胸液含量：用于預(yù)測(cè)機(jī)械通氣失敗撤機(jī)的新參數(shù)

摘要

背景

機(jī)械通氣病人的撤機(jī)仍是重癥監(jiān)護(hù)病房的重要決策之一。本研究旨在評(píng)估胸液含量（TFC）作為撤機(jī)結(jié)局預(yù)測(cè)指標(biāo)的準(zhǔn)確性。

方法

一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究包括64名符合拔管條件的危重外科患者。在開(kāi)始自主呼吸試驗(yàn)之前，使用心臟電測(cè)量技術(shù)測(cè)量TFC?；颊甙喂芎箅S訪(fǎng)，分為撤機(jī)成功組和撤機(jī)失敗組。根據(jù)呼吸和心血管參數(shù)對(duì)兩組進(jìn)行比較。建立受試者操作特性（ROC）曲線(xiàn)，評(píng)價(jià)TFC預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局的能力。

結(jié)果

成功斷奶的患者為41/64（64％）。20名（31％）患者的心臟收縮力受損，其中13/20（64％）名患者成功拔管。成功的斷奶組和失敗的斷奶組這兩個(gè)組在大多數(shù)基線(xiàn)特征上均具有可比性。然而，與成功的斷奶組相比，失敗的斷奶組的TFC顯著更高。ROC曲線(xiàn)下的面積（AUCs）對(duì)TFC預(yù)測(cè)斷奶失敗表現(xiàn)出中等的預(yù)測(cè)能力（AUC [95％置信區(qū)間] 0.69 [0.57–0.8]，截止值> 50kΩ -1），而TFC的預(yù)測(cè)能力在射血分?jǐn)?shù)<40％（auc 0.93="">50kΩ^-1）的患者亞組中表現(xiàn)優(yōu)異。

結(jié)論

胸液含量在外科危重病人中顯示出中等程度的預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局的能力。然而，在射血分?jǐn)?shù)小于40%的亞組患者中，TFC高于50kΩ^?1具有很好的預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗的能力。

表1 人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和基線(xiàn)特征。數(shù)據(jù)表示為平均值（標(biāo)準(zhǔn)偏差），中位數(shù)（四分位數(shù)）和頻率（％）

表2 動(dòng)脈血?dú)夂秃粑W(xué)。數(shù)據(jù)是平均值（標(biāo)準(zhǔn)差）或中位數(shù)（四分位數(shù)）

表3 SBT之前的血流動(dòng)力學(xué)變量。數(shù)據(jù)是中位數(shù)（四分位數(shù)）和均值（標(biāo)準(zhǔn)差）

表4 不同變量在預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗中的準(zhǔn)確性

表5 TFC預(yù)測(cè)心臟和非心臟患者撤機(jī)失敗的準(zhǔn)確性

胸腔液含量預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗的能力的接收器工作特性曲線(xiàn)。實(shí)線(xiàn)表示接收器工作曲線(xiàn)，虛線(xiàn)表示95％CI。AUC，曲線(xiàn)下面積；CI，置信區(qū)間

討論

胸液含量對(duì)撤機(jī)失敗具有中等的預(yù)測(cè)能力；在收縮功能受損的亞組中，這種預(yù)測(cè)能力變得非常出色。TFC的測(cè)量依賴(lài)于心阻抗圖現(xiàn)象，該現(xiàn)象隨胸腔內(nèi)容物對(duì)電流的電阻而變化。

肺充血是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的一個(gè)重要原因，尤其是在心臟病患者。由于左心室后負(fù)荷增加，以及靜脈回流增加和隨后心臟預(yù)負(fù)荷增加，SBT也可能觸發(fā)肺充血。TFC是血管外和血管內(nèi)胸腔積液的一個(gè)指標(biāo)；然而，TFC在估計(jì)血管外肺水方面與超聲表現(xiàn)出良好的相關(guān)性。

因此，高TFC值可能是一個(gè)間接的測(cè)量肺充血和/或高血容量，這是一個(gè)已知的危險(xiǎn)因素，撤機(jī)失敗。這一假設(shè)得到了先前報(bào)告的支持，在這些報(bào)告中，TFC能夠跟蹤利尿劑的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，并評(píng)估心力衰竭患者的胸液。TFC還能夠跟蹤患者體重和血液透析期間去除的超濾液體積的變化。在心臟手術(shù)期間，TFC與液體平衡具有良好的相關(guān)性。

胸液含量用胸生物阻抗技術(shù)進(jìn)行經(jīng)典評(píng)估。在過(guò)去的幾年里，TFC也被使用新的電心臟測(cè)量技術(shù)來(lái)測(cè)量?；谛碾姕y(cè)量的TFC在評(píng)估接受自體輸血的患者的容量狀態(tài)方面顯示了有用的結(jié)果。在晚期早產(chǎn)兒和足月新生兒中，TFC與出生后24小時(shí)內(nèi)呼吸窘迫的發(fā)生相關(guān)。我們的研究小組最近對(duì)先兆子癇的母親進(jìn)行了TFC評(píng)估，并報(bào)告TFC可以檢測(cè)出肺水腫高危的母親。在目前的研究中，我們?cè)u(píng)估了另一個(gè)人群，危重病人的TFC，發(fā)現(xiàn)TFC可以作為檢測(cè)心臟病患者撤機(jī)失敗的有用工具。

