劑，水煎服。服上方后諸癥皆消，囑注意飲食清淡，調(diào)暢情志。劉渡舟醫(yī)案：李某某，男，32歲。年齡雖壯，卻患陽痿。自認(rèn)為是腎虛，遍服各種補(bǔ)腎壯陽之藥，久而無功。視其兩目炯炯有神，體魄甚佳，而非虛怯之比。切其脈弦有力，視其舌苔白滑略厚。除陽痿外，兼見胸脅苦滿，口苦，心煩，手足冰冷。細(xì)詢患病之由，乃因內(nèi)懷憂恚心情，久而不釋，發(fā)生此病。肝膽氣郁，抑而不伸，陽氣受阻，《傷寒論》所謂“陽微結(jié)’’也。氣郁應(yīng)疏之達(dá)之，而反服補(bǔ)陽壯火之品，則實(shí)其實(shí)，郁其郁，故使病不愈也。當(dāng)疏肝膽之氣郁，以通陽氣之凝結(jié)。柴胡16克，黃芩10克，半夏14克，生姜8克，黨參10克，炙甘草10克，白芍15克，枳實(shí)12克，大棗7枚。僅服3劑而愈。范中林醫(yī)案：肖XX，女，36。病史: 小便不暢已十余年，重則尿黃窘迫，欲解不出。尿道灼痛，淋漓不盡。經(jīng)多方檢查治療,療效不顯。1960年8月來診。診治: 每晝夜小便數(shù)十次，量極少，有時(shí)僅數(shù)滴、澀痛，腰及小腹亦感覺疼痛;下陰糜爛，白帶多;四肢不溫;舌尖邊紅，苔白滑。此為少陰陽郁，氣機(jī)不利。法宜宣通氣機(jī)，化陰通腑。以四逆散加味主之。處方:柴胡24克、白芍24克、枳實(shí)24克、甘草9克、枯梗30克、茯苓30克，四劑。另以自制九成丹涂下陰患部。服后，小便通利，諸癥悉解。下陰糜爛已好轉(zhuǎn)。再以少量丹藥涂于患處，半月后獲愈(《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》
小柴胡湯：胃虛氣逆有人參組成：柴胡24、半夏9、人參9、甘草9、黃芩、生姜9、大棗4枚。《傷寒論》：傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。傷寒論條文230，陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去，與小柴胡湯。傷寒論條文230，陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。由此二條，可以看出，小柴胡湯證，大便不是干燥的，大便干燥不是小柴胡湯證。傷寒論條文165，傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。柴胡加芒硝湯主治小柴胡湯證里有熱而大便難者。若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加栝樓實(shí)清熱理氣寬胸；若渴，去半夏，加天花粉止渴生津；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥柔肝緩急止痛；若脅下痞梗，去大棗，加牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓利水寧心；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝解表；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜溫肺止咳。余國(guó)?。禾撊烁忻皶r(shí)常用小柴胡湯。小柴胡湯方證，蘊(yùn)含著虛人感冒的基本病機(jī)。比如傷寒論97條：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏。這個(gè)是少陽病的病機(jī)，病因也是虛人感冒的病因病機(jī)。小柴胡湯的作用就是“上焦得通，津液得下，胃氣因和?！苯线\(yùn)用小柴胡湯治療虛人感冒，并不要求具備柴胡湯證的特征性證候，如往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等，也不是仲景所謂“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，而是根據(jù)虛人感冒的固有病因病機(jī)來使用，這是別具一格的。 那么柴胡桂枝湯呢？《傷寒論》第141條： “傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！边@是病邪己入少陽，而太陽表證未解。如果說小柴胡湯可以統(tǒng)治虛人感冒，那么小柴胡湯類方一一柴胡桂枝湯就更適用于虛人感冒了。產(chǎn)后諸疾，如產(chǎn)后感冒、產(chǎn)后厭食、產(chǎn)后缺乳等，必用柴胡桂枝湯加減，療效歷歷可稽。究之，婦人新產(chǎn)之后，便是“虛人”。黃煌：治療各種發(fā)熱性的疾病，包括呼吸性疾病，免疫性疾病，過敏性疾病，淋巴系統(tǒng)疾病……應(yīng)用范圍非常廣?！巴鶃砗疅?，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”就是小柴胡湯病的主要指征。凡是發(fā)熱性疾病進(jìn)入到遷延不愈的狀態(tài)，反反復(fù)復(fù)，不能夠發(fā)汗又不能用下法的時(shí)候，就是用小柴胡湯。這里面有兩味藥不能去，一個(gè)是柴胡，一個(gè)是炙甘草。靈活運(yùn)用小柴胡湯就必須對(duì)小柴胡湯進(jìn)行相應(yīng)的化裁?；玫姆绞接袃煞N，一種是在原方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，另一種是與其他方子合方使用。加減方面張仲景為我們作了很好的示范，但臨證不能局限于此。我的加減經(jīng)驗(yàn)是：病毒性感冒高燒，患者面色通紅，出汗而體溫持續(xù)，微微惡風(fēng)，或咳嗽，或咽痛者，加連翹40克；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎見關(guān)節(jié)腫痛，晨僵，加連翹20克、生地20克、黃柏10克、白芍12克且甘草的量應(yīng)適當(dāng)增加；過敏性皮炎、蕁麻疹、異位性皮炎、過敏性鼻炎等，其發(fā)病具有休作有時(shí)的特點(diǎn)，此外，患者大多對(duì)風(fēng)冷過敏，屬往來寒熱的范疇，可考慮使用小柴胡湯加荊芥10克、防風(fēng)10克、石膏30克、連翹15；支氣管炎、遷延性咳嗽服用抗菌素?zé)o效者，加五味子、干姜；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、或甲狀腺瘤，出現(xiàn)有胸脅苦滿者，可用小柴胡湯加牡蠣、知母等。本人曾治療一位甲亢患者，因服用他巴唑等，導(dǎo)致藥源性肝損害，并全身消瘦，兩眼外突，手抖心慌。服用小柴胡湯加白芍2月后，不僅自覺癥狀明顯改善，而且突眼癥也明顯好轉(zhuǎn)；突發(fā)性耳聾、中耳炎、鼓膜炎等，用小柴胡湯加連翹、山梔等；甘草大劑量使用時(shí)，要加澤瀉、茯苓以防出現(xiàn)水腫。小柴胡湯合方使用的經(jīng)驗(yàn)是:精神癥狀明顯見情緒低落或伴有梅核氣時(shí)，與半夏厚樸湯合用，此即是柴樸湯；腫瘤手術(shù)或化療后，病人體質(zhì)虛弱見汗出惡風(fēng)者，與桂枝湯合用，此即是柴胡桂枝湯；肺炎見咳嗽痰多而粘黃，心下有壓痛者，與小陷胸湯合用，名柴陷湯；伴有水腫或腹瀉水樣便者，與五苓散合用，謂之柴苓湯；伴有舌苔白厚，不欲飲食者，與平胃散合用，稱為柴平煎；泌尿系腫瘤如前列腺癌見小便不利及血尿者，與豬苓湯合用。如果患者出現(xiàn)了明顯氣血兩虛證，或是肝腎不足證，你還在拼命用小柴胡湯，會(huì)出問題。