我們報(bào)道了在收縮功能受損的患者中，TFC預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗的有效性更為顯著。這很可能是因?yàn)榉纬溲獙?duì)撤機(jī)結(jié)局的影響，在心臟病患者中表現(xiàn)為T(mén)FC增加。這一解釋得到了Dessap等人在其隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中的研究結(jié)果的支持，他們報(bào)告說(shuō)，與傳統(tǒng)的撤機(jī)方案相比，腦鈉肽引導(dǎo)的撤機(jī)方案顯示出更好的患者結(jié)局。Dessap等人已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，腦鈉尿肽作為高血容量的標(biāo)志物，在指導(dǎo)撤機(jī)方面的價(jià)值僅限于心臟病患者。

在重癥監(jiān)護(hù)實(shí)踐中，停止機(jī)械通氣通常是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的決定。過(guò)早撤機(jī)失敗會(huì)導(dǎo)致插管時(shí)間延長(zhǎng)，并增加發(fā)病率和死亡率。另一方面，延遲撤機(jī)也與嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)。對(duì)于每一位機(jī)械通氣患者，每日評(píng)估是否準(zhǔn)備好撤機(jī)是一項(xiàng)常規(guī)建議；然而，這種方法可能與過(guò)早拔管導(dǎo)致撤機(jī)失敗有關(guān)；因此，不斷進(jìn)行細(xì)致的研究，以獲得預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗的準(zhǔn)確參數(shù)。以前曾報(bào)道過(guò)各種參數(shù)作為肺充血相關(guān)撤機(jī)失敗的預(yù)測(cè)因子，如需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管的肺動(dòng)脈阻塞壓、左心室收縮功能受損和左心室舒張功能受損；兩種方法都是用超聲心動(dòng)圖評(píng)估的。

據(jù)報(bào)道，腦利鈉肽是另一個(gè)撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測(cè)因子。在我們的研究中，我們引入了一個(gè)更簡(jiǎn)單的參數(shù)，可以在不需要血樣或操作人員經(jīng)驗(yàn)的情況下進(jìn)行測(cè)量。胸液含量比前面提到的預(yù)測(cè)因子有很多優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)槟贻p的醫(yī)生，甚至是醫(yī)護(hù)人員都能很容易地測(cè)量出來(lái)。

此外，TFC可以很容易地解釋?zhuān)瑳](méi)有觀測(cè)者之間的變化，因?yàn)樗且跃哂凶钚〔▌?dòng)的數(shù)值表示的。我們認(rèn)為，沒(méi)有單一的參數(shù)可以預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局；因此，準(zhǔn)備撤機(jī)的評(píng)估應(yīng)包括評(píng)估患者呼吸、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)狀況的不同因素。胸液含量有助于患者撤機(jī)，尤其是心臟病患者，他們占拔管失敗患者的25%。TFC升高可能是心臟病患者在拔管前開(kāi)始利尿治療的一個(gè)警告信號(hào)。

我們的研究有一些局限性：（1）這是一個(gè)單中心研究。（2）我們所有的病人不是外傷病人就是急診手術(shù)病人。因此，我們的發(fā)現(xiàn)需要在未來(lái)的其他患者群體的研究中得到證實(shí)。（3）我們沒(méi)有測(cè)量心臟標(biāo)志物，如腦鈉尿肽和肌鈣蛋白。

結(jié)論

高TFC與危重外科病人脫離機(jī)械通氣失敗有關(guān)。胸液含量在外科危重病人中顯示出中等程度的預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局的能力。然而，在射血分?jǐn)?shù)小于40%的亞組患者中，TFC高于50kΩ^?1，顯示出很好的預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗的能力。

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胸液含量：用于預(yù)測(cè)機(jī)械通氣失敗撤機(jī)的新參數(shù)

結(jié)果

表1 人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和基線(xiàn)特征。數(shù)據(jù)表示為平均值（標(biāo)準(zhǔn)偏差），中位數(shù)（四分位數(shù)）和頻率（％）

表3 SBT之前的血流動(dòng)力學(xué)變量。數(shù)據(jù)是中位數(shù)（四分位數(shù)）和均值（標(biāo)準(zhǔn)差）

表4 不同變量在預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗中的準(zhǔn)確性

表1 人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和基線(xiàn)特征。數(shù)據(jù)表示為平均值（標(biāo)準(zhǔn)偏差），中位數(shù)（四分位數(shù)）和頻率（％）

表3 SBT之前的血流動(dòng)力學(xué)變量。數(shù)據(jù)是中位數(shù)（四分位數(shù)）和均值（標(biāo)準(zhǔn)差）