大柴胡湯：
柴胡15克黃芩9克芍藥9克半夏9克生姜15克大棗4枚枳實(shí)9克大黃6克。經(jīng)推測(cè)，半夏一升為五兩。一枚枳實(shí)重約3克。少陽郁熱兼陽明里實(shí)?！夺t(yī)方集解》說:“少陽固不可下，然兼陽明腑實(shí)則當(dāng)下。”《傷寒論》“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！薄皞l(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！北痉匠Ｓ脕碇委煻喾N急腹癥及一些其他消化道病變，如急性膽囊炎，膽石癥，急性胰腺炎，潰瘍病穿孔，急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作等，只要脈證相符，功效卓著。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，凡屬氣火交郁的實(shí)性病變，其腹脹或腹痛往往都比較急迫劇烈，此時(shí)就可用大柴胡湯治療，尤其是疼痛偏于脅腹兩側(cè)者，效果更佳。
劉渡舟
胃脘痛案：賈某，男，68歲?；嘉笣儾l(fā)急性胃穿孔，胃脘疼痛，嘔吐酸水，夾雜咖啡色物。大便已四日未解，心煩口苦，不進(jìn)飲食。醫(yī)院決定做手術(shù)，但病人之子恐年邁多險(xiǎn)而拒之，轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)治療。脈弦滑而大，舌苔黃厚而膩。此肝火郁于胃中，火邪傷及陰絡(luò)所致。柴胡12克，黃芩9克，半夏9克，生姜12克，大黃6克，枳實(shí)9克，白芍9克，大棗4枚。只服一劑，大便瀉下黑色與黏白之物，胃痛驟減，嘔吐亦止。然后用益胃陰之法調(diào)理數(shù)劑而安。
肋痛案（膽囊炎）：李某，女，54歲。右脅疼痛，旁及胃脘，痛勢(shì)劇烈難忍，滿床亂滾，大汗淋漓，只有注射“杜冷丁”后才能勉強(qiáng)止痛一時(shí)。其人形體肥胖，面頰紅赤，口苦泛惡，不能飲食，大便已4天未解，小便黃赤澀痛。舌體紅絳，苔根黃膩，脈沉滑有力，西醫(yī)確診為膽囊炎，但不排除膽石癥。中醫(yī)認(rèn)為病位在肝膽，氣火郁結(jié)，肝氣橫逆，傍及胃腸，腑氣不利，故大便秘結(jié)。六腑以通為順，氣火交阻凝結(jié)，所以疼痛劇烈難忍。柴胡18克，黃芩9克，半夏9克，生姜12克，大黃9克，枳實(shí)9克，白芍9克，郁金9克，陳皮12克，牡蠣12克。藥煎成后，一劑分溫三次服下。一服后痛減；再服后大便通行，心胸得爽，口苦與惡心皆除；三服盡則疼痛止。
腸癰案：李某，女，36歲。患慢性闌尾炎急性發(fā)作，右側(cè)少腹疼痛，伴見低熱不退，胸脅苦滿，月經(jīng)衍期未至，帶下極多。舌質(zhì)絳，苔黃白夾雜，脈沉滑。證屬肝膽氣郁，濕毒與血相結(jié)。柴胡15克，黃芩6克，大黃9克，枳實(shí)9克，赤芍15克，丹皮15克，桃仁15克，冬瓜仁30克，苡米30克，茯苓30克，桂枝6克，苦參6克。服藥二劑后，少腹疼止，熱退，月經(jīng)來潮，再稍加調(diào)理而愈。
心下堅(jiān)滿案：某女工，患心下堅(jiān)滿，短氣胸悶，須太息后而舒，心煩惡心。曾多次服用舒肝調(diào)胃之藥，但效果不明顯。舌邊紅，脈沉弦有力。此因肝膽氣郁，日久化火，兼挾痰飲所致，非大柴胡湯不能克之。柴胡12克，黃芩6克，半夏9克，生姜15克，枳實(shí)6克，白芍9克，大黃6克，大棗7枚。藥成后分溫三服，盡劑后則堅(jiān)滿諸證皆消。
鼻衄案：趙某，女，13歲?；急囚恢?，伴見大便秘結(jié)，胸脅苦滿，口苦善嘔。舌苔黃，脈弦滑。肝胃火盛，迫血上行，治宜瀉肝胃之火。柴胡9克，黃芩6克，白芍12克，枳實(shí)6克，大黃6克，丹皮12克，玄參12克，牡蠣12克。服藥一劑，大便暢通而衄止。
自汗案：潘某，男，48歲。外感病后，遺下自汗一證，久治不愈，尤其以深秋季節(jié)更為嚴(yán)重。汗出多時(shí)，浸透衣被，換衣不迭。伴見胸悶，頭目眩暈且脹等。舌質(zhì)絳紅苔膩，脈弦。柴胡12克，黃芩9克，半夏9克，生姜9克，枳實(shí)9克，大黃9克，白芍9克，生石膏9克。服藥二劑后汗出減半，頭脹眩暈亦減。改方為：柴胡12克，生石膏24克，丹皮、白芍各12克，知母、梔子各9克，炙甘草6克，又服二劑，遂汗止而安。（太陽有汗，桂枝芍藥，少陽有汗，柴胡白芍）
柴胡桂枝湯：
柴胡12克黃芩4.5克桂枝4.5克 半夏4.5克生姜4.5克大棗5枚炙甘草3克【原文】傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）劉渡舟醫(yī)案：張x x，女，59歲。素有風(fēng)濕性心臟病。初冬外感，發(fā)熱惡寒，頭痛無汗，胸脅苦滿，心悸，不時(shí)有氣從心下上沖咽喉，則煩悸不寧。處方：柴胡12克黃芩6克 桂枝9克半夏9克生姜9克大棗5枚炙甘草6克。三劑而諸證皆安。
劉渡舟醫(yī)案：于某某，男，43歲，1993年11月29日初診。左側(cè)肩背疼痛疫脹，左臂不能抬舉，身體不可轉(zhuǎn)側(cè)，痛甚之時(shí)難以行走，服西藥“強(qiáng)痛定’’可暫止痛片刻，旋即痛又發(fā)作，查心電圖無異常，某醫(yī)院診為“肩周炎’’，病人異常痛苦。診時(shí)自訴胸脅發(fā)滿，口苦，時(shí)嘆息，納谷不香，有時(shí)汗出，背部發(fā)緊，二便尚調(diào)。視舌質(zhì)談，舌苔薄白，切其脈弦。辨為太陽少陽兩經(jīng)之氣郁滯不通，不通則痛也。治當(dāng)并去太少兩經(jīng)之邪，和少陽，調(diào)營(yíng)衛(wèi)。方選柴胡桂枝湯加片姜黃：柴胡16克，黃芩10克，半夏10克，生姜10克，黨參8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大棗12克，片姜黃12克。服3劑，背痛大減，手舉自如，身轉(zhuǎn)靈活，胸脅舒暢。續(xù)服3劑，諸癥霍然而痊。（《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選））
柴胡桂枝干姜湯：《傷寒論》147條，原文曰：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?/p>
七味藥:柴胡,黃芩,桂枝,干姜,天花粉,牡蠣和炙甘草。劉渡舟認(rèn)為:方中柴胡、黃芩疏利肝膽取小柴胡湯之意,干姜、炙甘草溫中健脾取理中湯之意,另有桂枝配干姜加強(qiáng)溫中祛寒之功,桂枝配甘草強(qiáng)心取桂枝甘草湯之意,牡蠣配天花粉益陰軟堅(jiān)。原文中有小柴胡去大棗加牡蠣治療脅下痞堅(jiān)之說,故本方可治少陽膽熱、太陰脾寒。劉老將此方廣泛應(yīng)用于治療肝病。如各種原因引起的肝功受損、GPT增高以及乙肝HBsAg陽性,幾乎每次門診都會(huì)用到。“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾,四季脾旺不受邪”。劉老認(rèn)為肝病的治療要時(shí)刻考慮到脾。臨床觀察一般肝炎患者久治不愈者大多會(huì)轉(zhuǎn)成脾寒,最后由脾及腎而致惡化出現(xiàn)腹水。在這一過程中,脾虛寒是最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。治療及時(shí)可回歸好轉(zhuǎn),治療不及時(shí)則很容易由脾及腎,至肝硬化腹水而不治。一般肝炎患者最初辨證為肝膽濕熱,一段時(shí)間以后,由于肝病及脾導(dǎo)致脾氣稍稍受傷,這時(shí)患者若再繼續(xù)服用苦寒藥物或是恣食生冷,則很容易造成脾胃虛寒,而見腹脹,惡食生冷,大便溏,疲憊不堪,肝區(qū)疼痛范圍增大,由脅及背。此時(shí)病已經(jīng)向寒濕轉(zhuǎn)化,隱隱可見水象,故見病家面色萎黃、晦暗而發(fā)黑,舌胖苔白;臨床少陽之郁熱未去,故又有口苦、口渴、心煩、脅痛等癥,所以膽熱脾寒共見,治療必須肝脾共治。劉老一般用原方,較少加減,僅在用量上調(diào)整,柴胡一般用14g,陰傷減量;因有脾虛寒,要溫中健脾,故黃芩少用,4g即可;桂枝干姜用量要大,一般為10~12g;天花粉具有益陰軟堅(jiān)作用,一般用10g,病人口渴,舌紅陰傷明顯時(shí)可加量至12g?；颊叩母姑?、脅痛會(huì)在幾劑藥后得到明顯改善,但是脾虛寒之證卻非一日溫補(bǔ)即可痊愈,需要守方一段時(shí)間。其后在調(diào)治肝病的過程中,若再有脾寒癥狀出現(xiàn),則再及時(shí)用此方調(diào)補(bǔ)。另外劉老有時(shí)于方中加黨參、黃芪,加強(qiáng)健脾功能;背痛另加重桂枝劑量使其通暢也;小便少而短加茯苓、豬苓;肝膽濕熱明顯,加少量茵陳。由于方中有桂枝、干姜通陽化陰、溫陽健脾,脾寒消除則運(yùn)化水濕功能增強(qiáng),濕濁亦隨之而化,因而有些GPT指標(biāo)用清利濕熱法不能下降,用此方下降卻很明顯。柴胡桂枝干姜湯歷代醫(yī)家多有詮釋,但多深?yuàn)W難懂,很難用于實(shí)踐,而劉老卻簡(jiǎn)而明了地將此方證概括為膽熱脾寒。劉老應(yīng)用本方，則以口苦便溏為主證。
柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡15～20g、黃芩6～10g、生姜5～10g、人參5～10g、桂枝5～10g、茯苓5～10g、半夏6～10g、大黃5～10g、龍骨5～10g、牡蠣5～10g、大棗6枚、鉛丹3g（或磁石10g，或用生鐵落代之）。先煮龍骨、牡蠣、鉛丹約20分鐘，再加余藥，大黃后下，分兩次溫服。《傷寒論》第107條，“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！?/p>
黃煌：方中有人參、桂枝、茯苓、大棗、龍骨等溫補(bǔ)之品，故體質(zhì)一般偏虛，這不難理解。倘若癥見體質(zhì)壯實(shí)，煩躁、惡熱、便秘等則當(dāng)在承氣類方中考慮。本方方證中最重要的是胸滿煩驚、譫語。胸滿即胸脅苦滿，這是柴胡證最具特征性的癥狀，而煩驚、譫語，則可以出現(xiàn)在多種情況下，如承氣類方中。兩者合并出現(xiàn)則屬本方證。具體應(yīng)用本方時(shí)還應(yīng)與大、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯，桂枝加龍骨牡蠣湯及承氣類方相鑒別。與柴胡類諸方方證相比，雖有胸脅苦滿等諸多共癥，但本方證精神神經(jīng)癥狀最為嚴(yán)重。桂枝加龍骨牡蠣湯證雖亦有失眠、驚恐不安等精神癥狀，但其體質(zhì)與本方證相比則更為虛弱，表現(xiàn)為白瘦體弱的桂枝體質(zhì)，并伴有自汗、盜汗、心悸、少腹弦急等桂枝證。而承氣類方方證雖可見煩躁、譫語、神志失常等精神癥狀，但其體質(zhì)多壯實(shí)，腹部體征重而明顯，多伴有腹脹痛堅(jiān)滿拒按，便秘等。
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